惡心與嘔吐常見癥狀與體征

1、惡心與嘔吐常見癥狀與體征【考綱要求】惡心與嘔吐的發(fā)生機制、常見原因和臨床 特點，伴隨癥狀和診斷意義?！究键c縱覽】惡心、嘔吐常見原因，胃、腸源性多見， 其次是中樞性的；注意嘔吐的時間，與進食的關系，嘔吐物 的性質(zhì)；掌握嘔吐的伴隨癥狀對臨床鑒別診斷的重要意義。（1）產(chǎn)生機制1.概述惡心是一種可以引起嘔吐沖動的胃內(nèi)不適感， 緊迫欲嘔 吐的感覺并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、流涎、 出汗、血壓降低及心動過緩等。嘔吐是通過胃強力收縮迫使 胃內(nèi)容物（可含小腸內(nèi)容物）經(jīng)口排出的病理生理反射。從 某種意義上說嘔吐是機體的一種保護性作用，它可把對機體 有害的物質(zhì)排出體外，但實際上很多嘔吐并非攝入有害物質(zhì)

2、引起，而且頻繁和劇烈的嘔吐，可引起失水、電解質(zhì)紊亂和 營養(yǎng)障礙，對機體實為不利。2.發(fā)生機制嘔吐是一個復雜的反射動作，其過程分三個階段，即惡 心、干嘔與嘔吐。惡心時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強，可伴有 或不伴有十二指腸液反流；干嘔時胃上部放松而胃竇部短暫 收縮；嘔吐時胃竇部持續(xù)收縮，下食管括約肌松弛，腹肌收 縮，膈肌下降，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地從胃 反流經(jīng)食管、口腔而排出體外。嘔吐與反胃不同， 后者系指 無惡心與嘔吐的協(xié)調(diào)動作而胃內(nèi)容一口一口地反流到口腔，若再經(jīng)咀嚼而下咽者則為反芻。目前認為中樞神經(jīng)系統(tǒng)有兩個區(qū)域與嘔吐反射密切相關。一是神經(jīng)反射中樞-嘔吐中樞，位于延髓外側網(wǎng)狀

3、結構 的背部：一是化學感覺器觸發(fā)區(qū)， 位于延髓第四腦室的底面 前者直接支配嘔吐的動作，它接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、 內(nèi)耳前庭、冠狀動脈以及化學感受器觸發(fā)帶的傳入沖動。后 者不能直接支配嘔吐的實際動作，但能接受各種外來的化學 物質(zhì)或藥物（如阿樸嗎啡、洋地黃、吐根素等）與內(nèi)生代謝 產(chǎn)物（如感染、酮中毒、尿毒癥等）的刺激，并由此發(fā)出神 經(jīng)沖動，傳至嘔吐反射中樞，弓I起嘔吐。由中樞神經(jīng)系統(tǒng)化學感受器觸發(fā)區(qū)的刺激引起嘔吐中 樞興奮而發(fā)生嘔吐，稱中樞性嘔吐。內(nèi)臟末梢神經(jīng)傳來的沖 動刺激嘔吐中樞引起嘔吐，稱為反射性嘔吐。各種沖動刺激 嘔吐中樞，達到一定程度（即閾值） ，再由嘔吐中樞發(fā)出沖 動通過支配咽、喉部

4、的迷走神經(jīng)，支配食管及胃的內(nèi)臟神經(jīng) 支配膈肌神經(jīng)，支配肋間肌及腹肌的脊神經(jīng)，與肌肉的協(xié)調(diào) 反射動作，完成嘔吐的全過程。（2）常見原因和臨床特點，伴隨癥狀和診斷意義1.常見的中樞性嘔吐(1) 顱內(nèi)增高：腦水腫、顱內(nèi)占位病變、腦炎、腦膜 炎等，均可引起顱壓增高而發(fā)生嘔吐。嘔吐呈噴射性而且可 相當嚴重。多不伴有惡心、但有劇烈頭痛。嘔吐與飲食無關。 亦可伴有不同程度的意識障礙。(2) 化學感受器觸發(fā)區(qū)受刺激：這種嘔吐常伴有明顯的惡心。此見于代謝障礙如酮中毒、 代謝性酸中毒、低血鈉、 低血氯、尿毒癥。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如甲狀腺危象、腎上腺 危象、早期妊娠。藥物作用于此區(qū)亦可產(chǎn)生惡心、嘔吐。(3) 腦血管運

5、動障礙：如偏頭痛可發(fā)生嚴重的惡心、 嘔吐。(4) 第忸顱神經(jīng)疾?。号R床常見者為梅尼埃綜合征、 迷路炎、暈車、暈船等，多伴有眩暈，嘔吐較重，亦可為噴 射性，小腦后下動脈血栓形成，基底動脈供血不全若累及前 庭神經(jīng)核時，均可發(fā)生眩暈及嘔吐。(5) 神經(jīng)性嘔吐：其特點為病程較久，多見于青年女 性，反復發(fā)作，飯后發(fā)生多次小量嘔吐，嘔吐物為食物，常 不伴有惡心，嘔吐不費力，多有神經(jīng)官能癥癥狀，嘔吐的發(fā) 生或加重與精神及情緒因素有關。雖有較頻繁的嘔吐但體重 無明顯的改變。2.常見的反射性嘔吐(1)腹部器官疾病1胃及十二指腸疾?。杭毙晕秆卓梢鹈黠@的惡心、嘔 吐，同時有上腹痛或不適，嘔吐后腹痛可緩解。如同時有

6、腹 瀉則稱為急性胃腸炎。慢性胃炎惡心多見，雖可有嘔吐但不 重。幽門梗阻時，嘔吐重，嘔吐物量大，有隔夜食物及酸臭 味，不混有膽汁；2腸道疾病：急性腸炎、急性闌尾炎，皆可引起輕度的 惡心、嘔吐，急性闌尾炎最早癥狀為上腹痛、惡心、嘔吐， 很易與急性胃炎相混。小腸梗阻可發(fā)生嚴重惡心、嘔吐，若 梗阻的部位在小腸上部，嘔吐發(fā)生早而且嘔吐物量大并混有 膽汁。梗阻在小腸下部，因部分腸內(nèi)容物已在小腸上端吸收， 故嘔吐物量小但可有糞臭。3膽道疾?。杭薄⒙阅懩已?，膽石癥，皆可引起惡心、 嘔吐，但不嚴重。有明顯的右上腹痛，可有發(fā)熱黃疸及發(fā)冷、 發(fā)熱；4肝臟疾?。焊窝?、肝硬化、惡心、嘔吐可為一頑固的 癥狀，同時可伴有

7、黃疸；5胰腺疾?。杭毙砸认傺讜r，可發(fā)生嚴重的惡心、 嘔吐， 同時有嚴重上腹痛?？捎邪l(fā)熱、黃疸及休克現(xiàn)象；6腹膜疾?。杭毙愿鼓ぱ讜r，可出現(xiàn)較重的惡心、嘔吐， 并有嚴重的全腹痛；7尿路結石：腎絞痛發(fā)作時，可有惡心嘔吐；8婦科疾?。簩m外孕破裂，卵巢囊腫蒂扭轉，可發(fā)生惡心、嘔吐，但主要為腹痛。(2) 胸部器官疾?。喝缂毙韵卤谛募」Ｋ篮陀倚墓δ?不全可引起惡心、嘔吐，且有時較頑固。(3) 頭部器官疾病：如閉角型青光眼，由于眼壓突然 升高，經(jīng)三叉神經(jīng)的反射作用引起惡心、嘔吐。了解下列伴隨癥狀，對惡心、嘔吐的病因診斷有一定幫 助。1伴腹瀉者多見于急性胃腸炎或細菌性食物中毒、霍亂、副霍亂和各種原因的急性中毒；

8、2嘔吐大量隔宿食物，且常在晚間發(fā)生，提示有幽門梗阻、胃潴留或十二指腸淤滯；3.嘔吐物多且有糞臭者可見于腸梗阻；4伴右上腹痛及發(fā)熱、寒戰(zhàn)或者黃疸者應考慮膽囊炎或膽石癥；5嘔吐后上腹痛緩解常見于潰瘍病；6伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內(nèi)高壓癥或青光眼；7伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾?。?.正在應用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物等，則嘔吐 可能與藥物副作用相關；9.已婚育齡婦女伴停經(jīng)，且嘔吐在早晨者就注意早孕；10.有腎功能不全、糖尿病、電解質(zhì)紊亂、重癥甲亢等 病史、嘔吐伴有明顯的惡心者， 應考慮尿毒癥、酮癥酸中毒、 低鈉、低氯、甲亢危象?！菊骖}庫】女性，50歲，B超健康查體發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)多發(fā) 小結石，一天前吃烤鴨后突發(fā)右上腹痛， 向右肩放射伴惡心 此病人最可能的診斷是A.急性胃炎B.急性十二指腸炎C.急性膽囊炎D.急性胰腺炎E.急性闌尾炎答案：C試題點評：患者既往有膽結石病史，發(fā)病前有進食油膩 食物誘因，出現(xiàn)右上腹痛，向右肩放射，為急性膽囊炎典型 臨床表現(xiàn)?！敬鹨删幪枺?0010