醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目檢查標(biāo)準(zhǔn)不合格項(xiàng)目、制 度 建 設(shè)（一）組織與制度建設(shè)1科室醫(yī)院感染管理小組2科室醫(yī)院感染小組職責(zé)3、科室醫(yī)院感染管理制度4、參加院感知識(shí)培訓(xùn)人數(shù)達(dá)標(biāo)（二）建立科室院感管理文檔1醫(yī)院相關(guān)部門發(fā)布的與院感相關(guān)的文件2消毒效果監(jiān)測(cè)報(bào)告整潔、齊全3、定期進(jìn)行院感管理質(zhì)量分析，有持續(xù)改進(jìn)措施二、無(wú) 菌 原 則1治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊、無(wú)菌物品 與非無(wú)菌物品分區(qū)存放，標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥外 觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過期。2、無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在 24小時(shí)內(nèi) 使用，在容器外注明開啟時(shí)間。3、藥物現(xiàn)用現(xiàn)配， 抽出的藥液、開啟的靜脈輸入液注明時(shí)間，超過2

2、小時(shí)不得使用。4、進(jìn)入治療室，在治療臺(tái)前處理無(wú) 菌物品、加藥、注射等操作時(shí)戴口罩。5、一次性物 品不得重復(fù)使用。6次性滅菌物品存放在清潔干 燥的區(qū)域，已去除外包裝的火菌物品需入無(wú)菌柜或 無(wú)菌容器內(nèi)。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周火菌 2 次，液體每周更換2次，應(yīng)密閉保存。三、消 毒 隔 離1治療室、換藥室（監(jiān)護(hù)室）每日紫外線消毒，有 記錄。紫外線燈管清潔，定期用酒精棉球擦拭。2、各消毒液濃度符合要求，按時(shí)監(jiān)測(cè)有記錄。3、氧氣濕化瓶、吸氧管一人一用，每周消毒二次濕 化瓶，長(zhǎng)期吸氧病人濕化瓶每日更換，鼻導(dǎo)管清潔。4、冰箱清潔無(wú)過期污染物品，不得存放個(gè)人物品。5、嚴(yán)格執(zhí)行一人一針一管一帶一洗手，查房、

3、換藥 一病人一洗手。6、嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾，病人被服清潔無(wú)污 跡。7、按要求進(jìn)行床單元終末消毒處理，不在病房走廊 清點(diǎn)污被服。8拖布分開使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒。9、止血帶、體溫表，氧氣濕化瓶、面罩、吸引瓶等 用后消毒存放符合要求。四、標(biāo) 準(zhǔn) 防 護(hù)1掌握隔離技術(shù)，合理使用防護(hù)用品。2、掌握洗手指征，執(zhí)行六步洗手法。3、規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒。4、掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理。五、感染病例管理1建立醫(yī)院感染病例登記薄，專人（監(jiān)護(hù)醫(yī)師）負(fù) 責(zé)。2、散發(fā)醫(yī)院感染病例卡24小時(shí)內(nèi)報(bào)控感科，爆發(fā) 病例及時(shí)報(bào)告，出院時(shí)填寫病歷送病案室，無(wú)漏項(xiàng)。3、醫(yī)院感染漏報(bào)率W 10%。4、醫(yī)院感染病原學(xué)檢測(cè)送檢率50%。六、消毒效果監(jiān)測(cè)1空氣監(jiān)測(cè)2、物體表面3、醫(yī)務(wù)人員手4、使用中 消毒劑，有效濃度含氯每日一次，戊二醛有效濃度每 周一次。5、紫外線日常監(jiān)測(cè)，燈管使用時(shí)間，累計(jì) 照射時(shí)間，鑒名。6由每月監(jiān)測(cè)結(jié)果符合要求，超 標(biāo)后有追蹤。七、醫(yī)療廢物1分類放置、標(biāo)識(shí)清楚、垃圾袋、利器盒使用規(guī)范、 專物專用。2、生活垃圾不得混入醫(yī)療廢物。3、醫(yī)用垃圾置黃色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋， 傳染性廢物用雙層黃色袋包裝，并注明名稱、日期、 生產(chǎn)科室。包扎合格。八、抗菌藥物應(yīng)用1執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，嚴(yán)格掌