成人社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌譜及耐藥性分析

1、成人社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌譜及耐藥性分析         10-02-01 15:44:00     作者：李廷海    編輯：studa20【摘要】  目的 了解成人社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的病原菌和耐藥情況。方法 對(duì)150例CAP住院病人在接受抗生素治療前進(jìn)行痰標(biāo)本采集做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)用K-B紙片法，參照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。結(jié)果 150例CAP患者痰標(biāo)本有147例為合格標(biāo)本，培養(yǎng)出致病菌陽(yáng)性者63例，陽(yáng)性率為42

2、.9%。對(duì)臨床常用抗生素的耐藥平均已接近超過(guò)50%。結(jié)論 成人社區(qū)獲得性肺炎主要致病菌為肺炎鏈球菌，整體情況看對(duì)三代頭孢菌素相對(duì)耐藥率偏低。 【關(guān)鍵詞】  成人社區(qū)獲得性肺炎；細(xì)菌譜；耐藥性成人社區(qū)獲得性肺炎( community acquired pnenmonia, CAP)包括在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥和入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎1。目前我國(guó)尚無(wú)CAP 病原學(xué)的準(zhǔn)確資料，CAP 患者的病原譜構(gòu)成還不是很明確，因此臨床上抗生素使用缺乏細(xì)菌學(xué)依據(jù)，造成耐藥菌株不斷出現(xiàn)。為此，特將我們治療的150 例社區(qū)獲得性肺炎的痰細(xì)菌譜及耐藥情況分析報(bào)告如下。1

3、  材料與方法1.1  研究對(duì)象 全部入選病例為2006年1月2007年10 月間住呼吸科的患者， 根據(jù)1998年5月第三屆全國(guó)肺部感染及間質(zhì)性肺病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)1確診為CAP 者150 例，其中男性89例，年齡2385歲, 平均71.23歲，女性61例，年齡3189 歲，平均49.9 歲，其中72%合并有心肺基礎(chǔ)疾病及其他相關(guān)因素。1.2  診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) （1) 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰， 伴或不伴胸痛；(2) 發(fā)熱；(3) 肺實(shí)變體征和(或)濕性啰音；(4)WBC>

4、10×109/L 或<4×109 /L， 伴或不伴核左移；(5) 胸部X 線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤(rùn)性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上14 項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并排除活動(dòng)性肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎、醫(yī)院獲得性肺炎、阻塞性肺炎、艾滋病和長(zhǎng)期使用激素等免疫抑制劑的患者，可建立臨床診斷2。 1.3  研究方法 (1)標(biāo)本采集：在抗生素治療前采集標(biāo)本，在患者清晨起床后并先漱口后采集咳出的首次痰液。并用無(wú)菌盒留取膿性痰盡快送檢。檢驗(yàn)前先在鏡下觀察標(biāo)本是否為合格痰標(biāo)本：白細(xì)胞>

5、;25個(gè)，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)，或兩者的比例>2.5：1。 (2)細(xì)菌培養(yǎng)：按全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行分離鑒定。細(xì)菌培養(yǎng)有陽(yáng)性致病菌的(除真菌外)須進(jìn)一步做藥物敏感試驗(yàn)，藥物敏感試驗(yàn)均采用KB 紙片法，參照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。2  結(jié)果2.1  致病菌檢出情況 150例痰標(biāo)本有147例為合格標(biāo)本，其余3例因不符合而舍棄。其余進(jìn)行痰培養(yǎng)致病菌陽(yáng)性者63例, 陽(yáng)性率為42.9%。致病菌檢出情況如表1。表1  保山市社區(qū)獲得性肺炎病人痰細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果（略）2.2  致病菌耐藥情況 幾種常見(jiàn)病原菌對(duì)多種臨床常用抗生素的耐藥平均已接近

6、或超過(guò)了50%，見(jiàn)表2。表2  幾種主要病原菌對(duì)10 種抗生素的耐藥率（略）     10-02-01 15:44:00     作者：李廷海    編輯：studa203  討論    社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的常見(jiàn)病原體有肺炎球菌，流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。國(guó)外對(duì)細(xì)菌的耐藥狀況所做研究較多，但各家報(bào)道的差異較大。例如意大利研究者報(bào)道的一組520例社區(qū)獲得性肺炎患者

7、，234例（45%）獲得了病原學(xué)診斷，其中大多數(shù)（73%）為革蘭陰性桿菌，僅24%為革蘭陽(yáng)性菌(GNB)5。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)大規(guī)模的流行病學(xué)研究4，因而缺少有關(guān)CAP 病原譜的確切資料。同時(shí)由于許多基層醫(yī)院不能作此項(xiàng)檢查，社區(qū)獲得性肺炎的病原學(xué)痰培養(yǎng)率較低，難以針對(duì)病原學(xué)進(jìn)行治療，加之在臨床實(shí)際治療中痰培養(yǎng)需要幾天時(shí)間，有時(shí)等痰培養(yǎng)回報(bào)后，疾病已治愈，所以目前對(duì)于社區(qū)獲得性肺炎的治療主要還是以經(jīng)驗(yàn)性治療為主，尤其以基層醫(yī)院明顯3，使得臨床治療上抗生素的選擇缺少依據(jù)，所以導(dǎo)致抗生素的濫用從而使得細(xì)菌耐藥率不斷的上升。    本組觀察結(jié)果表明，社區(qū)獲得性肺炎主要致病菌仍是

8、肺炎鏈球菌占28.6 %，和國(guó)內(nèi)報(bào)告基本相同；其次是流感嗜血桿菌，占14.3%，金黃色葡萄球菌占9.5 %，肺炎克雷伯菌，占7.9%。金黃色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌所占比例在整個(gè)組中偏高，并且主要是老年人居多，另外還檢出較多的革蘭陰性桿菌，這可能與他們所患基礎(chǔ)疾病有關(guān)。而在青年人中多以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌以及副流感嗜血桿菌感染為主。通常肺炎衣原體和支原體也常在青年中出現(xiàn)，但是細(xì)菌培養(yǎng)的方法無(wú)法培養(yǎng)出來(lái)，所以無(wú)法檢測(cè)到。國(guó)內(nèi)外其他研究顯示使用各種常用的病原體檢測(cè)方法只能檢測(cè)到不足一半的臨床病例的病原體6。從耐藥情況看，幾種主要致病菌耐藥情況幾種藥物對(duì)青霉素鈉鹽、紅霉素、克林霉素、復(fù)合磺胺、四環(huán)

9、素、氨芐西林耐藥率偏高，對(duì)三代頭孢菌素相對(duì)耐藥率偏低，對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥率最低。耐藥原因考慮是由于這幾種藥投入臨床較早，使用時(shí)間長(zhǎng)，基層醫(yī)院應(yīng)用普遍，且價(jià)格相對(duì)較低，大多數(shù)患者有所了解等因素。第5期成人社區(qū)獲得性肺炎細(xì)菌譜及耐藥性分析  李廷海    目前肺炎病原學(xué)的診斷水平不高，還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床需要。 因此，對(duì)大多數(shù)社區(qū)獲得性肺炎患者，至少在開(kāi)始階段只能采取經(jīng)驗(yàn)性治療方法（常規(guī)用藥一般為青霉素鈉鹽、紅霉素、先鋒霉素V號(hào)及磺胺等一種或幾種聯(lián)合用藥）。 不過(guò)，對(duì)少數(shù)經(jīng)驗(yàn)治療未能取得療效的患者，應(yīng)該積極采取各種方法明確致病的病原微生物。本組中有些細(xì)菌因例數(shù)少，

10、難以說(shuō)明問(wèn)題，值得注意的是在社區(qū)獲得性肺炎患者中有的是真菌感染，且都是60 歲以上的老人，并有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病，這可能與長(zhǎng)期使用廣譜抗生素、激素、免疫抑制劑的應(yīng)用及營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。此外，在社區(qū)獲得性肺炎病原菌中尚有厭氧菌、病毒、支原體、衣原體感染，以及其他混合性感染的存在，因我們檢驗(yàn)條件有限, 還有一些病菌無(wú)法檢測(cè)。    面對(duì)日益嚴(yán)重的細(xì)菌耐藥問(wèn)題，我們可以根據(jù)此細(xì)菌譜耐藥情況對(duì)社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行治療，盡量避免經(jīng)驗(yàn)性用藥的混亂，減少抗生素選擇的壓力。需要強(qiáng)調(diào)的是不要因?yàn)榈却≡瓕W(xué)檢查而延遲最初的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療7。目前細(xì)菌耐藥現(xiàn)象是非常嚴(yán)重的，嚴(yán)酷的現(xiàn)實(shí)是無(wú)論多么新

11、或多么好的抗感染藥物問(wèn)世以后，為時(shí)不久，就會(huì)出現(xiàn)多種耐藥菌，而且隨著時(shí)間推移抗藥程度上升，縮短了使用周期。因此，防止細(xì)菌耐藥問(wèn)題是今后提高治愈率的重要方向8。合理應(yīng)用抗生素是預(yù)防和控制細(xì)菌耐藥的重要環(huán)節(jié)。 通過(guò)此項(xiàng)研究，可指導(dǎo)我市社區(qū)獲得性肺炎治療，以便合理使用抗生素，使患者減少費(fèi)用，提高治療效果，使廣大患者受益，取得良好的經(jīng)濟(jì)、社會(huì)效益，同時(shí)提高醫(yī)生的治療水平?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】  1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指標(biāo)(草案)J.中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(4):199.2 李群,周斷,張杏怡,等.74例社區(qū)獲得性肺炎病原學(xué)分析J. 醫(yī)師進(jìn)修雜志,2005,28

12、(2):40-41.3 康健,陳文彬,何禮賢,等.當(dāng)前肺部感染診治的難點(diǎn)及對(duì)策J.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2001,21(7):385.4 孫鐵英,劉 兵,揚(yáng) 敏.社區(qū)獲得性肺炎老年住院患者的臨床分析J.中華老年醫(yī)學(xué),2005,24(2):100-102.5 Ramirea JA,Vargas S,Ritter GW,et al.Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge:a prospectiveobservational study of 200 consecutive patients with community acquired pneumoniaJ.Arch Intern Med,1999,159:2449-2454.6 Woodbead M.