缺血修飾白蛋白和平板運(yùn)動試驗(yàn)聯(lián)合檢測診斷冠心病的臨床研究

1、缺血修飾白蛋白和平板運(yùn)動試驗(yàn)聯(lián)合檢測診斷冠心病的臨床研究         09-08-02 16:26:00     作者：鄧海 屠洪 夏小杰    編輯：studa20【摘要】  目的：探討結(jié)合缺血修飾白蛋白（IMA）測定提高平板運(yùn)動試驗(yàn)診斷冠心病特異性的可行性。方法：對 60 例平板試驗(yàn)陽性的患者分別檢測其運(yùn)動前后的 IMA 值，所有患者均行冠脈造影明確冠心病診斷，比較冠脈造影陽性及陰性患者的 IMA 值，評價結(jié)合 IMA

2、 值后平板運(yùn)動試驗(yàn)的診斷特異性變化。結(jié)果：所有患者運(yùn)動前 IMA 值與對照組無顯著差異（P > 0.05），運(yùn)動后 IMA 值顯著升高，其中冠心病患者顯著高于無冠心病患者（P < 0.01）；以 35 mg/mL 為界限值，冠心病患者 IMA 陽性率為 92.7%，結(jié)合 IMA，平板運(yùn)動試驗(yàn)診斷冠心病的特異性為 89.5%（P < 0.01）。結(jié)論：冠心病患者運(yùn)動后 IMA 值顯著升高，以 35 mg/mL 為界限值，IMA 可顯著提高平板運(yùn)動試驗(yàn)診斷冠心病的特異性。 【關(guān)鍵詞】  缺血修飾白蛋白；平板運(yùn)動試驗(yàn)；敏感性；特異性    A

3、bstract Objective  To  investigate  the  possibility  of  boosting  the  specificity  of  diagnosis  on  coronary heart  disease  (CHD)  of  exercise  testing  when  combining  the  detection

4、0; with  ischemia  modified  albumin  (IMA). Methods To  detect  the  IMA  values  of  60  patients  whose  exercise  testing  result  were  positive.  All  the patients  accepted  coronary 

5、 arteriongraphy  to  confirm  if  they  had  the  coronary  disease.  The  IMA  values   of  patients  before  and  after  exercise  testing  and  between  those  with  and  w

6、ithout  CHD  were  compared.  Evaluation  of  the  diagnosis  specificity  of  exercise  testing  on  CHD  was  remade  when  combining  the  detection  with  IMA.    Results 

7、    The  IMA  values  before  exercise  testing  had  no  difference  with  normal  control group  (P  >  0.05).  The  IMA  values  increased  significantly  in  patients 

8、after  exercise  testing  and  were  much  higher in  patients  with  CHD  (P  <  0.01).  A  35  mg/mL  was  used  as  cut  off  value.  The  IMA  of  92.7%  patients&

9、#160; with positive  coronary  arteringraphy  result  were  found  above  the  cut  off  value.  Combining  with  the  cut  off  value  the specificity  of  the  exercise  testing  grew 

10、; to  89.5%  (P  <  0.01).    Conclusion     IMA  of  patients  with  CHD  increased after  exercising,  and  a  cut  off  value  as  35  mg/mL  should  improve&#

11、160; the  specificity  of  diagnosis  of  exercise  testing on  CHD.    Key  Words    Ischemia  modified  albumin;  Exercise  testing;  Sensitivity;  Specificity    冠心?。–HD）是人類嚴(yán)重疾病，早期診斷

12、能顯著改善患者的預(yù)后。目前確診標(biāo)準(zhǔn)以冠狀動脈造影（CAG）作為診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，由于 CAG 是有創(chuàng)性檢查手段，其運(yùn)用及普及尚有一定困難。如何提高無創(chuàng)性檢查方法的敏感性和特異性，是心血管醫(yī)師致力研究的課題。本研究通過平板運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)合缺血修飾白蛋白（IMA）測定提高 CHD 診斷特異性的可能性，為冠心病早期診斷提供新的思路和方法。    1    材料和方法    1.1    試驗(yàn)對象    對因胸痛就診的門診患者行平板運(yùn)動試驗(yàn)，運(yùn)動前采靜脈血擬

13、測 IMA，隨機(jī)選擇結(jié)果陽性患者 60 例，在運(yùn)動結(jié)束 10 min 內(nèi)再次采血備測 IMA。60 例患者全部收入院行冠狀動脈造影檢查。選擇行常規(guī)體檢的健康人群 30 例作為正常對照，采靜脈血備測 IMA。試驗(yàn)組與對照組在年齡和性別構(gòu)成上均無差異。所有入選對象均排除肝，腎，腦，肺，心功能障礙；無外周血管疾病、妊娠、腫瘤；兩周內(nèi)無外傷、手術(shù)或其他有創(chuàng)性檢查治療史。血漿白蛋白濃度在 2050 g/L 范圍內(nèi)。    1.2    試驗(yàn)方法    平板運(yùn)動試驗(yàn)采用 Bruce 方案，陽性標(biāo)準(zhǔn)采用 1997 年

14、AHA/ACC 標(biāo)準(zhǔn)1。IMA 測定采用白蛋白-鈷離子結(jié)合法（ACB）。試劑盒由深圳市萃智生物公司提供，儀器為全自動生化儀（HITACH 7600）。根據(jù)試劑和儀器說明設(shè)置使用參數(shù)。正常參考值 < 35 mg/mL。    1.3    統(tǒng)計(jì)學(xué)處理    用 SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)，前后對比采用配對 t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較采用     檢驗(yàn)

15、，P < 0.05 為差異有顯著性。    2    結(jié)    果    2.1    造影結(jié)果    60 例患者中，CAG（+）（即血管狹窄50%，受累血管 1 支以上，無新發(fā)生的血管閉塞）者 41 例（68.3%），CAG（-）（即任一血管狹窄 < 50%）者 19 例（31.7%）。    2.2    IMA 測定  

16、;  所有患者運(yùn)動前 IMA 值與正常對照組比較無差異（P > 0.05）（表 1）。運(yùn)動后IMA 值顯著增高，其中 CAG（+）患者顯著高于CAG（-）患者（P < 0.01），但后者與運(yùn)動前比較并無顯著差異（P > 0.05）（表 2）。以 35 mg/mL 為界限值IMA（+）：35 mg/mL，IMA（-）：< 35 mg/mL，CAG（+）患者 IMA（+）患者 38 例，CAG（-）患者中 IMA（+）者 2 例；平板運(yùn)動試驗(yàn)結(jié)合 IMA 界限值，對冠心病診斷的敏感性為 92.7%（38/41），特異性為 89.5%（17/19）（P < 0

17、.05），見表 3。    3    討    論    IMA 形成的機(jī)制尚無定論，可能為心肌缺血時局部心肌細(xì)胞因血流灌注不足而發(fā)生缺氧、酸中毒、自由基損傷、細(xì)胞膜能依賴的鈉鈣泵破壞致使 金屬鈷離子（Co2+）從循環(huán)蛋白的金屬結(jié)合位點(diǎn)釋放，被還原為游離鈷離子（Co+），結(jié)果導(dǎo)致循經(jīng)缺血部位的 HAS 氨基酸末端 24 個氨基酸序列發(fā)生 N - 乙?；蛉笔纬扇毖揎棸椎鞍祝╥schemia-modi fled albumin, IMA）或稱為鈷結(jié)合蛋白（albuminco

18、balt binding, ACB）2。IMA 是迄今為止唯一經(jīng)美國 FDA 批準(zhǔn)上市銷售用為臨床診斷的心肌缺血標(biāo)志物，其對心肌缺血的診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判定均具較高的臨床價值。     09-08-02 16:26:00     作者：鄧海 屠洪 夏小杰    編輯：studa20    研究發(fā)現(xiàn)，IMA 在缺血 510 min 即可升高。IMA 在心肌缺血的早期未發(fā)生心肌壞死的可逆性心肌缺血患者的血液中檢出。在本研究中，因胸痛就診的患者在行運(yùn)

19、動試驗(yàn)前，IMA 值與正常對照組比較結(jié)果無顯著差異（P > 0.05），但運(yùn)動后 10 min 內(nèi)采血 IMA 值顯著升高，造影結(jié)果均顯示所有冠心病患者均為無新發(fā)生心肌梗死的可逆性心肌缺血，冠心病的患者 IMA 值顯著高于無冠心病者（P < 0.01），與既往研究結(jié)果一致3。傳統(tǒng)的診斷方法包括收集病史、心電圖檢查及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測（CK-MB, cTns, Myoglobin）等。CK-MB，cTns，Myoglobin 是心肌缺血常用的生化檢測指標(biāo)4。Myoglobin 可較早被測出，它來自臨床上因胸痛就診的穩(wěn)定性心絞痛患者因?qū)儆诳赡嫘孕募∪毖驮\時已無癥狀及心電圖表現(xiàn)，檢測傳

20、統(tǒng)的心肌缺血指標(biāo) CK-MB 及 cTns 指標(biāo)等往往表現(xiàn)為正常，結(jié)合現(xiàn)有研究結(jié)果，筆者認(rèn)為可通過檢測 IMA 以提高對這一類型心絞痛的診斷率。既往認(rèn)為 CK-MB 及 cTns 可用為判定有無 MMD 及心肌缺血，但該二項(xiàng)指標(biāo)實(shí)際上是為心肌壞死標(biāo)志物，難以及時發(fā)現(xiàn)可逆性心肌損傷。因此， IMA 可作為可逆性心肌缺血損傷的敏感標(biāo)志物。    IMA 最早用于心肌缺血的早期診斷，但近期研究發(fā)現(xiàn)其在其他缺血性疾患中也可顯著升高5，6。IMA 升高還見于非缺血性情況，腫瘤、感染、終末期腎病或肝病患者，IMA 均有可能升高。 IMA 在多種疾患甚至妊娠狀況均可升高，表明其

21、診斷心肌缺血特異性較低。    運(yùn)動試驗(yàn)是診斷可逆性心肌缺血的重要無創(chuàng)性手段，存在假陽性和假陰性的問題。運(yùn)動試驗(yàn)的敏感性和特異性在 60%70%1。因此，在運(yùn)動試驗(yàn)陽性的患者中，仍有 30%40% 的患者可能不存在冠心病。本研究中，運(yùn)動試驗(yàn)陽性的患者中經(jīng)冠脈造影證實(shí)有 68.3% 患者存在血管狹窄，與指南結(jié)果類似。以 IMA 試劑盒提供的正常值為界限值，IMA 陽性診斷冠心病的敏感性為 92.7%，特異性為 89.5%，說明二者結(jié)合診斷冠心病有較高的敏感性和特異性（P < 0.05）（表 3）。二者聯(lián)合檢測診斷冠心病的資料目前尚無一致定論，Nihat 等7檢

22、測患者運(yùn)動試驗(yàn)后 IMA 值，發(fā)現(xiàn)在冠心病患者中 IMA 顯著高于對照組，運(yùn)動后 IMA 值高于 85 U/mL 對冠心病診斷的敏感性為 78%，特異性為 73%。Sbarouni8 認(rèn)為 IMA 的變化與運(yùn)動試驗(yàn)的結(jié)果無關(guān)，但在其研究中將運(yùn)動試驗(yàn)陽性患者均認(rèn)定為冠心病并且未除外周血管病，因?yàn)橥庵苎懿〖罢Ｈ嗽趧×疫\(yùn)動后，均可因骨骼肌釋放乳酸增加而影響 IMA 的濃度。本研究中，所有患者運(yùn)動后的 IMA 值升高，但無冠心病患者與運(yùn)動前比較并無顯著差異。運(yùn)動本身不影響 IMA 的特異性。    總之，IMA 作為心肌缺血的敏感指標(biāo)，但存在特異性較差的問題，而運(yùn)動試

23、驗(yàn)作為診斷可逆性心肌缺血的重要手段也存在自身的缺陷，本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)合兩者的特點(diǎn)可以顯著提高冠心病的診斷率?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1Gibbons RJ, Abrams J, Gary J, et al. ACC/AHA guidelines for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing)J. J Am Coll Car

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