我國(guó)神經(jīng)疾病防治性研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)現(xiàn)狀的初步分析

1、    我國(guó)神經(jīng)疾病防治性研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) 現(xiàn)狀的初步分析        【摘要】目的探討我國(guó)神經(jīng)疾病防治性研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的現(xiàn)狀及能否向臨床實(shí)踐提供可靠的研究依據(jù)。方法對(duì)我國(guó)可能刊登上述RCT的6種中文雜志進(jìn)行人工查閱并根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其RCT報(bào)告進(jìn)行分析。結(jié)果查閱雜志314期，共含文章11 527篇，檢索出并分析RCT報(bào)告78篇。結(jié)論我國(guó)神經(jīng)疾病防治性研究RCT的數(shù)量與質(zhì)量還不能滿(mǎn)足臨床實(shí)踐的需要。更多地開(kāi)展高質(zhì)量RCT研究對(duì)于提高神經(jīng)系統(tǒng)疾病的防治水平

2、具有重要意義。【關(guān)鍵詞】腦疾病隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) Analysis of randomized controlled trials on neurological diseases in China HE Li, HAN Zhao, LIU Ming, et al. the First University Hospital, West China University of Medical Sciences, Chengdu, 610041【Abstract】ObjectiveTo investigate the current situation of randomized controlled

3、 trials(RCTs) in neurology field and the reliability of these evidence in China. MethodsRCTs identified from six Chinese clinical neurology journals were assessed according to international standard. ResultsThree hundreds fourteen issues were searched and 78 RCTs were identified and analysed. Conclu

4、sionIn China, current quantity and quality of RCTs in neurology field did not meet the need of clinical practice, and to improve the prevention and treatment of neurological diseases, more high quality RCTs are required.【Key words】Brain diseases Randomized controlled trials 國(guó)際公認(rèn)，大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）和聯(lián)合多個(gè)R

5、CT的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)（systematic review，SR）是指導(dǎo)臨床治療實(shí)踐最可靠的研究依據(jù)1-3，而這些RCT應(yīng)是質(zhì)量高并符合臨床試驗(yàn)規(guī)范（GCP）原則的。為了解我國(guó)神經(jīng)疾病防治性研究RCT現(xiàn)狀，我們查閱了可能刊登這些RCT的6種雜志，對(duì)照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析并報(bào)道如下。資料和方法自1996年1月至1997年12月，根據(jù)國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng)工作手冊(cè)標(biāo)準(zhǔn)3逐篇翻閱中華神經(jīng)科雜志(原中華神經(jīng)精神科雜志)、中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志、臨床神經(jīng)病學(xué)雜志、腦與神經(jīng)疾病雜志和卒中與神經(jīng)疾病雜志。登記所有RCT文章及每期文章總數(shù)。對(duì)RCT報(bào)告的隨機(jī)分配方法、盲法采用、對(duì)照措施、

6、病例選擇標(biāo)準(zhǔn)、各組基線(xiàn)資料可比性檢驗(yàn)、隨訪(fǎng)時(shí)間和失訪(fǎng)病例報(bào)告、療效判定指標(biāo)選擇等進(jìn)行了分析。結(jié)果共查閱雜志314期，因未訂購(gòu)漏查32期，占實(shí)際應(yīng)查數(shù)的9.2%，見(jiàn)表1。表1中國(guó)6種神經(jīng)病學(xué)雜志中RCT的狀況雜志名查閱年限期數(shù)文章總篇數(shù)RCT篇數(shù)(%)中華神經(jīng)科雜志195519961284 19020(0.5)中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志19821996903 5314(0.1)中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志19841996582 35017(0.7)臨床神經(jīng)病學(xué)雜志?199219962699919(1.9)腦與神經(jīng)疾病雜志19951996836014(3.9)卒中與神經(jīng)疾病雜志19964974(4.1)合計(jì)314

7、11 52778(0.7)注：中華神經(jīng)科雜志1996年以前原名中華神經(jīng)精神科雜志；*： 漏查19881992年計(jì)16期；：漏查19931994年計(jì)8期；：漏查19941995年計(jì)8期共檢索出RCT報(bào)告78篇（占文章總數(shù)的0.7%）。第一篇報(bào)告RCT的文章發(fā)表在1983年中華神經(jīng)精神科雜志上。80年代共刊登10篇RCT文章，90年代后數(shù)量呈逐年增加。研究涉及疾病20種，包括腦血管病55篇（70.5%），偏頭痛8篇（10.3%），周?chē)窠?jīng)病7篇(9.0%)，中毒性腦病3篇(3.8%)，腦炎2篇(2.6%)，癲癇1篇(1.3%)，帕金森病1篇(1.3%)，癱瘓并發(fā)褥瘡1篇(1.3%)。樣本含量30至

8、1 042例不等，100199例18篇（23.1%），200例以上的僅7篇（9.0%），均未說(shuō)明所取樣本含量的依據(jù)。隨機(jī)方法中拋硬幣1篇，隨機(jī)數(shù)字表2篇，Richard Doll分配卡3篇，半隨機(jī)分配1篇，其余71篇（91.0%）未描述。采用雙盲法9篇（11.5%），單盲2篇(2.6%)，余未用盲法。安慰劑8篇（10.2%），開(kāi)放對(duì)照27篇（34.6%），另一種治療措施作為對(duì)照43篇（55.2%）。37篇有明確診斷標(biāo)準(zhǔn)（47.4%）。26篇（33.3%）有納入標(biāo)準(zhǔn),23篇（29.5%）有排除標(biāo)準(zhǔn)，其余未說(shuō)明有無(wú)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)。39篇（50.0%）進(jìn)行了各組基線(xiàn)資料均衡性檢驗(yàn)。13篇（16.7%

9、）進(jìn)行了療程結(jié)束后2月至4年不等的隨訪(fǎng)。對(duì)失訪(fǎng)病例進(jìn)行了報(bào)道的4篇，占5.1%。35篇(44.9%)使用了國(guó)內(nèi)或國(guó)際公認(rèn)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)或量表，其余均未闡明療效判定標(biāo)準(zhǔn)的來(lái)源。討論國(guó)內(nèi)外GCP的主要原則為保護(hù)受試者權(quán)益和保證研究結(jié)果的科學(xué)性。我們檢索出的所有RCT均未報(bào)告是否征得受試者的知情和同意。隨著中國(guó)GCP的實(shí)行，相信今后會(huì)引起重視。本研究著重對(duì)我國(guó)神經(jīng)疾病防治性研究RCT的科學(xué)性進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)RCT數(shù)量較少，涉及的疾病以腦血管病占多數(shù)，另外一些神經(jīng)科常見(jiàn)病，如癲癇、偏頭痛、帕金森病等卻很少。不僅在數(shù)量上不能滿(mǎn)足臨床實(shí)踐的需要，在質(zhì)量上亦存在不足，主要表現(xiàn)：（1）多數(shù)樣本量較小，難以排除

10、機(jī)遇的作用4。（2）未對(duì)隨機(jī)分組方法進(jìn)行具體描述，使讀者難以判斷其結(jié)果的可靠程度5。（3）采用盲法的較少，使結(jié)果的測(cè)量偏倚難以避免。（4）安慰劑和開(kāi)放對(duì)照較少，多代之以未經(jīng)可靠臨床試驗(yàn)證實(shí)其療效的另一種干預(yù)措施為對(duì)照，造成兩種療效均不肯定的措施進(jìn)行對(duì)比，而不能得出試驗(yàn)措施是否有效的真實(shí)結(jié)果。（5）多數(shù)未報(bào)告納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，使讀者不能得到該試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)在何種病人中推廣應(yīng)用的信息。（6）半數(shù)以上未做基線(xiàn)比較和分析，使兩組效果的差異不能排除是由基線(xiàn)資料不平衡所致的可能性。（7）多數(shù)沒(méi)有足夠的隨訪(fǎng)時(shí)間，難以獲得真實(shí)的終末結(jié)果。如安妥明有確切的近期降脂效應(yīng)，但降脂的目的是為了預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化及并發(fā)癥的發(fā)生

11、和發(fā)展，而遠(yuǎn)期觀(guān)察則顯示，安妥明組的心腦血管并發(fā)癥的病死率反而高于安慰劑組，失去了它臨床降脂治療的實(shí)用價(jià)值?？梢?jiàn)療效的正確評(píng)定需要足夠的隨訪(fǎng)時(shí)間6。（8）絕大多數(shù)未對(duì)失訪(fǎng)情況進(jìn)行說(shuō)明，影響了結(jié)果的真實(shí)性和代表性。國(guó)際上目前多采用意向處理分析法（intention to treat analysis, ITT）5，7。即使患者沒(méi)有完成治療或有交叉現(xiàn)象也應(yīng)該記錄其結(jié)果并在原組內(nèi)進(jìn)行分析。因此，對(duì)未按方案完成治療的病例也要隨訪(fǎng)并記錄最后結(jié)果，以便進(jìn)行ITT。（9）半數(shù)以上未采用國(guó)內(nèi)或國(guó)際公認(rèn)的療效判定標(biāo)準(zhǔn)或量表作為客觀(guān)的終點(diǎn)指標(biāo)，影響了結(jié)果的客觀(guān)性和重復(fù)性。以上分析是以目前國(guó)際認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)進(jìn)行的，由

12、于我國(guó)國(guó)情所限，要完全達(dá)到這些標(biāo)準(zhǔn)還有困難，但在有些方面是可以改進(jìn)的，如重視大樣本，盡量真正隨機(jī)化，盲法判斷療效,合理選擇對(duì)照措施，制定納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，正確選用判效指標(biāo)等。綜上所述，我國(guó)神經(jīng)病學(xué)領(lǐng)域RCT的數(shù)量和質(zhì)量還不能滿(mǎn)足臨床實(shí)踐的需要。加強(qiáng)RCT的設(shè)計(jì)和實(shí)施等臨床研究方法學(xué)的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，更多地開(kāi)展高質(zhì)量RCT研究,提供更為可靠的研究依據(jù),對(duì)提高神經(jīng)疾病的防治水平具有重要意義。作者單位：610041成都，華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科（韓釗、徐嚴(yán)明、張樂(lè)系研究生）參考文獻(xiàn)1Sachett DL, Rosenberg W. On the need for evidence-based Me

13、dicine. J R Soc Med, 1995, 88:1-5.2Sachett DL, Richardson WS, Rosenberg W, et al. eds. Evidence-based Medicine: how to practice and teach EBM. New York: Churchill Livinstone, 1997.3-20.3Mulrow CD, Oxman AD, eds. The Cochrane Collaboration Handbook monograph on CD-ROM. Cochrane Library. 1st ed. Oxford: Update Software，1997. 4劉鳴，袁光固.腦卒中臨床研究的新方法Meta分析介紹.國(guó)外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè)，1996,4:352-356.5Begg C, Cho M, Eastwood S, et al. Improving the quality of reporting of randomized controlled trials: The CONSORT Statement. JAMA, 1996, 276:637-629.6王家良,主編.臨床流行病學(xué)臨床科研設(shè)計(jì)，衡量與評(píng)價(jià).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版