山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)課件

1、山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)1 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章與病歷相關(guān)法律法規(guī)、部門規(guī)章 山東省病歷書寫基本規(guī)范（山東省病歷書寫基本規(guī)范（20102010年版）年版）（醫(yī)療部分變更不同之處）（醫(yī)療部分變更不同之處）山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)2病歷以往的作用 醫(yī)、教、研：醫(yī)、教、研： 醫(yī)院管理方面：醫(yī)院管理方面： 醫(yī)學(xué)發(fā)展史醫(yī)學(xué)發(fā)展史 .山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)3 現(xiàn)形勢(shì)下的病歷現(xiàn)形勢(shì)下的病歷 病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處病歷單純?yōu)獒t(yī)院管理、醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問(wèn)題時(shí)的原始證據(jù)作理

2、醫(yī)療糾紛、意外傷害類事件等法律問(wèn)題時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)、用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)、臨床路徑管理、單病種管理、績(jī)效工資的作用日顯突出作用日顯突出病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部監(jiān)督病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量?jī)?nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自患者及管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對(duì)的是來(lái)自患者及社會(huì)的挑剔以及法律法規(guī)的約束。社會(huì)的挑剔以及法律法規(guī)的約束。 病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)病歷已成為政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)關(guān)注的熱點(diǎn)山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年) 第一部分第一部分與病歷相關(guān)的法律法規(guī)、部門規(guī)章與病歷相關(guān)

3、的法律法規(guī)、部門規(guī)章山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)5法律法律 中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法(中華人民共和國(guó)第中華人民共和國(guó)第5號(hào)號(hào)主席令 1999年年5月月1日日) 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法(中華人民共和國(guó)第21號(hào)主席令 2010年年7月月1 )部門規(guī)章部門規(guī)章 2010年年3月月1日日 ) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(衛(wèi)醫(yī)發(fā)衛(wèi)醫(yī)發(fā)2002193號(hào)號(hào) 2002年年9月月1日日 ) 衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知衛(wèi)生部關(guān)于下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知(衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào) 2002年1月1日 ) 處方管理辦法處方管理辦法(中華人民共和

4、國(guó)衛(wèi)生部令第第53號(hào)號(hào) 2007年5月1日 ) 醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范(試行試行) (衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201028號(hào) ) 醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定（衛(wèi)科教發(fā)200845號(hào),2009年1月1日) 山東省衛(wèi)生廳山東省衛(wèi)生廳 山東省病歷書寫基本規(guī)范山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年版年版(魯衛(wèi)醫(yī)字魯衛(wèi)醫(yī)字2010105號(hào)號(hào)) 醫(yī)院醫(yī)院 : 病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)病歷檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 病案獎(jiǎng)罰規(guī)定病案獎(jiǎng)罰規(guī)定 病房病歷管理規(guī)定病房病歷管理規(guī)定 案科病歷管理規(guī)定案科病歷管理規(guī)定 . 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)6一、一、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)

5、師法 對(duì)病歷書寫的要求對(duì)病歷書寫的要求 第二十三條第二十三條 醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽醫(yī)師實(shí)施醫(yī)療、預(yù)防、保健措施，簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須親自診查、調(diào)查，并按親自診查、調(diào)查，并按照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書照規(guī)定及時(shí)填寫醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者銷，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。 醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無(wú)關(guān)或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)7 第二十三條第二十三條 醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定，有下醫(yī)師在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中，違反本法規(guī)定

6、，有下列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警列行為之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生行政部門給予警告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重告或者責(zé)令暫停六個(gè)月以上一年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)（一）未經(jīng)親自診查、調(diào)查，簽署診斷、治療、流行病學(xué)等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；等證明文件或者有關(guān)出生、死亡等證明文件的；（二）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；（二）隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料的；山東省病歷

7、書寫基本規(guī)范(2010年)8 二、二、 中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法 第七章第七章 醫(yī)療損害責(zé)任醫(yī)療損害責(zé)任 第五十五條第五十五條 醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書面同意。 醫(yī)務(wù)人

8、員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。 溝通記錄的重要性溝通記錄的重要性山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)9第五十八條第五十八條 患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)： （一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；規(guī)范的規(guī)定； 依法執(zhí)業(yè)的重依法執(zhí)業(yè)的重要性要性 （二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料； （三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。（

9、三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)10 第六十一條第六十一條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定填寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記寫并妥善保管住院志、醫(yī)囑單、檢驗(yàn)報(bào)告、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用等病歷資料。 患者要求患者要求查閱查閱、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)、復(fù)制前款規(guī)定的病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供。 第六十二條第六十二條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)對(duì)患者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其患

10、者的隱私保密。泄露患者隱私或者未經(jīng)患者同意公開(kāi)其病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。病歷資料，造成患者損害的，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任。 第六十三條第六十三條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查。 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)11第二部分第二部分病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)）號(hào)） 山東省病山東省病歷書寫基本規(guī)范（歷書寫基本規(guī)范（20102010年版）年版）山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)12山東省病歷書寫基本規(guī)范（山東省病歷書寫基本規(guī)范（20

11、102010年版）年版） 出版背景：出版背景： 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范、侵權(quán)責(zé)任法侵權(quán)責(zé)任法公布實(shí)施公布實(shí)施 2009年全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比年全國(guó)三級(jí)綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量專項(xiàng)評(píng)比山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范山東省醫(yī)療護(hù)理文書書寫規(guī)范 衛(wèi)生廳委托山東省病案質(zhì)量控制中心衛(wèi)生廳委托山東省病案質(zhì)量控制中心山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)13 一、病歷書寫基本要求一、病歷書寫基本要求山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)141 1、病歷書寫基本原則、病歷書寫基本原則： 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范規(guī)范。山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)15藍(lán)黑墨水

12、、碳素墨水：藍(lán)黑墨水、碳素墨水： 藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。藍(lán)或黑色油水的圓珠筆：復(fù)寫。 紅色墨水筆：紅色墨水筆： 藥敏皮試藥敏皮試(+)、體溫單、體溫單、重整醫(yī)囑重整醫(yī)囑及及上面的上面的橫線橫線、術(shù)后醫(yī)、術(shù)后醫(yī)囑上面的囑上面的橫線橫線、取消、簽名取消、簽名 上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷不要求用紅色筆書寫。上級(jí)醫(yī)師修改補(bǔ)充病歷不要求用紅色筆書寫。首頁(yè)過(guò)敏藥物不用紅筆書寫 既往史過(guò)敏藥物用引號(hào)標(biāo)識(shí)，不用紅筆書寫 門門(急急)診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。診病歷不能使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。 計(jì)算機(jī)打印病歷計(jì)算機(jī)打印病歷: 符合病歷保存要求。符合病歷保存要求。 山東省病歷書寫基本規(guī)范(20

13、10年)164、修改、修改： 病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在病歷書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。 上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。病歷的責(zé)任。山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)175、權(quán)限（簽名）權(quán)限（簽名）:按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。 實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期

14、醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注注冊(cè)冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名（病程記錄）的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名（病程記錄）入院記錄、首程、出院記錄、死亡記錄、術(shù)前小結(jié)（經(jīng)治醫(yī)師）入院記錄、首程、出院記錄、死亡記錄、術(shù)前小結(jié)（經(jīng)治醫(yī)師）手術(shù)同意書（經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)者）手術(shù)同意書（經(jīng)治醫(yī)師、手術(shù)者）手術(shù)記錄（手術(shù)者或第一助手）手術(shù)記錄（手術(shù)者或第一助手）術(shù)后首次病程記錄（參加手術(shù)的醫(yī)師）術(shù)后首次病程記錄（參加手術(shù)的醫(yī)師） 各種溝通、告知、操作（實(shí)施者簽字各種溝通、告知、操作（實(shí)施者簽字 ）( (模仿模仿 代簽名代簽名):):山東省病歷書寫基本

15、規(guī)范(2010年)186、日期和時(shí)間日期和時(shí)間使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用使用阿拉伯?dāng)?shù)字，采用24小時(shí)制記錄。小時(shí)制記錄。 一般記錄至年月日時(shí)，一般記錄至年月日時(shí)，急診病歷、病危重患者病程記錄、急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間搶救時(shí)間、死亡時(shí)間、醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間等需記錄至分鐘等需記錄至分鐘 書寫方式：書寫方式： 2010年年4月月20日下午日下午2點(diǎn)點(diǎn)20分，書寫為分，書寫為2010-4-20, 14:20或或2010年年4月月20日日14:20或或2010.4.20.14:20 不再使用不再使用am、pm記錄方式記錄方式 與醫(yī)療行為相符與醫(yī)療行為相符山東省病歷書寫基本規(guī)范(

16、2010年)197 7、時(shí)限、時(shí)限 門（急）診病歷門（急）診病歷: :患者就診時(shí)及時(shí)完成。患者就診時(shí)及時(shí)完成。 搶救記錄：搶救結(jié)束后搶救記錄：搶救結(jié)束后6 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 首次病程記錄：首次病程記錄：8 8小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 入院、出院入院、出院( (死亡死亡) )、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、交接班記錄：、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、交接班記錄： 2424小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄：4848小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 死亡病例討論記錄：一周內(nèi)死亡病例討論記錄：一周內(nèi) 階段小結(jié)：每個(gè)月階段小結(jié)：每個(gè)月 病程記錄：病程記錄：3 3天天 化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來(lái)后化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等：結(jié)果出來(lái)后24小

17、時(shí)內(nèi)歸入病歷小時(shí)內(nèi)歸入病歷 病案首頁(yè)：病案首頁(yè)：24小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)209、計(jì)算機(jī)打印病歷計(jì)算機(jī)打印病歷： 按照衛(wèi)生部按照衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范的內(nèi)容錄入并及時(shí)的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名手寫簽名。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)統(tǒng)一紙張、字體、字號(hào)及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn)，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。的要求。 打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，打印病歷編輯過(guò)程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改已完成錄入打印

18、并簽名的病歷不得修改。 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)21門（急）診病歷記錄門（急）診病歷記錄： 初診病歷記錄初診病歷記錄：包括就診時(shí)間、科別、主訴、：包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、現(xiàn)病史、既往史既往史，陽(yáng)性體征、，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 復(fù)診病歷記錄復(fù)診病歷記錄：包括就診時(shí)間、科別、：包括就診時(shí)間、科別、主訴、病主訴、病史史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷診斷、治、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。 山東省病歷書寫基本規(guī)范(201

19、0年)所有入院記錄、出院記錄的格式均需按照2010年醫(yī)療文書格式書寫入院記錄中由12項(xiàng)改為10項(xiàng) 姓名 出生地 性別 職業(yè) 年齡 入院時(shí)間 民族 記錄時(shí)間 婚姻 病史陳述者 無(wú)籍貫、工作單位山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄書寫要求 凡出院患者辦理住院發(fā)票的，必須有首程、24小時(shí)內(nèi)出入院記錄及末次出院病程。 2010年病歷書寫規(guī)范P200、P202山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)24更名更名： “住院志住院志”更名為更名為“入院記錄入院記錄”、 “手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄”更名為更名為“手術(shù)清點(diǎn)記錄手術(shù)清點(diǎn)記錄” ” “住院病歷住院病歷”（俗稱大病歷）更名（俗稱大病歷

20、）更名“入院病歷入院病歷”山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)25（4 4）既往史：）既往史： 指患者過(guò)去的健康和疾病情況指患者過(guò)去的健康和疾病情況 。 內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防內(nèi)容：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物食物或藥物過(guò)敏史等或藥物過(guò)敏史等 。 與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄與本次疾病無(wú)緊密關(guān)系，且不需治療的疾病情況應(yīng)記錄在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以在既往史中，仍需治療的疾病情況，可在現(xiàn)病史后予以記錄。記錄。 患者提供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（患者提

21、供的診斷、手術(shù)名稱、過(guò)敏藥物需加引號(hào)（“”“”）山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)26（ 6）體格檢查體格檢查：按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫。按照系統(tǒng)、檢查順序進(jìn)行書寫。體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸，肛門，外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等外生殖器（必要時(shí)檢查），脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等 。 （7）?？魄闆r：?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記

22、錄?？铺厥馇闆r。應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 （除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他?？凭鶓?yīng)書寫）（除小兒內(nèi)科和成人內(nèi)科系統(tǒng)外，其他專科均應(yīng)書寫） 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)27（8）輔助檢查輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果。如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號(hào)。檢查號(hào)。 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)28（9）初步診斷初步診斷： 指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合指經(jīng)治醫(yī)

23、師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。應(yīng)當(dāng)主次分明。 難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的難以明確診斷，可用主要癥狀或體征的原因待查，如原因待查，如 “ “發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？發(fā)熱原因待查，腸結(jié)核？” ” 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)29(10）醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名： 由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。由書寫入院記錄的經(jīng)治醫(yī)師簽名。 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)30 入院病歷（俗稱大病歷） 由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，經(jīng)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。冊(cè)的醫(yī)

24、務(wù)人員審閱、修改并簽名。 不能代替入院記錄不能代替入院記錄, , 不歸入病案不歸入病案 。山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)31 表格式入院記錄 包含入院記錄要求的全部?jī)?nèi)容，不得空項(xiàng)。包含入院記錄要求的全部?jī)?nèi)容，不得空項(xiàng)。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。執(zhí)業(yè)醫(yī)師填寫。 須經(jīng)省地（巿）級(jí)病案質(zhì)量控制中心備案，審批須經(jīng)省地（巿）級(jí)病案質(zhì)量控制中心備案，審批后使用。后使用。山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)32 新增新增: : 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄 麻醉同意書麻醉同意書 麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄 麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄 輸血治療知情同意書輸血治療知

25、情同意書 病危（病危（重重）通知書）通知書 刪除：刪除： 一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)33 二、二、病程記錄病程記錄 23項(xiàng) 首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首首次病程記錄、日常病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄（首次、日常）、疑難病例討論記錄、次、日常）、疑難病例討論記錄、交（接）班記錄交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)科記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、有創(chuàng)診療操作記錄、會(huì)診記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄危）患者護(hù)理記錄 術(shù)前

26、小結(jié)、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄術(shù)前討論記錄、麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄、麻醉記、麻醉記錄、手術(shù)記錄、錄、手術(shù)記錄、手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后、手術(shù)清點(diǎn)記錄、術(shù)后首次病程記錄、首次病程記錄、麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)341、首次病程記錄首次病程記錄 。 (1)病例特點(diǎn)病例特點(diǎn)： 應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。等。 (

27、2)擬診討論擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 (3)診療計(jì)劃診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排：提出具體的檢查及治療措施安排 。 ( 雷同雷同)山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)35 2、日常病程記錄、日常病程記錄 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時(shí)應(yīng)有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)務(wù)人員書寫并簽名，但同時(shí)應(yīng)

28、有經(jīng)治（執(zhí)業(yè)）醫(yī)師簽名。醫(yī)師簽名。 簽名：簽名：1/2 下一行下一行 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)36 患者的病情變化情況患者的病情變化情況 重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義內(nèi)容內(nèi)容 上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)見(jiàn) 所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由 向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)37間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情間隔時(shí)間：依據(jù)患者的病情(護(hù)理級(jí)別) 病危：據(jù)病情隨時(shí)書寫，至少每天病危：據(jù)病情隨時(shí)

29、書寫，至少每天1次；次； 病重：至少病重：至少2天記錄一次。天記錄一次。 對(duì)病情穩(wěn)定：至少對(duì)病情穩(wěn)定：至少3天記錄一次。天記錄一次。 會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)會(huì)診當(dāng)天、輸血當(dāng)天、手術(shù)前一天、術(shù)后連續(xù)3天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院天（至少有一次手術(shù)者查看患者的記錄）、出院前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄前一天或當(dāng)天應(yīng)有病程記錄.山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)38 3 3、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄 上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任上級(jí)醫(yī)師：主治、副高、主任 上級(jí)醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓上級(jí)醫(yī)師自己書寫病程記錄時(shí)也應(yīng)寫明自己的姓名和專業(yè)技術(shù)職稱名和專業(yè)技

30、術(shù)職稱 . 疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師疑難、危重病例，須有科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師及時(shí)查房及時(shí)查房的記錄的記錄. .山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)39上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄上級(jí)醫(yī)師首次查房記錄： 1、患者入院后、患者入院后48小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 2、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技、內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷診斷依據(jù)依據(jù) 與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。 不能雷同于首次病程記錄不能雷同于首次病程記錄.山東省病歷書寫基本規(guī)范(201

31、0年)40 上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄：上級(jí)醫(yī)師日常查房記錄： 1、間隔時(shí)間：視病情和診療情況確定、間隔時(shí)間：視病情和診療情況確定 病危：每天一次，病重：病危：每天一次，病重：2-32-3天，一般：每周天，一般：每周1 12 2次。次。 2、內(nèi)容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析、內(nèi)容：查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。和診療意見(jiàn)等。 3、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房、科主任或副主任及以上醫(yī)師查房記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)

32、意等。查房?jī)?nèi)容除要求解決醫(yī)療疑難問(wèn)題外，應(yīng)有教學(xué)意識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。識(shí)并體現(xiàn)出當(dāng)前國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展。 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)418、 搶救記錄搶救記錄 因搶救急危患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明并加以注明。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、在現(xiàn)場(chǎng)的患者親屬姓名及關(guān)系以及他們對(duì)搶救的意愿等。系以

33、及他們對(duì)搶救的意愿等。 患者死亡，應(yīng)動(dòng)員其近親屬做尸解，尤其對(duì)死因不清或?qū)颊咚劳?，?yīng)動(dòng)員其近親屬做尸解，尤其對(duì)死因不清或?qū)υ\治措施、治療結(jié)果有異議者，應(yīng)進(jìn)行充分告知和記錄。診治措施、治療結(jié)果有異議者，應(yīng)進(jìn)行充分告知和記錄。山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)42 9、 有創(chuàng)診療操作記錄有創(chuàng)診療操作記錄 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。單頁(yè)或病程記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫。單頁(yè)或病程記錄。 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明

34、術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)，操作醫(yī)師簽名。師簽名。 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)4311、術(shù)前小結(jié) 術(shù)前術(shù)前24小時(shí)內(nèi)完成。小時(shí)內(nèi)完成。 擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié)擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結(jié), 急危手術(shù)可急危手術(shù)可免寫術(shù)前小結(jié)，免寫術(shù)前小結(jié)，但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)但術(shù)前小結(jié)的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)記錄在首次病程記錄中記錄在首次病程記錄中 。 內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注注意事項(xiàng)意事項(xiàng)，并，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。情況等。 山東省病歷書寫基本規(guī)范

35、(2010年)44 手術(shù)者只能有手術(shù)者只能有1人人(包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí)包括外請(qǐng)專家手術(shù)時(shí))。 一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者一臺(tái)手術(shù)需由多個(gè)科室、多名手術(shù)者 執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)范圍 臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱識(shí)別信息臨床使用的設(shè)備類、植入與介入的醫(yī)療器械名稱識(shí)別信息等等 改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍改變術(shù)式或擴(kuò)大范圍山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)4517、 麻醉記麻醉記錄錄 改變麻醉方式告知改變麻醉方式告知 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)4618、麻醉術(shù)后訪視記錄麻醉術(shù)后訪視記錄 指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行

36、訪視的記錄。訪視的記錄。 可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄?？闪砹雾?yè)，也可在病程中記錄。 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。日期。 患者離開(kāi)麻醉恢復(fù)室后患者離開(kāi)麻醉恢復(fù)室后4848小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次小時(shí)內(nèi)至少隨訪一次。（提前）。（提前）山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)47醫(yī)療告知的形式醫(yī)療告知的形式 口頭告知口頭告知：操作簡(jiǎn)

37、單、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)操作簡(jiǎn)單、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥或并發(fā)癥發(fā)生率低的有創(chuàng)檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術(shù)水平可以達(dá)到要求。檢查（有創(chuàng)治療）或患者病情允許或現(xiàn)有的技術(shù)水平可以達(dá)到要求。 書面告知書面告知：重大疾病、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準(zhǔn)確重大疾病、有可能發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療后果難以準(zhǔn)確判定的檢查（治療）或醫(yī)療費(fèi)用高昂或臨床試驗(yàn)性的診療措施判定的檢查（治療）或醫(yī)療費(fèi)用高昂或臨床試驗(yàn)性的診療措施 公示告知公示告知：就診流程、醫(yī)療信息等就診流程、醫(yī)療信息等 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)48醫(yī)療告知對(duì)象醫(yī)療告知對(duì)象 患者本人患者本人 : 患者為完全民事行為能力人

38、時(shí)首選?；颊邽橥耆袷滦袨槟芰θ藭r(shí)首選。 患者的監(jiān)護(hù)人患者的監(jiān)護(hù)人 : 患者為非完全民事行為能力人時(shí)?；颊邽榉峭耆袷滦袨槟芰θ藭r(shí)。 委托代理人委托代理人: 授權(quán)委托書。授權(quán)委托書。 近親屬或關(guān)系人近親屬或關(guān)系人: 近親屬是完全民事行為能力人近親屬是完全民事行為能力人 1)患者滿患者滿18周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài)周歲，處于昏迷、休克、麻醉等意識(shí)喪失狀態(tài) 2)因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況 醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或被授權(quán)的負(fù)責(zé)人:搶救患者搶救患者 山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)49民法通則民法通則完全民事行

39、為能力人完全民事行為能力人 (1) 18周歲以上的公民（即成年人）；周歲以上的公民（即成年人）； (2) 1618周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的周歲的公民，以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的。無(wú)民事能力行為能力人無(wú)民事能力行為能力人 （1）不滿）不滿10周歲的未成年人。周歲的未成年人。（2）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人）不能辨認(rèn)自己行為的精神病人包括癡呆癥人包括癡呆癥人。 限制性民事行為能力人限制性民事行為能力人：分限制性和無(wú)民事行為能力人分限制性和無(wú)民事行為能力人 (1) 年滿年滿10周歲且精神正常的未成年人，但周歲且精神正常的未成年人，但16周歲以上不滿周歲以上不滿18周歲以周歲

40、以自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人除外。自己的勞動(dòng)收入為主要生活來(lái)源的人除外。 (2)不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人不能完全辨認(rèn)自己行為的后果且已成年的精神病人(包括癡呆癥人包括癡呆癥人)山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)50法定代理人（監(jiān)護(hù)人）法定代理人（監(jiān)護(hù)人）及順序及順序： 未成年人未成年人: 父母父母, 祖父母、外祖父母祖父母、外祖父母, 成年兄姐成年兄姐, 其他近親其他近親屬屬 精神病人精神病人: 配偶配偶 ，父母，父母, 成年子女成年子女, 其他近親其他近親屬屬近親屬近親屬（及順序）：（及順序）： 配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母，配偶、父母、子女、兄弟姐妹，祖父母、外祖父母， 孫子女、外孫子女孫子女、外孫子女 。山東省病歷書寫基本規(guī)范(2010年)51知情同意書履行的主體知情同意書履行的主體-誰(shuí)簽名？誰(shuí)簽名？醫(yī)方醫(yī)方：由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字由具體實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行告知并簽字 。患方：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范 具備完全民事行為能力：患者本人具備完全民事行為能力：患者本人 授權(quán)委托人授權(quán)委托人 不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人不具備完全民事行為能力：監(jiān)護(hù)人 因病無(wú)法簽字、實(shí)施保