第十九章 抗心肌缺血藥

1、第十九章 抗心肌缺血藥缺血性心臟?。╥schemic heart disease）亦稱冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary heart disease）,是指冠狀動(dòng)脈功能性或器質(zhì)性病變所導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心臟病。主要臨床癥狀為心絞痛，其典型表現(xiàn)為陣發(fā)性胸骨后或左前胸強(qiáng)烈壓榨或絞痛感,可放射至左肩,持續(xù)數(shù)分鐘(注意:膽襄炎放射到右肩)。參照世界衛(wèi)生組織有關(guān)意見，將心絞痛分型如下：1穩(wěn)定型心絞痛最常見，多在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)病。2不穩(wěn)定型心絞痛 包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛，有可能發(fā)展為心肌梗塞或猝死，也可逐漸恢復(fù)為穩(wěn)定型心絞痛。3變異型心絞痛 為冠狀動(dòng)脈痙攣所誘發(fā)。屬于自發(fā)性心絞痛，休息時(shí)也可

2、發(fā)病。發(fā)病原因：供O2 產(chǎn)生大量 乳酸 刺激心肌 不平衡 組胺 心內(nèi)膜N末梢 心絞痛耗O2 緩激肽 影響心肌耗氧因素：1室壁肌張力 與心室腔壓力和心室容積成正比,該張力越大消耗氧量越多 2每分鐘射血時(shí)間 心率*每搏射血時(shí) 心率越快,或每搏射血時(shí)間越長,耗氧越大3心肌收縮力 心肌收縮力越強(qiáng),耗氧量越多 影響心肌供氧因素 1.冠脈灌注壓 舒張壓高則灌流量大,供氧多. 2心室內(nèi)壓 心收縮力越強(qiáng),或心室內(nèi)壓越高,對心內(nèi)膜下血管壓迫越強(qiáng),供氧越少目前尋找抗心絞痛藥的指標(biāo)是,不僅能增加心肌供氧,更重要的降低心肌耗氧量,以恢復(fù)心肌耗氧與供氧的平衡 ,從而緩解心絞痛. 舒張冠脈 解除冠脈痙攣 增加冠脈供血 供

3、氧量上升 促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)藥物 舒張靜脈,減少回心血量,使前負(fù)荷下降 舒張小動(dòng)脈,降低血壓,使后負(fù)荷下降 降低室壁肌張力 耗氧量下降 減慢心率 降低收縮性第一節(jié) 硝酸酯類及亞硝酸酯類硝酸甘油 (nitroglycerin)【藥理作用】本類藥用于治療心絞痛已有100多年,至今仍被公認(rèn)為療效可靠的藥物,在化學(xué)上本類藥多數(shù)是硝酸的有機(jī)酯,少數(shù)為亞硝酸化合物,其中以硝酸甘油在臨床上最為常用1對血管的作用 能舒張全身靜脈和動(dòng)脈。 容量血管(靜脈)回心血量 前負(fù)荷 心室容積 心舒張末期壓 供O2 前 負(fù)荷 耗O2 室壁肌張力 耗O2后阻力血管(動(dòng)脈) 射出時(shí)間下降直接擴(kuò)張 供O2冠狀血管(輸送血管或側(cè)技循環(huán))

4、 2對心臟的作用 對心臟無明顯的直接作用。對正常人及無心臟功能衰竭的冠心病者，能使每搏及每分鐘輸出量減少，心率不變或輕度加快；劑量加大，可致降壓而引起反射性心率加快?！究剐慕g痛作用的機(jī)制】1減少心肌耗氧量：硝酸甘油使容量血管擴(kuò)張，能降低前負(fù)荷，降低心室舒張末期壓力及容量。在較大劑量時(shí)也擴(kuò)張小動(dòng)脈而降低后負(fù)荷，從而降低室壁肌張力及心肌氧耗量。2增加心肌供氧量：（1）硝酸甘油能明顯舒張較大的心外膜血管及狹窄的冠狀血管以及側(cè)枝血管，此作用在冠狀動(dòng)脈痙攣時(shí)更為明顯，而對阻力血管的舒張作用較弱。（2）硝酸甘油能使冠狀動(dòng)脈血流量重新分配。能增加心內(nèi)膜下區(qū)的血液的灌流量?！臼鎻堁艿淖饔脵C(jī)制】硝酸酯類藥物作

5、為前藥在平滑肌細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞中被生物降解產(chǎn)生NO，通過NO擬內(nèi)源性血管內(nèi)皮舒張因子而起作用。能激活鳥苷酸環(huán)化酶，增加細(xì)胞內(nèi)cGMP的含量，激活cGMP依賴性蛋白性激酶，降低胞漿中Ca2+濃度，促使肌球蛋白輕鏈去磷酸化，而松弛血管平滑肌?！倔w內(nèi)過程】口服后受多方面的影響，生物利用度僅8%，舌下含化的生物利用度為80%。硝酸甘油舌下含服可經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，2-5分鐘出現(xiàn)作用。【臨床應(yīng)用】1.主要用于各種類型心絞痛,用藥后能中止發(fā)作,也可預(yù)防發(fā)作,從小劑量開始,若劑量加到三片含化15分鐘仍不見效,應(yīng)速作檢查,懷疑心肌梗塞.2.急性心肌梗塞,本品可減少心肌耗氧量,抗血小板聚集和粘附,使壞死心肌得

6、以存活或使梗塞面積縮小.【不良反應(yīng)及耐受性】1多數(shù)不良反應(yīng)是其血管舒張作用所繼發(fā)。如：皮膚發(fā)紅、搏動(dòng)性頭痛、眼內(nèi)壓升高、體位性低血壓及暈厥。2劑量大加重心絞痛發(fā)作。3超劑量時(shí)還會(huì)引起高鐵血紅蛋白癥。4連續(xù)用藥后可出現(xiàn)耐受性，停藥1-2周后，耐受性可消失。為克服耐受性可采取下列措施：調(diào)整給藥劑量，減少給藥頻率；采用最小劑量，以及間歇給藥方法；補(bǔ)充含硫基的藥物。硝酸異山梨酯 本品作用及作用機(jī)制與硝酸甘油相似,但較弱,起效較慢,維持時(shí)間較長,個(gè)體差異大,不良反應(yīng)較多第二節(jié) 腎上腺素受體阻斷藥【藥理作用】1普萘洛爾等受體阻斷藥通過阻滯受體，抑制心臟收縮，降低心肌耗氧量，而緩解心絞痛。2能改善缺血區(qū)心肌

7、的供血，非缺血區(qū)血管阻力相對增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的阻力血管流動(dòng)，從而增加缺血區(qū)的供血。3能減慢心率，使舒張期延長，從而冠脈的灌流時(shí)間延長，更有利于血液從心外膜血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)。4能促進(jìn)氧自血紅蛋白的解離而增加全身組織包括心肌的供氧?！九R床應(yīng)用】1治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)，對伴有高血壓或心律失常者更為適用。2對心肌梗死也有效，能縮小梗死范圍。3普萘洛爾不適用于變異型心絞痛，因阻滯冠脈受體，受體占優(yōu)勢，冠脈痙攣?！咀⒁馐马?xiàng)】 1 療效取決于劑量，個(gè)體差異大，量從小劑量開始2 久用停藥，應(yīng)逐漸減量，避免加劇心絞痛，引起心肌梗塞或突然死亡3 禁用于血脂異?；颊?，不用于伴有哮喘或心衰患者。第三節(jié) 鈣拮抗藥本品藥有硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、哌克昔林及普尼拉明等?！舅幚碜饔谩啃穆氏陆凳湛s力下降 耗O2下降 抑制Ca+ 內(nèi)流 細(xì)胞內(nèi)適度失鈣 外圍血管擴(kuò)張 后負(fù)荷下降 冠脈擴(kuò)張 供O2上升 避免“鈣超負(fù)荷”引起細(xì)胞壞死，免受缺血損傷臨床試用表明 該類藥療效較好，能減少發(fā)作和硝酸甘油用量，口服作用迅速，維持時(shí)間長。【注意事項(xiàng)】1 適用于變異型（冠脈痙攣），療效最好 首選*2 也可用于穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛3 硝苯地平對不穩(wěn)定型有可能引起