專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)指南十一

1、專項(xiàng)處方點(diǎn)評(píng)指南超說明書用藥處方點(diǎn)評(píng)方法、概述超說明書用藥一般是指藥品使用的適應(yīng)證、給藥方法或劑量不在藥品監(jiān)督 管理部門批準(zhǔn)的說明書之內(nèi)的用法, 具體包括給藥劑量、 適應(yīng)人群、 適應(yīng)證或給 藥途徑等與藥品說明書不同的用法,也就是藥品未注冊(cè)用法（unlabeled uses,off-label uses, out-of labelusage or outside of labeling。藥品未注冊(cè)用法 ”一般具 備相關(guān)研究， 已有文獻(xiàn)報(bào)道或偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的用法， 其與不正確的用法、 違 法用法等概念有本質(zhì)區(qū)別。在世界各個(gè)國(guó)家，超說明書用藥現(xiàn)象普遍存在。據(jù)國(guó)外資料顯示，在普通成人用藥中，超說明書

2、用藥占了7.5%-40%；由于藥品注冊(cè)時(shí)臨床研究資料的局限性，當(dāng)面對(duì)孕婦、兒童等特殊用藥人群時(shí)這種情況更為常見。有統(tǒng)計(jì)表明，超 說明書用藥在兒科住院患者中高達(dá)50%-90%。在一項(xiàng)針對(duì)歐洲5國(guó)兒科病房的調(diào) 查中發(fā)現(xiàn)，46%的處方中存在超說明書用藥的情況；而在另一項(xiàng)研究中，調(diào)查了 美國(guó)31家兒童醫(yī)院355000名住院兒童， 發(fā)現(xiàn)超過79%的兒童至少有過一個(gè)超說明書用藥。在孕婦中，一項(xiàng)對(duì)英國(guó)利物浦婦產(chǎn)科醫(yī)院17000張產(chǎn)前處方的連續(xù)抽 樣調(diào)查顯示,75%的處方存在超說明書用藥的情況,但其中絕大多數(shù)被認(rèn)為是安全的。處方用藥要求：中華人民共和國(guó)藥品管理法以及藥品說明書和標(biāo)簽管理規(guī)定等相關(guān)法律、法規(guī)對(duì)藥

3、品說明書及其相關(guān)內(nèi)容作了明確規(guī)定和要求， 具有法律和醫(yī)學(xué)上的意義。我國(guó)處方管理辦法第十四條規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù) 醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療規(guī)范、 藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、 藥理作用、 用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方；第三十三條要求藥師應(yīng)當(dāng) 按照藥品說明書或者處方用法， 進(jìn)行用藥交待與指導(dǎo)， 包括每種藥品的用法、 用 量、注意事項(xiàng)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定第十八條規(guī)定： 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)遵循 有關(guān)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、 臨床路徑、 臨床診療指南和藥品說明書等合理使用 藥物。2010年，衛(wèi)生部正式發(fā)布了首部中國(guó)國(guó)家處方集 ，其內(nèi)容中最重要的依據(jù)就是藥品的說明書，同時(shí)參考中華人民共和國(guó)

4、藥典等，具有充分的權(quán)威性。中國(guó)國(guó)家處方集 的發(fā)布標(biāo)志著國(guó)家監(jiān)管部門對(duì)我國(guó)合理用藥領(lǐng)域的重視，同時(shí)也標(biāo)志著我國(guó)的藥物政策得到了進(jìn)一步完善。保證患者獲益原則 ：在追求醫(yī)學(xué)、藥學(xué)進(jìn)步的同時(shí)永遠(yuǎn)不要忘記，患者權(quán)益保護(hù)永遠(yuǎn)高于對(duì)醫(yī)藥之科學(xué)性和社會(huì)性的追求。截止目前，我國(guó)尚未有超說明書用藥或藥品未注冊(cè)用法的專項(xiàng)管理法規(guī)發(fā)布。從健全法律法規(guī)的角度上， 主管部門應(yīng)出臺(tái)相應(yīng)的對(duì)超說明書用藥的管理辦法或文件，當(dāng)醫(yī)生根據(jù)實(shí)際的 病情需要超說明書使用某種藥品時(shí)，可根據(jù)此類規(guī)定在醫(yī)院的藥品管理部門備 案，并進(jìn)行相關(guān)記錄，以做到規(guī)范管理，避免藥物濫用。由于超說明書用藥存 在比按說明書用藥更大的風(fēng)險(xiǎn)，因此，超說明書用藥必須

5、規(guī)范。2010年3月18日，廣東省藥學(xué)會(huì)印發(fā)國(guó)內(nèi)首個(gè) 藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí) 。 在國(guó)內(nèi)沒有具體規(guī)范的情況下， 廣東省藥學(xué)會(huì)組織有關(guān)專家， 參考國(guó)外一些成熟 的做法和目前的法律法規(guī)要求，制定了藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí) ，被中國(guó) 醫(yī)藥報(bào)列為2010年度國(guó)內(nèi)十大重要指南之一，并在SCI雜志美國(guó)的JMCPThe Journal of Managed Care Pharmacy，影響因子為2.412）刊發(fā)，同時(shí)配 發(fā)了長(zhǎng)達(dá)11頁(yè)的社論，這是我國(guó)藥學(xué)會(huì)系統(tǒng)中首個(gè)以學(xué)會(huì)名義在SCI上發(fā)表的 共識(shí)。在保證患者獲得必要治療的同時(shí)， 讓臨床醫(yī)生與藥師的法律風(fēng)險(xiǎn)降到最低。1982年4月，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FD

6、A對(duì)“藥品未注冊(cè)用法”發(fā)表聲明，“美國(guó)食品、藥品和化妝品法沒有限制醫(yī)生如何使用藥物，對(duì)于上市 后藥品，醫(yī)生治療方案的適應(yīng)人群可以不在藥品說明書之內(nèi)， 在某些情況下， 醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)報(bào)道的“藥品未注冊(cè)用法”是合理的”。FDA明確表示“不強(qiáng)迫醫(yī)生必須完全遵守官方批準(zhǔn)的藥品說明書用法”。 藥品說明書用法往往滯后于科學(xué)知識(shí)和 文獻(xiàn)，若“藥品未注冊(cè)用法”是根據(jù)合理的科學(xué)理論、 專家意見或臨床對(duì)照試驗(yàn)獲得的，是為了患者的利益， 沒有欺騙行為， “藥品未注冊(cè)用法”是合理的。1992年，美國(guó)醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)（ASHP對(duì)“藥品未注冊(cè)用法” 發(fā)表聲明指出，很多情 況下，“藥品未注冊(cè)用法”代表患者最需要的治療信息， 如果認(rèn)為

7、“藥品未注冊(cè)用法”是“試驗(yàn)性的用法（experimental uses）”，這將限制患者獲得治療的 權(quán)利?！搬t(yī)生采取的治療決定應(yīng)與患者需要一致”，這是ASHP勺基本原則。第52屆世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)聯(lián)合大會(huì)（愛丁堡，蘇格蘭，2000年10月）修改的赫爾辛基宣言 稱“當(dāng)無現(xiàn)存有效的預(yù)防、 診斷和治療方法治療病人時(shí)， 若醫(yī) 生覺得有挽救生命、 重新恢復(fù)健康或減輕痛苦的希望， 那么在取得病人知情同意 的情況下醫(yī)生應(yīng)該不受限制地使用尚未經(jīng)證實(shí)的或是新的預(yù)防、診斷和治療措 施。”超說明書用藥管理超說明書用藥現(xiàn)象分為不合理用藥和有證據(jù)支持的患者病情需要的治療兩種情況。前一種是醫(yī)生不負(fù)責(zé)任的表現(xiàn)，而后一種則是醫(yī)生為

8、了患者病情需要而不得不采取的措施。超說明書用藥可以為患者病情的緩解起到治療效果，也有可能帶來嚴(yán)重的不良反應(yīng)從而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛。這就意味著醫(yī)生和患者要面臨額外的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)這一現(xiàn)狀，有必要探討對(duì)超說明書用藥進(jìn)行科學(xué)的管理，從而保障患者及醫(yī)生的權(quán)益。用藥安全是醫(yī)療安全的重要組成部分，按照我國(guó)法律、法規(guī)及相關(guān)文件規(guī)定，處方用藥應(yīng)遵照藥品說明書中給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等相關(guān)要求，保證患者合理用藥。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)管理并監(jiān)督醫(yī)療從業(yè)人員依法執(zhí)業(yè)，并參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍和醫(yī)療需求，制定超說明書用藥管理的規(guī)定。醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)具有協(xié)調(diào)和指導(dǎo)整個(gè)醫(yī)院計(jì)劃用藥、合理用藥的權(quán)力，有義務(wù)對(duì)臨床醫(yī)生超說明

9、書用藥給予科學(xué)的管理，做到既使患者受益，又能避免一些不必要的糾紛。盡量選用說明書規(guī)定內(nèi)的使用要求，如臨床常規(guī)治療必需使用超說明書藥物需經(jīng)醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后方可使用。超適應(yīng)證用藥應(yīng)填寫申請(qǐng)表，向藥事管理委員會(huì)提供文獻(xiàn)及治療指南的依據(jù)，報(bào)告提供給醫(yī)院藥事管理委員會(huì)和醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查、討論。在采取的眾多措施中，簽署知情同意書的制度是一條可以考慮的方法，因?yàn)槿魏吾t(yī)療決定都是建立在知情同意的基礎(chǔ)上。超說明書使用藥品，應(yīng)事先向患者交代用藥需求和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并簽署知情同意書。超說明書用藥應(yīng)具備以下條件在國(guó)內(nèi)沒有具體規(guī)范的情況下，廣東省藥學(xué)會(huì)組織有關(guān)專家，參考國(guó)外一些成熟的做法和目前的法

10、律法規(guī)要求，制定了藥品未注冊(cè)用法專家共識(shí) ，并 于2010年3月18日印發(fā)，供醫(yī)療單位參考。 其中認(rèn)為，藥品未注冊(cè)用法應(yīng)具備： 在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下， 無合理的可替代藥品； 用藥目的不是 試驗(yàn)研究； 有合理的醫(yī)學(xué)實(shí)踐證據(jù)； 經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)及倫理 委員會(huì)批準(zhǔn)；保護(hù)患者的知情權(quán)等5個(gè)條件。1.在影響患者生活質(zhì)量或危及生命的情況下，無合理的可替代藥品 “藥品未注冊(cè)用法”時(shí)，必須充分考慮藥品不良反應(yīng)、禁忌癥、注意事項(xiàng)，權(quán)衡 患者獲得的利益大于可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，保證該用法是最佳方案。2.用藥目的不是試驗(yàn)研究 用藥目的必須僅僅是為了患者的利益， 而不是試 驗(yàn)研究，這體現(xiàn)醫(yī)療

11、人員的基本職業(yè)權(quán)利。3.有合理的醫(yī)學(xué)實(shí)踐證據(jù) 如有充分的文獻(xiàn)報(bào)道、 循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果、 多年 臨床實(shí)踐證明及申請(qǐng)擴(kuò)大藥品適應(yīng)證的研究結(jié)果等。 在美國(guó)，有關(guān)“藥品未注冊(cè) 用法”的權(quán)威資料主要有以下三種，包括American Medical Association：Drug Evaluations、USPharmacopoeia：Drug Information和American HospitalFormulary Service：Drug Information。 在 英 國(guó) ，The Royal College ofPediatrics and Child Health出版的雜志Medicines for Children被臨床醫(yī) 生廣泛引用。4.經(jīng)醫(yī)院藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)（或藥事管理委員會(huì)，以下簡(jiǎn)稱藥事會(huì)”）及倫理委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“倫理會(huì)”）批準(zhǔn) 在使用“藥品未注冊(cè) 用法”前，應(yīng)使用向醫(yī)院藥事會(huì)及倫理會(huì)提出申請(qǐng)， 由藥事會(huì)及倫理會(huì)充