護(hù)理查房記錄表最新版本

1、護(hù)理查房記錄表查房時(shí)間15.07責(zé)任護(hù)士王洪蘇查房者王元玲查房類型醫(yī)院科內(nèi)參加人員王玉玲沈紅葉孫培玉王元玲 王洪蘇 譚冬梅患者姓名谷運(yùn)翠科室床號(hào)202-8 床護(hù)理級(jí)別二級(jí)診斷會(huì)厭炎1、王洪蘇病歷匯報(bào)：患者老年女性。63歲，主訴：咽痛并憋悶4小時(shí)余?，F(xiàn)病史：患者晨起后無明顯原因及誘因突然感咽部腫脹、疼痛，吞咽時(shí)加重，并感氣悶及呼吸 困難。立即來我院就診。門診檢查后以“急性會(huì)厭炎”收入院治療。患者自發(fā)病以來無視物不清、 面部麻木等其他不適，神志清，精神可，未進(jìn)飲食。既往史：往有冠心病十多年，無糖尿病史。入院生命體征正常，血壓136/72mmhg喉鏡檢查，咽部粘膜充血+。會(huì)厭紅腫+。遵醫(yī)囑1. U級(jí)

2、護(hù)理。2低鹽、低脂飲食，行必要輔助檢查。3.抗感染，同時(shí)對(duì)癥及支持治療，必要時(shí)吸氧、手術(shù)治療。2、沈紅葉介紹一下致病因素是由病毒和細(xì)菌引起的會(huì)厭急性感染，也可由變態(tài)反應(yīng)、物理、化學(xué)剌激引起。起病急，發(fā)展快， 易引起上呼吸道阻塞。是一種會(huì)厭部急性炎危常由細(xì)菌感染所致。因?yàn)闀?huì)厭舌面部粘膜比較松弛， 所以紅腫以此處最顯著，可使會(huì)厭腫脹較正常增厚數(shù)倍，有時(shí)也可侵及杓會(huì)厭壁，很少深入聲門以 下。此病也可由外傷，如異物剜傷或吸入化學(xué)氣體引起，少數(shù)病例可發(fā)展成局部膿腫，潰破后，逐 漸消退。1. 感染為此病最常見的原因，致病菌有乙型流行性感冒桿菌、葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、 奈瑟瞳他球菌、類白喉?xiàng)U菌等，也

3、可與病毒混合感染。2. 變態(tài)反應(yīng)全身性變態(tài)反應(yīng)亦可引起會(huì)厭、杓狀會(huì)咽襞的高度水腫，繼發(fā)性感染而發(fā)病。3. 外傷異物創(chuàng)傷、刺激性有害氣體、刺激性食物、放射線損傷等都可引起會(huì)厭粘膜的炎性病變。4. 鄰近器官的急性炎癥如急性扁桃體炎、咽炎、口底炎、鼻炎等蔓延而侵及會(huì)厭部。亦可繼發(fā)于 急性傳染病。3、譚冬梅介紹一下該病種的臨床表現(xiàn)急性會(huì)厭炎的典型癥狀是：發(fā)病急驟，發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不適、吸氣期呼吸困難，咽部疼痛、 吞咽時(shí)加重，唾液難咽、會(huì)厭腫脹、語聲含混不清，猶如口中含物。檢查可見會(huì)厭紅腫增厚、舌面 尤甚，會(huì)厭呈球形，膿腫形成者可見黃白色膿點(diǎn)，咽部無炎癥。（一）起病急，多有發(fā)熱、畏寒、頭痛、全身不

4、適，嚴(yán)重時(shí)可伴有呼吸困難（二）喉痛劇烈，吞咽時(shí)加重，故常有唾液外溢。（三）因會(huì)厭腫脹，以致語言含糊不清，似口中含物。（四）間接喉鏡下見會(huì)厭紅腫，舌面尤甚，重時(shí)可呈球形，若膿腫形成，會(huì)厭舌面可見黃白色膿點(diǎn)。4、王元玲介紹一下該病的護(hù)理措施1 體位及活動(dòng)：（1）半臥位有利于呼吸，休克患者平臥位床欄拉起。（2）以臥床休息為主，保持空氣流通。2保持呼吸道通暢：嚴(yán)密觀察呼吸情況，必要時(shí)吸氧，準(zhǔn)確判斷呼吸困難的程度，對(duì)伴有呼吸困難 及病情發(fā)展快者應(yīng)盡早行氣管切開或會(huì)厭膿腫切開，確?；颊吆粑劳〞?。床邊備氣切包、氣管插管用物、負(fù)壓吸引裝置等。3. 生命體征檢測(cè)：觀察體溫變化，體溫過高者應(yīng)及時(shí)采用物理降溫等措

5、施。4飲食：食物應(yīng)選擇營養(yǎng)豐富的全流或半流飲食，不可進(jìn)粗硬及刺激性食物，嚴(yán)禁煙酒。由于吞咽 時(shí)梗阻感且疼痛加劇，可進(jìn)食少量流質(zhì)（如牛奶、果汁等）進(jìn)食少的情況下，應(yīng)遵醫(yī)囑加大補(bǔ)液量 以滿足機(jī)體需求。疼痛劇烈者，可先向咽部噴少量的 10ml/L利多卡因表面麻醉后再進(jìn)食。5. 用藥護(hù)理：（1）遵醫(yī)囑靜脈給予大量抗生素和激素（目前認(rèn)為頭抱菌素為首選）。（2）采用超聲霧 化吸入以減輕癥狀（激素霧化治療后督促患者漱口及洗臉，避免激素沉積 ）6. 口腔護(hù)理：由于炎癥影響，口腔機(jī)械自潔作用障礙，炎性分泌物排泄到口腔，壞死上皮脫落，食 物殘?jiān)鼫艏盎颊哐什刻弁床辉高M(jìn)食等諸多因素導(dǎo)致口腔不結(jié)加重?；颊邞?yīng)注意保持口

6、腔清潔，用 生理鹽水或硼酸溶液漱口。7. 心理護(hù)理：患者因劇烈喉痛及呼吸困難而產(chǎn)生焦慮甚至對(duì)死亡恐懼，應(yīng)向其解釋雖起病急劇有危 及生命的可能，但經(jīng)過及時(shí)有效的治療可以痊愈；而對(duì)部分為引起足夠重視而忽略治療的患者應(yīng)告 知疾病的相關(guān)知識(shí)，尤其需了解有窒息的危險(xiǎn)性，必須密切配合治療。8. 已施行氣管切開術(shù)的患者，按氣管切開術(shù)后護(hù)理常規(guī)護(hù)士長王玉玲總結(jié)：治療急性會(huì)厭炎，要早發(fā)現(xiàn)、早用藥，及時(shí)應(yīng)用足量抗生素，對(duì)一般的病人， 可頭抱類藥物與喹諾酮類藥物聯(lián)合應(yīng)用。如發(fā)生喉頭水腫，對(duì)呼吸道的通暢威脅很大，可用腎上腺 糖皮質(zhì)激素消腫，口服或靜脈滴注，或靜脈注射地塞米松。進(jìn)食困難，應(yīng)靜脈補(bǔ)液。會(huì)厭已形成膿 腫時(shí)，

7、應(yīng)切開排膿。治療急性會(huì)厭炎時(shí)要十分重視解除呼吸困難，尤其是兒童更應(yīng)如此，如及時(shí)輸 氧或隨時(shí)準(zhǔn)備做緊急氣管切開術(shù)，以免發(fā)生窒息。編輯版word護(hù)理查房記錄表查房時(shí)間15.09責(zé)任護(hù)士穆玉君查房者王元玲查房類型醫(yī)院科內(nèi)參加人員王玉玲沈紅葉孫培玉王元玲 王洪蘇 譚冬梅患者姓名羅維前科室床號(hào)213-35 床護(hù)理級(jí)別一級(jí)診斷氣管切開術(shù)后下咽癌1. 穆玉君病歷匯報(bào)：患者男性，85歲，主訴：確診下咽癌后1年，痰多伴咳嗽3月。與9月9號(hào)8點(diǎn)入院 現(xiàn)病史：患者1年前于淄博市中心醫(yī)院行電子喉鏡顯示下咽部有菜花樣贅生物。病理顯示診斷 為下咽癌（T4N2aMQ考慮到年齡等高危因素，未做手術(shù)。2014年9月因呼吸困難于

8、山東省立醫(yī)院 （西院）行氣管切開術(shù)。2014年12月因咳嗽痰多在我院住院治療，好轉(zhuǎn)后出院。今日咳嗽痰多等癥 狀加重，并出現(xiàn)排便困難等癥狀，遂要求住院治療?；颊咦园l(fā)病以來，無憋喘，無胸悶，偶有咳嗽， 食欲可，睡眠可，無明顯體重改變。既往史：既往六年前于本院行部分前列腺切除術(shù)，1年前在本院行白內(nèi)障手術(shù)，自術(shù)后恢復(fù)良好。2014年9月22日于山東省立醫(yī)院（西院）行氣管切開術(shù)。無高血壓、冠心病和糖尿病史，遵醫(yī) 囑U級(jí)護(hù)理。2低糖、低脂飲食。3.完善相關(guān)必要輔助檢查。4.行抗炎及營養(yǎng)等對(duì)癥支持治療，行 必要輔助檢查。5.抗感染，同時(shí)對(duì)癥及支持治療，必要時(shí)吸氧、手術(shù)治療。2、王元玲介紹一下現(xiàn)存護(hù)理問題 護(hù)

9、理問題與原發(fā)病及術(shù)中壓迫、刺激氣管有關(guān)與氣管切開后，氣流不通過聲門有關(guān)與氣管套管長期未及時(shí)更換，家庭護(hù)理不當(dāng)有關(guān)1、有窒息的危險(xiǎn)2、語言交流障礙3、有感染的危險(xiǎn)4、焦慮 與擔(dān)心手術(shù)愈后、恐懼手術(shù)有關(guān)5、潛在并發(fā)癥（見中晚期）6知識(shí)缺乏缺乏氣管切開相關(guān)知識(shí)3、孫培玉介紹一下氣管切開的并發(fā)癥 并發(fā)癥：早期中期 窒息或呼吸驟停 出血 手術(shù)損傷鄰近的食管、喉返神經(jīng)、胸膜頂 氣胸、縱膈氣腫 環(huán)狀軟骨損傷 氣管、支氣管炎 血管腐蝕和大出血 高碳酸血癥 肺不張 氣管套管脫出氣管套管阻塞皮下氣腫吸入性肺炎和肺膿腫后期r頑固性氣管皮膚痿管喉或氣管狹窄氣管肉芽組織過長氣管軟化r拔管困難r氣管食管痿氣管切開傷口瘢痕

10、咼起或攣縮（五）4、王洪蘇介紹一下氣管切開的護(hù)理措施1、將患者安置于安靜、清潔、空氣新鮮的病室內(nèi)，室溫保持在21C，濕度保持在60%氣管套口覆蓋2-4層溫濕紗布，室內(nèi)經(jīng)常灑水，或應(yīng)用濕器，定時(shí)以紫外線消毒室內(nèi)空氣。2備齊急救藥品和物品，某些物品應(yīng)置床頭。同號(hào)氣管套管，氣管擴(kuò)張器，外科手術(shù)剪，止血鉗，換 藥用具與敷料，生理鹽水和飽和重碳酸鈉液，導(dǎo)尿包、吸引器，氧化氣筒，呼吸機(jī)，手電筒等都應(yīng) 備齊，并妥為存放，以備急需。4、謹(jǐn)防氣管導(dǎo)管引起阻塞：阻塞原因一是氣囊滑脫堵塞，二是分泌物粘結(jié)成痂阻塞，如突然發(fā)生呼 吸困難、發(fā)紺、病人煩躁不安，應(yīng)立即將套管氣囊一起取出檢查。為預(yù)防氣囊滑脫，應(yīng)注意將氣囊 扎

11、牢固，將線頭引出氣管切開傷口處，并經(jīng)常牽扯檢查是否牢固，及時(shí)清除結(jié)痂。另外，在更換導(dǎo) 管清洗消毒時(shí)，防止將棉球紗條遺留在導(dǎo)管內(nèi)。5、及時(shí)吸痰：氣管切開的病人，咳嗽排痰困難，應(yīng)隨時(shí)清除氣道中的痰液，吸痰時(shí)要嚴(yán)格遵守操作 規(guī)程，注意無菌觀察。&充分濕化：氣管切開的病人失去濕化功能，容易產(chǎn)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)性感染等并發(fā)癥。 常采用下列方法濕化：（1）間歇濕化，生理鹽水500ml加慶大霉素12萬單位，每次吸痰后緩慢注 入氣管2-5ml，每日總量約200ml，也可間斷使用蒸氣吸入器、霧化器做濕化；（2）持續(xù)濕化法， 以輸液方式將濕化液通過頭皮針緩慢滴入氣管內(nèi)，滴速控制在每分鐘4-6滴，每晝夜不少于200ml，濕化液中可根據(jù)需要加入抗生素或其他藥物。7、 預(yù)防局部感染：氣管內(nèi)套管每取出清潔消毒1次，氣管導(dǎo)管的紗布應(yīng)保持清潔干燥，每日更換。 經(jīng)常檢查創(chuàng)口周圍皮膚有無感染或濕疹。8、關(guān)心體貼病人，給予精神安慰：患者經(jīng)氣管切開術(shù)后不能發(fā)音，可采用書面交談或護(hù)士長王玉玲總結(jié)：病人病情為重，變化較快。