慢性阻塞性肺疾病的營養(yǎng)治療

1、 慢阻肺患者的營養(yǎng)治療慢阻肺患者的營養(yǎng)治療趙英培趙英培2015-03-122015-03-12 臨床病例臨床病例患者李某，女，患者李某，女，7676歲，農(nóng)民，既往高血壓、冠心病、腦出血病史歲，農(nóng)民，既往高血壓、冠心病、腦出血病史主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰2020年，加重年，加重4 4天，意識喪失天，意識喪失4 4小時(shí)小時(shí)患者于患者于2020余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘痰，咳嗽以余年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，為白色粘痰，咳嗽以晨起為重，尤受涼后或寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)間超過晨起為重，尤受涼后或寒冷季節(jié)癥狀加劇，每年發(fā)作時(shí)間超過3 3個(gè)個(gè)月，加重時(shí)伴有胸悶、氣喘，

2、病情反復(fù)發(fā)作并逐年加重。月，加重時(shí)伴有胸悶、氣喘，病情反復(fù)發(fā)作并逐年加重。4 4天前上天前上述癥狀加重，伴活動受限，述癥狀加重，伴活動受限，4 4小時(shí)前出現(xiàn)神志恍惚，伴小便失禁。小時(shí)前出現(xiàn)神志恍惚，伴小便失禁。急診行血?dú)夥治鎏崾炯痹\行血?dú)夥治鎏崾拘秃羲?，低鈉血癥型呼衰，低鈉血癥 臨床病例臨床病例查體：查體：T 36.7T 36.7，P 121P 121次次/ /分，分，Bp 98/41mmHgBp 98/41mmHg，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通，經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣，神志不清，四肢濕冷，口唇發(fā)紺，頸靜脈無充盈。桶狀胸，雙肺氣，神志不清，四肢濕冷，口唇發(fā)紺，頸靜脈無充盈。桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙側(cè)呼吸

3、動度減弱，雙肺呼吸音弱，可聞及散在干濕啰叩診過清音，雙側(cè)呼吸動度減弱，雙肺呼吸音弱，可聞及散在干濕啰音，心界不大，心率音，心界不大，心率121121次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。次分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，按壓無痛苦表情，肝脾肋緣下未觸及。雙下肢凹陷性浮腫。腹軟，按壓無痛苦表情，肝脾肋緣下未觸及。雙下肢凹陷性浮腫。 輔助檢查：血象升高，以中性粒升高為主；輔助檢查：血象升高，以中性粒升高為主； 總蛋白總蛋白66g/l,66g/l,白蛋白白蛋白38g/l38g/l，血鈉，血鈉125mmol/l125mmol/l；臨床診斷：臨床診斷： 1.COPD1.COPD急性加重期急性加

4、重期 2.2.型呼吸衰竭型呼吸衰竭 3.3.肺性腦病肺性腦病 4.4.肺源肺源性心臟病性心臟病 5.5.高血壓病高血壓病 6.6.冠心病冠心病COPDCOPD的定義的定義（chronic obstructive pulmonary disease）慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 COPDCOPD是一種是一種可以預(yù)防、可以治療可以預(yù)防、可以治療的疾病，以的疾病，以氣流受限氣流受限為特征，氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆不完全可逆，并，并呈呈進(jìn)行性發(fā)展進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對香煙煙霧等有害氣，與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPDCOPD

5、主要累及肺臟，但也可引起全身（或主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱肺外）的不良效應(yīng)稱肺外）的不良效應(yīng)正常正常COPDCOPD*本定義不應(yīng)用慢性支氣管炎和肺氣腫的術(shù)語,并且排除支氣管哮喘（氣流受限完全可逆）Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease.(updated 2013) 氣流受限氣流受限 COPDCOPD的氣流受限呈的氣流受限呈不完全可逆性不完全可逆性 吸入支氣管舒張劑后，吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EVFEV1 1/ FVC 70%/

6、 FVC 70% 肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義氣體陷閉是氣體陷閉是COPDCOPD臨床病程進(jìn)展的核心臨床病程進(jìn)展的核心中國中國COPDCOPD的流行病學(xué)調(diào)查的流行病學(xué)調(diào)查城市農(nóng)村總體12.14.97.812.75.48.812.45.18.202468101214男性女性總體COPD患病率(%)#男性vs女性：P0.01城市vs農(nóng)村：P0.01Zhong et al. AJRCCM， 2007;176:753-760病因和發(fā)病機(jī)制病因和發(fā)病機(jī)制病因病因 吸煙（焦油、尼古丁、氫氰酸） 職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì): 空氣污染 感染 蛋白酶抗蛋白酶失衡 氧化應(yīng)激 炎

7、癥 其他:氣候變化，維生素A、維生素C等營養(yǎng)物質(zhì)缺乏個(gè)體因素個(gè)體因素環(huán)境因素環(huán)境因素病因病因 吸煙：吸煙：主動、被動（嬰幼兒）及我國的特殊性主動、被動（嬰幼兒）及我國的特殊性慢支患病率吸煙比不吸煙者高慢支患病率吸煙比不吸煙者高2-82-8倍倍焦油、尼古丁、氫氰酸：焦油、尼古丁、氫氰酸： 損傷氣道上皮細(xì)胞損傷氣道上皮細(xì)胞，纖毛運(yùn)動和巨噬細(xì)胞吞噬功能減退，纖毛運(yùn)動和巨噬細(xì)胞吞噬功能減退 支氣管黏液腺肥大支氣管黏液腺肥大，杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增多，氣道凈化能力減退，杯狀細(xì)胞增生，黏液分泌增多，氣道凈化能力減退 支氣管粘膜充血水腫、黏液積聚，易支氣管粘膜充血水腫、黏液積聚，易繼發(fā)感染繼發(fā)感染；刺激粘

8、膜下感受器，；刺激粘膜下感受器，副交感副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)神經(jīng)功能亢進(jìn)，支氣管收縮，支氣管收縮，氣流受限氣流受限 氧自由基產(chǎn)生增多氧自由基產(chǎn)生增多，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng), ,破壞破壞彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成 中心氣道中心氣道：支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀：支氣管腺體肥大和杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，化生，纖毛缺失和纖毛功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎癥細(xì)胞浸潤。炎癥細(xì)胞浸潤。 外周氣道外周氣道：改變和中心氣道類似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁膠：改變

9、和中心氣道類似，隨著病情進(jìn)展，氣道壁膠原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴(kuò)張，形成原沉積和纖維化。終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣腔異常擴(kuò)張，形成肺氣腫。肺氣腫。 肺肺實(shí)質(zhì)實(shí)質(zhì): :肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷肺泡附著減少，加重外周氣道的塌陷 疾病早期疾病早期，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管，肺血管管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙。逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤。壁平滑肌增生和炎癥細(xì)胞浸潤。 病程晚期病程晚期，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動脈，有膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最后導(dǎo)致肺動脈高壓和肺心病。高壓和肺心病。病理學(xué)病理學(xué)氣道炎癥氣道炎癥中央氣道中央氣道外周氣道外周氣道杯

10、狀細(xì)胞、黏液腺肥大增生杯狀細(xì)胞、黏液腺肥大增生黏液分泌亢進(jìn)黏液分泌亢進(jìn)氣道狹窄氣道狹窄 （ 部分可逆）部分可逆）損傷損傷修復(fù)修復(fù)氣道重構(gòu)氣道重構(gòu)（airway remodeling）ECM 、平滑肌增生、黏液腺化生、平滑肌增生、黏液腺化生固定性氣道阻塞（不可逆）固定性氣道阻塞（不可逆）阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 / COPD肺血管內(nèi)膜增生、纖維化、閉塞肺血管內(nèi)膜增生、纖維化、閉塞肺血管結(jié)構(gòu)重組肺血管結(jié)構(gòu)重組吸煙、感染等吸煙、感染等肺構(gòu)形重建（肺構(gòu)形重建（lung structural remodeling） 慢性支氣管炎慢性支氣管炎病理學(xué)（Pathology)COPDCOPD臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)慢性

11、咳嗽慢性咳嗽咳痰咳痰氣短或呼吸困難：氣短或呼吸困難：標(biāo)志性癥狀標(biāo)志性癥狀喘息和胸悶喘息和胸悶并發(fā)癥：并發(fā)癥： 自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸 慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭COPDCOPD的全身效應(yīng)的全身效應(yīng)(systemic effects)(systemic effects) 低體重（低體重（BMIBMI下降）下降） 人體組成改變（人體組成改變（FFMFFM下降下降） 食欲減退食欲減退 外周肌肉萎縮和功能障外周肌肉萎縮和功能障礙礙 全身炎癥反應(yīng)全身炎癥反應(yīng) 精神抑郁和精神抑郁和( (或或) )焦慮等焦慮等 體征體征 視診：消瘦，三凹征，桶狀胸，呼吸淺快 觸診：觸覺語顫減弱

12、 叩診：過清音，心濁音界縮小，肺下界下移和肺下界移動度減少 聽診：呼吸音減弱，呼吸延長，部分可聞及干濕啰音血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?FEVl40預(yù)計(jì)值應(yīng)做血?dú)夥治?輕、中度低氧血癥 低氧血癥加重 高碳酸血癥 呼吸衰竭呼吸衰竭的標(biāo)準(zhǔn)： 靜息狀態(tài) 海平面 吸空氣 PaO260 mm Hg伴或不伴 PaCO250 mm Hg影像學(xué)檢查肺過度充氣肺過度充氣肺容積增加，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，肺容積增加，胸腔前后徑增大，肋骨走向變平，肺野透亮度增高肺野透亮度增高橫膈位置低平橫膈位置低平, ,心臟懸垂狹長心臟懸垂狹長, ,肺門血管紋理呈肺門血管紋理呈殘根狀殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等肺野外周血管紋理纖細(xì)

13、稀少等肺氣腫和肺大泡形成肺氣腫和肺大泡形成COPD的病程分期 急性加重期急性加重期：指在疾病過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳：指在疾病過程中，短期內(nèi)出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重痰、氣短和（或）喘息加重, ,痰量增多，呈膿性或黏液痰量增多，呈膿性或黏液膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。膿性痰，或伴發(fā)熱等癥狀。 穩(wěn)定期穩(wěn)定期 ：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀：患者咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。穩(wěn)定或癥狀輕微。 COPDCOPD的臨床病程的臨床病程生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降運(yùn)動耐量下降運(yùn)動耐量下降活動受限活動受限健康狀況下降健康狀況下降A(chǔ)dapted from Cooper CB. A

14、m J Med 2006; 119:S21-S31.呼吸困難呼吸困難COPD呼氣流速受限呼氣流速受限氣體陷閉氣體陷閉過度充氣過度充氣疾病進(jìn)展疾病進(jìn)展急性加重急性加重運(yùn)動耐量下降運(yùn)動耐量下降活動受限活動受限健康狀況健康狀況下降下降生活質(zhì)量下降生活質(zhì)量下降 穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD的治療原則的治療原則脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境脫離高危因素：戒煙、脫離污染環(huán)境舒張支氣管：舒張支氣管：2 2受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類受體激動劑、抗膽堿類藥、茶堿類祛痰藥祛痰藥長期家庭氧療（長期家庭氧療（LTOTLTOT）：延緩肺動脈高壓發(fā)生）：延緩肺動脈高壓發(fā)生急性加重期急性加重期COPDCOPD的治療原則的治療

15、原則確定病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病情決定門診或住院治療。確定病因及病情嚴(yán)重程度，根據(jù)病情決定門診或住院治療。支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期。支氣管舒張藥：藥物同穩(wěn)定期?？刂菩晕蹩刂菩晕? : 吸入氧濃度（吸入氧濃度（% %）=21+4=21+4氧流量（氧流量（L/minL/min） 一般吸入氧濃度為一般吸入氧濃度為28%-30%28%-30% 應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。急性加重期急性加重期COPDCOPD的治療原則的治療原則抗感染：抗感染： 根據(jù)病原菌類型及藥物敏感選用抗生素。根據(jù)病原菌類型及藥物敏感選用抗生素。糖皮質(zhì)激素：癥狀嚴(yán)重者可口服或靜

16、脈使用。糖皮質(zhì)激素：癥狀嚴(yán)重者可口服或靜脈使用。機(jī)械通氣機(jī)械通氣: :無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。無創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。防治并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療防治并發(fā)癥：呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。其他對癥支持治療其他對癥支持治療外科手術(shù)外科手術(shù) COPDCOPD患者為什么會發(fā)生營養(yǎng)不良呢？患者為什么會發(fā)生營養(yǎng)不良呢？體重指數(shù)下降是影響體重指數(shù)下降是影響COPDCOPD死亡率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素死亡率的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPDCOPD）患者常伴有不同程）患者常伴有不同程度的營養(yǎng)不良

17、，其發(fā)生率達(dá)度的營養(yǎng)不良，其發(fā)生率達(dá)27%27%71%71%。COPD患者營養(yǎng)缺乏發(fā)生的機(jī)制1534食物攝入食物攝入 量不足量不足2呼吸困難、呼吸困難、慢性胃腸慢性胃腸道淤血。道淤血。長期服用藥長期服用藥物引起的：物引起的：咀嚼與吞咀嚼與吞咽困難咽困難早飽感早飽感上腹不適上腹不適長期缺氧、高長期缺氧、高碳酸血癥、心碳酸血癥、心功能不全，引功能不全，引起腸道淤血、起腸道淤血、廣譜抗菌素等廣譜抗菌素等腸道菌群腸道菌群 失調(diào)失調(diào)胃腸粘膜胃腸粘膜屏障功能受損屏障功能受損消化吸收消化吸收功能障礙功能障礙高代謝狀態(tài)高代謝狀態(tài)長期氣道阻塞長期氣道阻塞, ,肺順應(yīng)性下降呼肺順應(yīng)性下降呼吸肌氧耗增加吸肌氧耗增加

18、, ,呼吸做功增強(qiáng)呼吸做功增強(qiáng), ,基礎(chǔ)代謝率增高基礎(chǔ)代謝率增高、分解代謝亢進(jìn)、分解代謝亢進(jìn)肌細(xì)胞線粒體代謝異肌細(xì)胞線粒體代謝異常常瘦體組織消耗瘦體組織消耗靜息能量消耗較正常人增加靜息能量消耗較正常人增加15%15%20%20%內(nèi)分泌改變、內(nèi)分泌改變、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素、受體興奮劑受體興奮劑的應(yīng)用的應(yīng)用,使蛋白使蛋白質(zhì)的合成與降質(zhì)的合成與降解的平衡遭到解的平衡遭到破壞破壞,引起蛋白引起蛋白質(zhì)特別是肌肉質(zhì)特別是肌肉蛋白的丟失蛋白的丟失蛋白質(zhì)合蛋白質(zhì)合成成 受受 抑抑COPDCOPD營養(yǎng)治療的重點(diǎn)是糾正營養(yǎng)不良營養(yǎng)治療的重點(diǎn)是糾正營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良的危害營養(yǎng)不良的危害 1.1.呼吸中樞的通氣驅(qū)動

19、呼吸中樞的通氣驅(qū)動 2.2.呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能呼吸肌的結(jié)構(gòu)和功能 3.3.肺防御機(jī)制肺防御機(jī)制 此外，肺結(jié)構(gòu)和功能，病人的預(yù)后此外，肺結(jié)構(gòu)和功能，病人的預(yù)后CreutzbergCreutzberg等報(bào)道，在一組病情穩(wěn)定的等報(bào)道，在一組病情穩(wěn)定的COPDCOPD患者中，只有營養(yǎng)患者中，只有營養(yǎng)不良的病人，接受營養(yǎng)支持后體重、非脂組織明顯增加，呼吸不良的病人，接受營養(yǎng)支持后體重、非脂組織明顯增加，呼吸肌及外周肌肉強(qiáng)度較營養(yǎng)支持前增加。肌及外周肌肉強(qiáng)度較營養(yǎng)支持前增加。COPDCOPD營養(yǎng)治療的途徑營養(yǎng)治療的途徑病情穩(wěn)定：合理飲食病情穩(wěn)定：合理飲食病情危重：病情危重：1.1.腸內(nèi)喂養(yǎng)腸內(nèi)喂養(yǎng) 鼻胃鼻

20、胃/ /腸管（整蛋白型或肺病專用型）腸管（整蛋白型或肺病專用型） 2.2.腸外營養(yǎng)腸外營養(yǎng) 中心靜脈途徑（脂肪乳中心靜脈途徑（脂肪乳/ /氨基酸氨基酸/ /卡文）卡文） 有研究表明：適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)支持可增加部分營養(yǎng)不良患者的體重，有研究表明：適當(dāng)?shù)哪c內(nèi)營養(yǎng)支持可增加部分營養(yǎng)不良患者的體重，改善營養(yǎng)指標(biāo)，增加呼吸肌輕度，改善呼吸功能，降低感染性并發(fā)癥改善營養(yǎng)指標(biāo)，增加呼吸肌輕度，改善呼吸功能，降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，少數(shù)研究表明可降低死亡率。的發(fā)生率，少數(shù)研究表明可降低死亡率。 * *避免過度喂養(yǎng)避免過度喂養(yǎng)COPDCOPD營養(yǎng)治療的能量需要量營養(yǎng)治療的能量需要量Harris-Benedict

21、Harris-Benedict公式（公式（Kcal/d)Kcal/d) 男性男性BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8ABEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A 女性女性BEE=655.1+9.5W+1.8H-4.7ABEE=655.1+9.5W+1.8H-4.7A病情穩(wěn)定且營養(yǎng)狀況良好病情穩(wěn)定且營養(yǎng)狀況良好 1.331.33倍倍Harris-BenedictHarris-Benedict公式估算值公式估算值 營養(yǎng)不良或伴有呼吸衰竭營養(yǎng)不良或伴有呼吸衰竭 1.5 1.5倍倍Harris-BenedictHarris-Benedict公式估算值公式估算值肥胖（大于肥胖（大于120

22、%120%理想體重）理想體重） 1.0-1.11.0-1.1倍倍Harris-BenedictHarris-Benedict公式估算值公式估算值 Moore-AngelilloMoore-Angelillo公式公式 男性男性REE=11.5REE=11.5* *Wt+952Wt+952 女性女性REE=14.1REE=14.1* *Wt+515Wt+515熱氮比：熱氮比：150-180150-180：1 1降低碳水化合物的攝入降低碳水化合物的攝入與蛋白質(zhì)和脂肪相比，碳水化合物的呼吸商（與蛋白質(zhì)和脂肪相比，碳水化合物的呼吸商（RQRQ）最高，在體）最高，在體內(nèi)徹底氧化后產(chǎn)生的內(nèi)徹底氧化后產(chǎn)生的C

23、O2CO2最多，引起或加重最多，引起或加重CO2CO2潴留，導(dǎo)致酸中潴留，導(dǎo)致酸中毒和加劇缺氧，加重呼吸困難，甚至進(jìn)一步抑制呼吸中樞，加毒和加劇缺氧，加重呼吸困難，甚至進(jìn)一步抑制呼吸中樞，加劇呼吸衰竭。劇呼吸衰竭。 病情穩(wěn)定的病情穩(wěn)定的COPDCOPD病人，碳水化合物占熱比約為病人，碳水化合物占熱比約為35-50%35-50%提高脂肪的攝入比例提高脂肪的攝入比例脂肪的呼吸商最低，在體內(nèi)徹底氧化后生成的脂肪的呼吸商最低，在體內(nèi)徹底氧化后生成的CO2CO2最少。穩(wěn)定最少。穩(wěn)定期的期的COPDCOPD患者脂肪供給可占總能量的患者脂肪供給可占總能量的20%-30%20%-30%；應(yīng)激狀態(tài)時(shí)采；應(yīng)激狀態(tài)

24、時(shí)采用腸內(nèi)營養(yǎng)者的脂肪供給可增加至總能量的用腸內(nèi)營養(yǎng)者的脂肪供給可增加至總能量的40%-50%40%-50%。 增加蛋白的供給增加蛋白的供給促進(jìn)正氮平衡促進(jìn)正氮平衡 ，因，因COPDCOPD患者蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)，故為促進(jìn)合成患者蛋白質(zhì)分解亢進(jìn)，故為促進(jìn)合成代謝應(yīng)供給高蛋白飲食。蛋白質(zhì)供給量可按每日代謝應(yīng)供給高蛋白飲食。蛋白質(zhì)供給量可按每日1.2-1.5 g/kg1.2-1.5 g/kg體重計(jì)算，占總能量的體重計(jì)算，占總能量的15%-20%15%-20%，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。若患者繼，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。若患者繼發(fā)呼吸道感染甚至呼衰等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，能量消耗增加，蛋白質(zhì)發(fā)呼吸道感染甚至呼衰等應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，能量消

25、耗增加，蛋白質(zhì)可適當(dāng)提高至可適當(dāng)提高至1.5-2.0 g/kg1.5-2.0 g/kg 。由于奶制品易使痰液變稠而不利于排痰，會加重感染，應(yīng)避免由于奶制品易使痰液變稠而不利于排痰，會加重感染，應(yīng)避免喝濃奶，但奶制品是鈣的重要來源，應(yīng)每喝濃奶，但奶制品是鈣的重要來源，應(yīng)每 日補(bǔ)充鈣日補(bǔ)充鈣100100毫克。毫克?？梢远嗍秤茫豪夏鸽u、雞蛋、蝦，豬瘦肉可以多食用：老母雞、雞蛋、蝦，豬瘦肉 魚類、牛肉、豆制品等魚類、牛肉、豆制品等限制鹽的攝入限制鹽的攝入每日食鹽量小于每日食鹽量小于6 6克，限制醬油、味精等化學(xué)調(diào)味品；奶酪，克，限制醬油、味精等化學(xué)調(diào)味品；奶酪，火腿、咸豬肉、拉面、罐裝湯、醬湯、腌制食

26、品、薯片、蘇打火腿、咸豬肉、拉面、罐裝湯、醬湯、腌制食品、薯片、蘇打餅干等。選用新鮮魚、肉、蔬菜、檸檬、蔥、生姜、胡椒、生餅干等。選用新鮮魚、肉、蔬菜、檸檬、蔥、生姜、胡椒、生蒜、低鹽醬油、醋、香油等蒜、低鹽醬油、醋、香油等其他其他充足的維生素及礦物質(zhì)微量元素：充足的維生素及礦物質(zhì)微量元素：維生素維生素CD(CD(爭議）爭議）補(bǔ)充足夠的水分，促進(jìn)痰液稀釋咳出，但應(yīng)注意液體攝入量。補(bǔ)充足夠的水分，促進(jìn)痰液稀釋咳出，但應(yīng)注意液體攝入量。少量多餐，每日可供給少量多餐，每日可供給4-54-5餐餐軟食為主軟食為主 餐前及餐中適當(dāng)休息餐前及餐中適當(dāng)休息 COPDCOPD病例討論病例討論患者臨床診斷患者臨床

27、診斷“型呼吸衰竭、肺性腦病型呼吸衰竭、肺性腦病 、COPDCOPD急性加重期急性加重期 、肺、肺源性心臟病源性心臟病”明確明確營養(yǎng)查體：身高營養(yǎng)查體：身高165cm165cm，體重，體重70kg70kg，BMI 25.7Kg/mBMI 25.7Kg/m2 2 , , 皮褶厚度皮褶厚度23.0mm,23.0mm,上臂圍上臂圍27.2cm27.2cm，上臂肌圍，上臂肌圍20.0cm20.0cm。營養(yǎng)治療的適應(yīng)癥：昏迷狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管，無法經(jīng)口禁食，合營養(yǎng)治療的適應(yīng)癥：昏迷狀態(tài)，經(jīng)口氣管插管，無法經(jīng)口禁食，合并嚴(yán)重肺病感染。并嚴(yán)重肺病感染。營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評分：6 6分分疾病狀態(tài)下能量需用量為：疾病狀態(tài)下能量需用量為：1450 Kcal/d1450 Kcal/d。COPDCOPD病例討論病例討論腸外營養(yǎng)制劑腸外營養(yǎng)制劑 18-AA 250ml18-AA 250ml 20%