一文讀懂嗎啡和羥考酮在癌痛治療中的正確滴定

1、.一文讀懂嗎啡和羥考酮在癌痛治療中的正確滴定鎮(zhèn)痛治療是晚期腫瘤姑息治療的重要內(nèi)容。美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（ NCCN ）和歐洲姑息治療委員會(huì)（ EAPC ）均在其癌痛治療指南中制定了阿片類藥物劑量滴定的相關(guān)流程。旨在給予患者強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛前先進(jìn)行劑量滴定，即能充分迅速地控制疼痛，又能確定藥物達(dá)到治療窗的維持劑量，避免劑量過高導(dǎo)致副作用增加或劑量過低導(dǎo)致鎮(zhèn)痛無效。什么樣的藥物適合滴定？NCCN和 EAPC 癌痛治療指南均支持：即釋或緩釋劑型的嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于劑量滴定。但在我國使用得比較多的是即釋嗎啡（口服和針劑）和羥考酮緩釋片。選用即釋嗎啡的理由：即釋嗎啡滴定是考慮到其在劑量調(diào)整期

2、可以盡可能快地進(jìn)行評估，并通過迅速改變劑量以達(dá)到穩(wěn)態(tài)。對于阿片未耐受且疼痛評分大于等于7 分的患者，接受短效阿片類藥物快速滴定，可以更快使疼痛治療達(dá)到療效與副反應(yīng)平衡的滿意效果。而相對于口服嗎啡片，靜脈嗎啡滴定的起效速度更快，考慮到口服優(yōu)先的原則，指南推薦首選口服嗎啡片。選用羥考酮緩釋片的理由：這和羥考酮緩釋片的劑型設(shè)計(jì)有關(guān)，即藥片的雙相釋放和吸收，藥片表層38% 即刻釋放，快速鎮(zhèn)痛，62% 則在12 h 平穩(wěn)釋放，保證12 h 內(nèi)持續(xù)鎮(zhèn)痛。.緩釋劑型為劑量滴定的背景用藥，同時(shí)按需給予即釋嗎啡片作為補(bǔ)充藥物治療爆發(fā)痛。這樣的方法可能更適用于慢性中度疼痛患者， 特別是居家的患者， 既安全有效，

3、又簡便易行。阿片類藥物的滴定流程對于阿片未耐受者的滴定對于阿片已耐受者的滴定注： FDA 規(guī)定口服嗎啡 60 mg/d ，羥考酮 30 mg/d 或等效劑量其他阿片類藥物持續(xù) 1 周或更長時(shí)間為阿片耐受者。爆發(fā)痛的治療爆發(fā)痛是發(fā)生在基礎(chǔ)疼痛控制相對穩(wěn)定，或完全控制，或沒有得到良好控制情況下在短期急劇出現(xiàn)的嚴(yán)重疼痛。在處理爆發(fā)痛時(shí)，不可以使用緩釋劑型，只能使用即釋劑型嗎啡。依據(jù)NCCN成人疼痛指南爆發(fā)痛處理建議：解救劑量為24小時(shí)劑量的10%20% 。1. 使用嗎啡即釋片的計(jì)算過程：解救劑量= 嗎啡的前24小時(shí)總劑量× (10%20%)2. 如果使用鹽酸羥考酮緩釋片（奧施康定）作為背景

4、鎮(zhèn)痛，設(shè)患者前24 小時(shí)口服奧施康定的單次劑量為Y ，則需要即釋嗎啡片的劑量的計(jì)算過程為：解救劑量= Y ×2× (1.52)（換算成嗎啡前24 小時(shí)總劑量）× (10%20%)= Y ×2×(15%40%).= Y ×(30%80%) Y ×50%由以上公式可大致可推算出可以使用的嗎啡即釋片解救劑量為奧施康定單次劑量的50%。下面通過具體案例說明如何使用即釋嗎啡片行劑量滴定。案例1 阿片未耐受患者入院第1 天： NRS 6 分，給予奧施康定10 mg Q12 h。第 1次爆發(fā)痛， NRS 6分，給予嗎啡即釋片10 mg，1

5、 h 后NRS 3 分。第 2次爆發(fā)痛， NRS 7分，給予嗎啡即釋片10 mg，1 h 后NRS 3分。第 3次爆發(fā)痛， NRS 6分，給予嗎啡即釋片10 mg，1 h 后NRS 3分。入院第2 天：NRS 3 分，給予奧施康定20 mg Q12 h 。無爆發(fā)痛。入院第3 天： NRS 2 分，繼續(xù)給予奧施康定20 mg Q12 h。案例2 阿片耐受患者入院前羥考酮緩釋片20 mg， q12 h。入院第1 天：羥考酮緩釋片20 mg， q12 h。第 1 次爆發(fā)痛， NRS 5 分，給予嗎啡即釋片10 mg，1 h 后NRS 4 分。第 2 次爆發(fā)痛， NRS 4 分，給予嗎啡即釋片10 m

6、g，1 h 后NRS 2 分。.第 3次爆發(fā)痛， NRS 6分，給予嗎啡即釋片20 mg，1 h 后NRS 2 分。入院第 2 天： NRS 3 分，給予奧施康定30 mg Q12 h。第 1次爆發(fā)痛， NRS 6分，給予嗎啡即釋片20 mg，1 h 后NRS 2 分。第 2次爆發(fā)痛， NRS 5分，給予嗎啡即釋片20 mg，1 h 后NRS 2 分。入院第 3 天： NRS 3 分，給予奧施康定40 mg Q12 h。第 1次爆發(fā)痛， NRS 5分，給予嗎啡即釋片20 mg，1 h 后NRS 2 分。第 2 次爆發(fā)痛， NRS 5 分，給予嗎啡即釋片20 mg，1 h 后NRS 2 分。第 3 次爆發(fā)痛， NRS 5 分，給予嗎啡即釋片20 mg，1 h 后NRS 2 分。第 4 次爆發(fā)痛， NRS 5 分，給予嗎啡即釋片20 mg，1 h 后NRS 2 分。入院第4 天： NRS 3 分，給予奧施康定60 mg Q12 h。（作者胡鈺系武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院