PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛存在問(wèn)題及對(duì)策

1、PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛存在問(wèn)題及對(duì)策綜述PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛存在問(wèn)題及對(duì)策每戴紅霞疼痛是最大程度的不舒適,術(shù)后急性疼痛已成為術(shù)后并發(fā)癥和病死率增多的重要因素.1968年Sechzer1提出"按需鎮(zhèn)痛"的理念.1976年第一臺(tái)病人自控鎮(zhèn)痛泵(patientcont.rolledanalgesia,PCA)問(wèn)世f21.術(shù)后病人常采用PCIA(靜脈PCA)和PCEA(硬膜外PCA)給藥.與傳統(tǒng)的肌內(nèi)注射,口服給藥等鎮(zhèn)痛方法比較,PCA具有用藥量少,血藥濃度恒定,與劑量相關(guān)的藥物副作用少,使用方便,鎮(zhèn)痛及時(shí),止痛效果好,病人止痛自主性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)】.近10年P(guān)CA在我國(guó)術(shù)后病人中普及應(yīng)用41,目前P

2、CA術(shù)后鎮(zhèn)痛管理存在諸多問(wèn)題,值得護(hù)理工作者深入探討和研究.1PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛存在的問(wèn)題1.1PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛管理不完善1.1.1PCA隨訪管理不完善,缺乏計(jì)劃性和預(yù)見(jiàn)性:2007年有研究顯示,80例術(shù)后病人使用PCA過(guò)程中機(jī)器報(bào)警率和回叫率較高.回叫率是指PCA使用過(guò)程中出現(xiàn)問(wèn)題后,請(qǐng)麻醉科醫(yī)師或麻醉護(hù)士到病房處理問(wèn)題的頻次.PCA機(jī)器報(bào)警:40%是由于鎮(zhèn)痛藥液將用完,回叫率6.41%;3.75%是由于電量不足,回叫率1.54%t.說(shuō)明醫(yī)護(hù)人員管理PCA缺乏預(yù)見(jiàn)性和計(jì)劃性;麻醉恢復(fù)室醫(yī)師和麻醉護(hù)士對(duì)術(shù)后PCA隨訪管理不完善,不及時(shí),麻醉科與ICU或病房之間溝通,聯(lián)系,指導(dǎo)不足.由于回叫率增高,導(dǎo)

3、致醫(yī)護(hù)工作量增加.1.1.2護(hù)士缺乏PCA管理知識(shí)與技能,排除故障能力差:研究發(fā)現(xiàn)PCA機(jī)器報(bào)警21.25%是由于三通或PCA安裝不當(dāng),回叫率8.71%;18.75%出現(xiàn)PCA管路扭曲折疊,回叫率7.69%;5%是由于輸注系統(tǒng)有空氣,回叫率3.08%.13.75%發(fā)生硬膜外管脫出,l2.5%出現(xiàn)硬膜外管與延長(zhǎng)管銜接處脫開(kāi)或延長(zhǎng)管受損斷開(kāi)4】.PCIA導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為l2%,與翻身或活動(dòng)致使導(dǎo)管打折或靜脈血回流有關(guān)【5.上述問(wèn)題與ICU或病房護(hù)士缺乏PCA管理知識(shí)與技能,管理不及時(shí),排除故障能力差有關(guān).I.1.3PCA藥物副作用處理不及時(shí),病人舒適程度下降:惡心,嘔吐發(fā)生率為35.19%46.2

4、5%【】.腹脹發(fā)生率為2.78%6.阿片類藥物對(duì)延髓嘔吐中樞化學(xué)感應(yīng)區(qū)的興奮作用是引起嘔吐的主要原因.部分病人對(duì)鎮(zhèn)疼藥物敏感引起腸麻痹,腸功能恢復(fù)較慢而產(chǎn)生腹脹8.阿片類藥物能提高膀胱括約肌張力導(dǎo)致尿潴留.術(shù)前留置尿管者,拔尿管后可發(fā)生尿潴留.嗎啡用于PCEA,尿潴留發(fā)生率為5.7%729-10.PCEA由于藥物作用于骶叢,使腸蠕動(dòng)減慢,膀胱收縮功能遲鈍,可引起尿潴留,發(fā)生率為36%5J.皮膚瘙癢發(fā)生率為28.70%【1:嗎啡可引起組胺釋放和皮膚血管擴(kuò)張而致皮膚瘙癢.眩暈:PCA中的阿片類藥物可以通過(guò)促進(jìn)內(nèi)源性組胺釋放,擴(kuò)張外周血管引起體位性低血壓產(chǎn)生眩暈.呼吸抑制:阿片類藥物抑制腦干的呼吸中

5、樞導(dǎo)致呼吸衰竭n.研究報(bào)道lO8例使用PCA的術(shù)后病人,呼吸抑制發(fā)生率為0,雖然發(fā)生率低,但后果嚴(yán)重.使用PCIA時(shí),由于藥物對(duì)局部血管有刺激性,靜脈炎發(fā)生率為8%【5J.使用PCIA的肺部感染發(fā)生率為4%5,與病人因疼痛不愿咳嗽,或久臥床有關(guān).KamponandWeis發(fā)現(xiàn)術(shù)后72小時(shí)仍有90%的病人因?yàn)樘弁炊绊懰?2t3.1.2鎮(zhèn)痛效果不佳8】8梁宇海,李耀斌.雙因素理論在醫(yī)院人力資源管理中的應(yīng)用.現(xiàn)代醫(yī)院,2007,7(12):9294.【9】孫連香,張曉娟,景以惠.人力資源管理中護(hù)士薪酬結(jié)構(gòu)優(yōu)化的探索.吉林醫(yī)學(xué),2004,12(I1):8-9.10】黃弋冰,許樂(lè).運(yùn)用雙因素理論激活

6、護(hù)理人力資源的思考.生軟科學(xué),2006,20(2):138-139.1l】謝娜,先升平.淺析高學(xué)歷護(hù)士在模式病房和非模式病房工作成效.黑龍江護(hù)理雜志,2000,6(t2):4849.【12】范國(guó)芬."需要激勵(lì)雙因素理論"在護(hù)理管理中的應(yīng)用.南京醫(yī)科大學(xué),2000(12):49-5O.【13】候大力."激勵(lì)保健"雙因素理論與知識(shí)員工激勵(lì).人才陳望,2003(1):52-53.14】王慶敏,王玉玲.引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,高效發(fā)揮本科護(hù)士的作用.護(hù)理管理雜志,2000,16(5):52.15李秀云,徐蓉.?？谱o(hù)士激勵(lì)需求調(diào)查研究.護(hù)理研究,2005,19(1):30-

7、31.【16】應(yīng)文娟,許瓊.激勵(lì)保健理論在護(hù)理管理中的應(yīng)用.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2006,25(3):191193.【171章新瓊,謝倫芳,胡燕.護(hù)理本科畢業(yè)后培養(yǎng)使用和工作現(xiàn)狀分析及對(duì)策.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2005,9(6):67.作者單位:澳門(mén)理工學(xué)院高等衛(wèi)生學(xué)校作者簡(jiǎn)介:碩士,副主任護(hù)師,講師18】黃炯,王秀芳.全日制本科畢業(yè)護(hù)士的工作狀況調(diào)查與管理對(duì)策.護(hù)理與康復(fù),2007,6(8):566-567.19溫翠琪,張大鵬.雙因素理論在護(hù)理臨床教學(xué)管理中的應(yīng)用.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2006,25(8):595-596.【20】劉軍英,耿建英.應(yīng)用雙因素理論調(diào)動(dòng)護(hù)士的自主性.內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志,2002

8、(2):5354.【收稿日期:2008-0707】【修回日期:2008一tO一06(編輯:劉力)中國(guó)護(hù)理管理2009年2月15i3第9卷第2期;移研究顯示,108例病人使用PCA后鎮(zhèn)痛效果滿意率為73.15%,不滿意率為26.85%.開(kāi)胸手術(shù)PCIA組和PCEA組鎮(zhèn)痛有效率分別為94%和78%【5J.導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果不佳的原因有:病人對(duì)鎮(zhèn)痛期望值過(guò)高,以為使用鎮(zhèn)痛泵就完全感覺(jué)不到疼痛.宣教不足導(dǎo)致病人PCA使用不當(dāng):病人不敢使用按鈕或等到劇烈疼痛時(shí)才按按鈕給藥.尤其在咳嗽,翻身或下床活動(dòng)時(shí)疼痛加劇卻未提前使用按鈕給藥.病房或ICU護(hù)士巡視不及時(shí),出現(xiàn)PCA開(kāi)關(guān)未打開(kāi),導(dǎo)管受壓,扭曲,折疊,堵塞不通

9、暢或脫出,藥液用完等情況【.1.3使用PCA的病人宣教需求未得到滿足目前PCA的宣教內(nèi)容,方式和時(shí)間不能滿足病人的需求,存在以下缺陷:以外科常規(guī)宣教為主,內(nèi)容單一,重點(diǎn)不突出.調(diào)查顯示,l00%病人認(rèn)為對(duì)PCA的使用方法和注意事項(xiàng)進(jìn)行宣教很有必要,66.25%的病人認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)也應(yīng)告知t.但目前的宣教內(nèi)容多強(qiáng)調(diào)PCA的優(yōu)點(diǎn),對(duì)PCA鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)重視不足.宣教時(shí)間不合適:宣教多數(shù)是在手術(shù)室安裝PCA時(shí)進(jìn)行.52.5%的病人回病房后忘記了所宣教的內(nèi)容,只有25%的病人能記起宣教內(nèi)容.全麻病人遺忘率達(dá)93.75%,高于硬膜外麻醉病人(遺忘率31.25%).病人不愿意在安裝PCA的同時(shí)進(jìn)行

10、宣教_41.宣教形式單一,效果差:目前以口頭宣教為主,宣傳小冊(cè)子為輔.口頭宣教內(nèi)容不夠具體,對(duì)小冊(cè)子內(nèi)容缺乏解釋,宣教效果差而且缺乏評(píng)價(jià).由于病人缺乏PCA相關(guān)知識(shí)和自護(hù)技能,l8.75%出現(xiàn)PCA管路扭曲打折,7.5%的病人使用PCA每小時(shí)用藥量超過(guò)預(yù)設(shè)劑量導(dǎo)致報(bào)警,回叫率3.08%t.所以病人知識(shí)缺乏和自護(hù)不當(dāng)是造成PCA故障和報(bào)警的主要原因之一,與宣教不足密切相關(guān).1.4病人使用PCA過(guò)程中存在負(fù)性心理和顧慮研究發(fā)現(xiàn)有35%的病人按壓PCA投藥按鈕時(shí)有顧慮,害怕過(guò)量或成癮,擔(dān)心傷口愈合,產(chǎn)科病人害怕影響子宮收縮.使用PCA時(shí),病人可能會(huì)出現(xiàn)惡心,嘔吐,尿潴留,鎮(zhèn)痛效果不滿意或PCA泵報(bào)警

11、等情況.遇到上述問(wèn)題,91.25%的病人主訴緊張,害怕,煩躁不安_4J.負(fù)性心理和顧慮的產(chǎn)生與護(hù)士PCA管理不完善,病人缺乏PCA知識(shí)和自護(hù)技能有關(guān).2PcA術(shù)后鎮(zhèn)痛管理對(duì)策2.1PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛管理的系統(tǒng)化培訓(xùn)美國(guó)Readg于1988年提出急性疼痛服務(wù)機(jī)構(gòu)的管理模式(acutepainservice,APS),由麻醉師,心理醫(yī)師,麻醉護(hù)士等組成.職責(zé)是實(shí)施和監(jiān)測(cè)術(shù)后鎮(zhèn)痛治療;診斷,治療和護(hù)理術(shù)后鎮(zhèn)痛期間可能發(fā)生的并發(fā)癥和副作用_2.香港醫(yī)院管理局開(kāi)設(shè)有"疼痛管理課程",系統(tǒng)培訓(xùn)麻醉護(hù)士和鎮(zhèn)痛?？谱o(hù)士.香港北區(qū)醫(yī)院麻醉恢復(fù)室設(shè)1名專職麻醉鎮(zhèn)痛護(hù)士,專職負(fù)責(zé)術(shù)后鎮(zhèn)痛管理,取得了

12、良好的管理效果.目前我國(guó)缺乏專職的麻醉復(fù)蘇護(hù)士,大部分PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛管理仍由麻醉師完成.由于麻醉師需要完成常規(guī)麻醉工作,用于PCA隨訪的時(shí)間和人力極其有限.而目前ICu和臨床外科護(hù)士普遍未接受過(guò)系統(tǒng)的鎮(zhèn)痛管理培訓(xùn),所以缺乏PCA管理的知識(shí)與技能,PCA故障排除能力差,健康教育效果差,影響病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果.我國(guó)可以借鑒美國(guó)及香港地區(qū)的經(jīng)驗(yàn),通過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)使PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛管理規(guī)范化,普及化.培訓(xùn)的師資包括麻醉師,麻醉護(hù)士,鎮(zhèn)痛?？谱o(hù)士或?qū)＜?培訓(xùn)對(duì)象:麻醉師,外科醫(yī)師,手術(shù)室護(hù)士,麻醉恢復(fù)室護(hù)士,ICU護(hù)士,外科病房護(hù)士.培訓(xùn)內(nèi)容:疼痛的基本理論,疼痛44ChineseNursingManagem

13、entVo1.9,No.2Feb.15,2009綜述的評(píng)估和測(cè)量方法,疼痛的治療和護(hù)理,鎮(zhèn)痛藥物的機(jī)理,副作用及處理,PCA的參數(shù)設(shè)置與安全使用,PCA病人的健康教育等.培訓(xùn)形式:脫產(chǎn)或在職理論和技能培訓(xùn);鎮(zhèn)痛管理?？谱o(hù)士培訓(xùn)課程;參觀PCA鎮(zhèn)痛管理的典范醫(yī)院,培訓(xùn)后應(yīng)進(jìn)行考核與效果評(píng)價(jià),以保證培訓(xùn)質(zhì)量.2.2運(yùn)用術(shù)后疼痛評(píng)估工具客觀評(píng)價(jià)疼痛程度和PCA鎮(zhèn)痛的效果是術(shù)后疼痛護(hù)理的重要內(nèi)容.常用的術(shù)后疼痛評(píng)估工具有數(shù)字測(cè)量評(píng)分法(NRS),視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS),口述描繪評(píng)分法(VDS),面部表情測(cè)量評(píng)分(FRS)和布氏舒適評(píng)分(BCS)H】.NRS:將疼痛強(qiáng)度分級(jí)010,0是無(wú)痛,10是劇烈

14、疼痛.優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)單,可重復(fù),可靠.反映較小的疼痛變化,適用于成年人和兒童.缺點(diǎn):不能反映生理,心理的改變.VAsf21】:測(cè)量病人的主觀疼痛強(qiáng)度,困擾程度,疼痛緩解程度和治療滿意程度.用10cm的直線做成疼痛量尺,兩端表示感覺(jué)或反應(yīng)的兩個(gè)極限,以010來(lái)區(qū)分,0分代表"無(wú)痛",l0分代表"最劇烈的疼痛".分為4級(jí):4為鎮(zhèn)痛效果滿意,不需處理;6為輕微疼痛:平時(shí)刀口不痛,咳嗽,活動(dòng)時(shí)輕度疼痛;8為平靜時(shí)輕度痛,咳嗽,活動(dòng),深呼吸受限;>8為平靜時(shí)傷口劇痛,需要止痛處理【I2】.研究證明VAS比VDS更敏感.優(yōu)點(diǎn):簡(jiǎn)單,方便,敏感性高,可重復(fù)性強(qiáng)

15、2J.VDS:病人用形容詞描述疼痛強(qiáng)度,Keele1948年提出由輕至重分為4級(jí):無(wú)痛,輕微疼痛,中度疼痛,劇烈疼痛.優(yōu)點(diǎn):評(píng)分方便,易行,適用于所有病人;缺點(diǎn):只能測(cè)量疼痛的強(qiáng)度,費(fèi)時(shí),敏感性差,選項(xiàng)受限制,多傾向于選擇中問(wèn)的描繪詞.FRS:在VAS基礎(chǔ)上形成,由Wong和Baker1988年制定,快樂(lè)微笑的臉表示"無(wú)痛",流淚痛苦的臉表示"劇烈疼痛".根據(jù)表情測(cè)量評(píng)分.優(yōu)點(diǎn):適用于孩子綜述和老人.BCS:分5級(jí),0級(jí)持續(xù)疼痛,l級(jí)安靜時(shí)無(wú)痛,2級(jí)深呼吸或翻身時(shí)疼痛,3級(jí)深呼吸亦無(wú)痛,4級(jí)咳嗽亦無(wú)痛【.2.3滿足病人對(duì)PCA的宣教需求健康宣教的內(nèi)容,時(shí)

16、間,地點(diǎn),方式應(yīng)考慮病人的意愿和需求,提高宣教效果.選擇實(shí)用,簡(jiǎn)單,針對(duì)性強(qiáng)的宣教內(nèi)容:100%的病人對(duì)PCA的使用方法和注意事項(xiàng)有強(qiáng)烈認(rèn)知需求,66.25%的病人需要被告知鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)41.告知病人PCA追加給藥一次,在鎖定的時(shí)間內(nèi)(1020rain)再次按壓無(wú)效,一般術(shù)后2448h后會(huì)撤除PCA.通過(guò)宣教解除病人擔(dān)心用藥過(guò)量和成癮的顧慮_2.1.選擇生動(dòng),靈活,病人易于接受的多種宣教方式:研究顯示51.25%的病人喜歡口頭宣教,希望面對(duì)面為病人解答疑問(wèn).27.5%的病人選擇小冊(cè)子宣教,16.25%的病人喜歡實(shí)物宣教41.術(shù)前帶領(lǐng)病人看望正在使用PCA的病人,尋求支持和自信;術(shù)畢回到病房

17、,待病人完全清醒后,對(duì)病人及其照護(hù)者再次講解PCA使用的注意事項(xiàng),并當(dāng)面示范安全,正確使用PCA按鈕的方法,指導(dǎo)病人及其照護(hù)者,直到其正確掌握使用方法為止.選擇合適的宣教人員:45%的病人認(rèn)為只要對(duì)PCA的知識(shí)了解,無(wú)論是醫(yī)生還是護(hù)士宣教都可以,42.5%的病人愿意讓麻醉醫(yī)師進(jìn)行宣教41.國(guó)外提倡團(tuán)隊(duì)協(xié)作,不同部門(mén)的醫(yī)護(hù)人員在PCA管理中各伺其職:如手術(shù)室護(hù)士和麻醉師在術(shù)前1日去病房訪視病人,給手術(shù)病人及其家屬講解PCA泵鎮(zhèn)痛的效果,安全性,使用方法及副作用.擴(kuò)大宣教的參與面:82.5%的病人希望在宣教時(shí)有家屬參與4】,利用支持系統(tǒng)能使病人從心理和技能方面更好地應(yīng)對(duì)術(shù)后疼痛.選擇合適的宣教時(shí)機(jī)

18、:多數(shù)病人不愿意在術(shù)后安裝PCA的同時(shí)進(jìn)行宣教.由于術(shù)后病人尚未度過(guò)麻醉期,虛弱,精神和記憶力差等原因均可導(dǎo)致宣教效果差,安裝PCA的同時(shí)宣教,遺忘率達(dá)52.5%_4J.研究顯示45%的病人選擇術(shù)前宣教,41.25%的病人選擇術(shù)前和回病房后均進(jìn)行宣教【4】.多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的強(qiáng)化宣教能使病人加深和鞏固記憶,從而正確,有效地使用PCA.2.4完善PCA隨訪管理(1)PCA隨訪管理專人專職:麻醉恢復(fù)室可設(shè)專職崗位,由1名麻醉師或麻醉護(hù)士完成全部術(shù)后PCA隨訪的管理工作.(2)建立PCA隨訪管理登記制度,記錄預(yù)期的電量使用時(shí)間和PCA泵藥液用完時(shí)間,可以主動(dòng),有計(jì)劃和預(yù)見(jiàn)性地提前到達(dá)病房,及時(shí)更換電池,補(bǔ)

19、充PCA泵內(nèi)藥液,避免PCA泵報(bào)警.計(jì)劃性隨訪的常規(guī)巡視檢查可以避免管道脫出,接頭脫落等問(wèn)題發(fā)生,保障有效鎮(zhèn)痛.2.5完善ICU或病房護(hù)士對(duì)PCA的管理護(hù)士應(yīng)定時(shí)巡視使用PCA泵的病人,在宣教的同時(shí)仔細(xì)檢查管道是否通暢,血管或硬膜外穿刺局部的狀況,有無(wú)管道脫落,有無(wú)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng),評(píng)估疼痛改善情況等.出現(xiàn)故障或問(wèn)題時(shí)評(píng)估自己是否有能力解決,超出能力范圍時(shí)應(yīng)及時(shí)聯(lián)系麻醉師或麻醉護(hù)士,盡快尋找原因,排除故障.術(shù)前,術(shù)后做好宣教指導(dǎo):指導(dǎo)病人在咳嗽,翻身或下床活動(dòng)及感覺(jué)疼痛時(shí),提前按鍵給藥.導(dǎo)管用大3M透明膠布固定牢固,方便觀察.翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔,防止導(dǎo)管脫落或造成皮膚壓傷.注意觀察疼痛情況,傾

20、聽(tīng)病人的主訴,及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCA鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng),提高病人的舒適度.PCA用于術(shù)后鎮(zhèn)痛利于病人的術(shù)后康復(fù),同時(shí)也減輕了醫(yī)護(hù)人員的工作量.但由于PCA鎮(zhèn)痛藥物存在一定的副作用,臨床護(hù)士缺乏鎮(zhèn)痛管理知識(shí)與技能,病人PeA宣教不足等因素,導(dǎo)致PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理存在諸多問(wèn)題,影響術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果.實(shí)施科學(xué),系統(tǒng)的PCA鎮(zhèn)痛管理,能提供高質(zhì)量的術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理.參考文獻(xiàn)1SechzerPH.Objectivemeasurementofpain.Anesthesiology,1968,29:209210.2羅愛(ài)倫主編.病人自控鎮(zhèn)痛.北京:北京醫(yī)科大學(xué),中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1999:l一360.【3】楊曜臨,張淑真,陳宗鷹.病人術(shù)后自控式疼痛控制.慈濟(jì)醫(yī)學(xué),2005,17(6):51-55.4田維琴.術(shù)后患者使用自控鎮(zhèn)痛泵過(guò)程中存在問(wèn)題的調(diào)查分析.中華護(hù)理雜志,2007,42(6):563-565.【5沙立民,王翠琴.不同途徑鎮(zhèn)痛在開(kāi)胸手術(shù)患者的應(yīng)用比較.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志,2006,25(3):179-180.6】肖百香,雷芳,于英偉.術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵的護(hù)理研究.中國(guó)基層醫(yī)藥,2002,9(10):903904.【7孔愛(ài)華.術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵(PCA)I床應(yīng)用不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(1):203-204.【