無創(chuàng)正壓通氣臨床應(yīng)用的專家共識(shí)ppt課件

1、無創(chuàng)正壓通氣臨床運(yùn)用的無創(chuàng)正壓通氣臨床運(yùn)用的專家共識(shí)專家共識(shí) 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)呼吸生理與重癥監(jiān)護(hù)學(xué)組 2021年年2選擇治療場所和監(jiān)護(hù)的強(qiáng)度 人員培訓(xùn)專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士根底知識(shí)，順應(yīng)癥，人員培訓(xùn)專業(yè)組，醫(yī)生，呼吸治療師，護(hù)士根底知識(shí)，順應(yīng)癥，忌諱癥，操作，監(jiān)護(hù)等忌諱癥，操作，監(jiān)護(hù)等 場地場地ICUICU，普通病房，人員，普通病房，人員/ /病人比例病人比例 設(shè)備呼吸機(jī)及配件設(shè)備呼吸機(jī)及配件 監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件監(jiān)護(hù)和緊急插管的條件3NPPV適用場所前往前往4講述治療的作用和目的緩解病癥、協(xié)助康復(fù)、抑制緊張心思；講述治療的作用和目的緩

2、解病癥、協(xié)助康復(fù)、抑制緊張心思；銜接和撤除的方法；講解在治療過程中能夠會(huì)出現(xiàn)的各種覺得，幫銜接和撤除的方法；講解在治療過程中能夠會(huì)出現(xiàn)的各種覺得，幫助患者正確區(qū)分和客觀評價(jià)所出現(xiàn)的病癥；助患者正確區(qū)分和客觀評價(jià)所出現(xiàn)的病癥；NPPVNPPV治理過程中能夠出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施治理過程中能夠出現(xiàn)的問題及相應(yīng)措施, ,如鼻如鼻/ /面罩能夠使面部面罩能夠使面部有不適感有不適感, ,運(yùn)用鼻罩時(shí)要閉口呼吸以及留意咳痰和減少漏氣等；運(yùn)用鼻罩時(shí)要閉口呼吸以及留意咳痰和減少漏氣等；指點(diǎn)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；指點(diǎn)患者有規(guī)律地放松呼吸，以便與呼吸機(jī)協(xié)調(diào)；鼓勵(lì)自動(dòng)排痰和指點(diǎn)吐痰的方法；鼓勵(lì)自動(dòng)排痰

3、和指點(diǎn)吐痰的方法；吩咐患者或家人有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等吩咐患者或家人有不適時(shí)及時(shí)通知醫(yī)務(wù)人員等病人的教育體位體位(患者溫馨或頭高患者溫馨或頭高30度以上度以上6試用和順應(yīng)銜接方法輕癥的患者可先試用鼻輕癥的患者可先試用鼻/ /罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸罩、鼻囊管或接口器；比較嚴(yán)重的呼吸衰竭患者多數(shù)需用面罩；老年或無牙的患者口腔支撐才干較差衰竭患者多數(shù)需用面罩；老年或無牙的患者口腔支撐才干較差, ,主張用面罩。佩戴的過程本身對患者的溫馨性和耐受性有影響。主張用面罩。佩戴的過程本身對患者的溫馨性和耐受性有影響。建議在吸氧形狀下將罩或接口器銜接此時(shí)不銜接呼吸機(jī)或給予建議在吸氧形狀下將罩或接

4、口器銜接此時(shí)不銜接呼吸機(jī)或給予CPAP 45 cm H2OCPAP 45 cm H2O7鼻面罩的選擇口鼻罩口鼻罩鼻罩鼻罩 死腔較大，溫馨性稍差死腔較大，溫馨性稍差 張口呼吸病人首選張口呼吸病人首選 死腔小，溫馨性較高死腔小，溫馨性較高 張口呼吸病人需配合下頜帶張口呼吸病人需配合下頜帶一同運(yùn)用一同運(yùn)用-面罩面罩/ /管路自帶漏氣口管路自帶漏氣口-單獨(dú)外接漏氣口單獨(dú)外接漏氣口漏氣接頭漏氣接頭呼氣安裝對于單管路呼吸機(jī)，呼氣安裝是必需的對于單管路呼吸機(jī)，呼氣安裝是必需的10漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而添加漏氣接頭的漏氣量隨呼吸機(jī)壓力的上升而添加一體化漏氣口漏氣量

5、與壓力的關(guān)系一體化漏氣口漏氣量與壓力的關(guān)系 平臺(tái)型呼吸閥漏氣恒定平臺(tái)型呼吸閥漏氣恒定12漏氣接頭的漏氣量漏氣接頭的漏氣量 一體化漏氣口漏氣量最小，普通一體化漏氣口漏氣量最小，普通OSASOSAS病人運(yùn)用尚可，但病人運(yùn)用尚可，但CO2CO2潴留病人需潴留病人需再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭再接一次性漏氣接頭或靜音漏氣接頭 PEVPEV的漏氣量最大，且壓力上升到一定程度，漏氣量不再增大。的漏氣量最大，且壓力上升到一定程度，漏氣量不再增大。CO2CO2潴留潴留病人運(yùn)用效果最正確。病人運(yùn)用效果最正確。無創(chuàng)通氣對呼吸機(jī)的選擇無創(chuàng)通氣對呼吸機(jī)的選擇14無創(chuàng)呼吸機(jī)選擇無創(chuàng)呼吸機(jī)選擇(根本要求：根本要求：一

6、、操作簡單一、操作簡單二、人機(jī)同步二、人機(jī)同步 高漏氣、高壓力、高頻率時(shí)同步高漏氣、高壓力、高頻率時(shí)同步三、功能方式齊全三、功能方式齊全 CPAP CPAP、S S、STST、T T、APCVAPCV四、性能強(qiáng)大四、性能強(qiáng)大 壓力上壓力上 升時(shí)間升時(shí)間 最大漏氣補(bǔ)償最大漏氣補(bǔ)償6060 最大流速最大流速五、監(jiān)測內(nèi)容齊全五、監(jiān)測內(nèi)容齊全壓力波形壓力波形15無創(chuàng)吸機(jī)的通氣方式無創(chuàng)吸機(jī)的通氣方式S S：自主呼吸方式：自主呼吸方式T T：時(shí)間控制方式：時(shí)間控制方式S/TS/T：自主呼吸：自主呼吸/ /時(shí)間控制自動(dòng)切換方式時(shí)間控制自動(dòng)切換方式CPAPCPAP：繼續(xù)氣道正壓通氣方式：繼續(xù)氣道正壓通氣方式A

7、PCVAPCV：輔助壓力控制方式：輔助壓力控制方式16什么是什么是S方式方式?用于哪些病人用于哪些病人?SpontaneousSpontaneous自主呼吸方式自主呼吸方式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)僅提供供IPAPIPAP和和EPAPEPAP，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/ /吸吸氣時(shí)間氣時(shí)間相當(dāng)于相當(dāng)于PSV+PEEP/CPAPPSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人用于自主呼吸良好的病人Pt17什么是什么是T方式方式?用于哪些病人用于哪些病人?TimedTimed時(shí)間控制方式時(shí)間控制方式

8、病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼吸機(jī)完全控制病人的呼吸，提供全控制病人的呼吸，提供IPAPIPAP、EPAPEPAP、BPMBPM、TiTi相當(dāng)于相當(dāng)于PCV-CPCV-C主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人主要用于無自主呼吸或自主呼吸弱的病人Pt18什么是什么是S/T方式方式?用于哪些病人用于哪些病人?Spontaneous/TimedSpontaneous/Timed自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換方式自主呼吸與時(shí)間控制自動(dòng)切換方式當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時(shí)，為當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時(shí)，為S S方式；

9、當(dāng)病人的呼方式；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為吸周期大于后備通氣頻率時(shí)，為T T方式方式自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：自動(dòng)切換點(diǎn)：后備通氣頻率對應(yīng)的周期如：BPM=10BPM=10次次/ /分，呼吸周期分，呼吸周期=60=60秒秒/10=6/10=6秒，那么呼吸機(jī)等待秒，那么呼吸機(jī)等待6 6秒，如病人在秒，如病人在6 6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)那秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)那么為么為S S任務(wù)方式，相反為任務(wù)方式，相反為T T方式方式相當(dāng)于相當(dāng)于PSV+PEEP/PCV-CPSV+PEEP/PCV-C運(yùn)用最普遍，用于各種病人運(yùn)用最普遍，用于各種病人Pt19什么是什么是APCV方式方

10、式?用于哪些病人用于哪些病人?APCVAPCV輔助壓力控制方式輔助壓力控制方式病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時(shí)，呼吸機(jī)除提供病人的呼吸頻率大于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時(shí)，呼吸機(jī)除提供IPAPIPAP和和EPAPEPAP外，還控制病人的吸氣時(shí)間，但不控制呼氣時(shí)間；當(dāng)外，還控制病人的吸氣時(shí)間，但不控制呼氣時(shí)間；當(dāng)病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時(shí)，為病人的呼吸頻率小于后備通氣頻率時(shí)，為T T方式方式相當(dāng)與相當(dāng)與PCV-A/CPCV-A/C主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人Pt吸氣時(shí)間為機(jī)控吸氣時(shí)間為機(jī)控20什么是什么是CPAP方式方式?用

11、于哪些病人用于哪些病人? Continueous Positive Airway PressureContinueous Positive Airway Pressure 繼續(xù)氣道正壓通氣繼續(xù)氣道正壓通氣 病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)一病人有較強(qiáng)的自主呼吸，呼吸機(jī)在吸氣相和呼氣相均提供一個(gè)一樣的壓力，協(xié)助病人翻開氣道樣的壓力，協(xié)助病人翻開氣道 主要用于主要用于OSASOSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強(qiáng)、只需呼吸機(jī)略微輔助的病人呼吸機(jī)略微輔助的病人tP21初使參數(shù)設(shè)置初使參數(shù)設(shè)置 從從CPAP45 cm H2O或低

12、壓力程度吸氣壓：或低壓力程度吸氣壓：68 cm H2O呼氣壓：呼氣壓：4 cm H2O開場，經(jīng)過開場，經(jīng)過520 min逐漸添加到適宜的治療程度如上述。整個(gè)逐漸添加到適宜的治療程度如上述。整個(gè)NPPV治療過程還需求根據(jù)患者的病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參治療過程還需求根據(jù)患者的病情的變化隨時(shí)調(diào)整通氣參數(shù)。最終以到達(dá)緩解氣促，減慢呼吸頻率，添加潮氣量數(shù)。最終以到達(dá)緩解氣促，減慢呼吸頻率，添加潮氣量和改善動(dòng)脈血?dú)鉃槟康?。和改善?dòng)脈血?dú)鉃槟康摹Ｎ鼩庀鄽獾勒龎篒PAP 大小主要和潮氣量、血氧、患者溫馨度相關(guān)大小主要和潮氣量、血氧、患者溫馨度相關(guān) 為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，初始值為了獲得更好的人機(jī)械協(xié)調(diào)性，

13、初始值6-8cmH2O6-8cmH2O 經(jīng)過經(jīng)過5-205-20分鐘逐漸添加至適宜的程度分鐘逐漸添加至適宜的程度 最大值不宜超越最大值不宜超越25cmH2O25cmH2O，以免超越食道下端賁門括約肌張，以免超越食道下端賁門括約肌張力而引起胃腸脹氣力而引起胃腸脹氣呼氣相氣道正壓EPAP 初始值初始值4cmH2O4cmH2O PEEPPEEP效應(yīng)效應(yīng) 型呼衰時(shí)可適當(dāng)上調(diào)至型呼衰時(shí)可適當(dāng)上調(diào)至6-8cmH2O6-8cmH2O 重疊綜合征患者可適當(dāng)上調(diào)重疊綜合征患者可適當(dāng)上調(diào)呼吸頻率BPM 常用設(shè)置常用設(shè)置12-1812-18次次/ /分，夜間呼吸不穩(wěn)的患者可分，夜間呼吸不穩(wěn)的患者可適當(dāng)提高。適當(dāng)提高

14、。Pt吸氣時(shí)間比值吸氣時(shí)間比值I/T% 備用參數(shù)，普通設(shè)置在備用參數(shù)，普通設(shè)置在33%-40%33%-40% 觸發(fā)吸氣后壓力到達(dá)目的壓力的速度觸發(fā)吸氣后壓力到達(dá)目的壓力的速度 抑制氣道阻力，減少患者吸氣做功及抑制氣道阻力，減少患者吸氣做功及CO2CO2產(chǎn)生量，添加產(chǎn)生量，添加VT VT 常用設(shè)置常用設(shè)置50-100ms50-100mst壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間壓力上升時(shí)間參數(shù)調(diào)理壓力上升時(shí)間參數(shù)調(diào)理ISLOP壓力上升時(shí)間對人機(jī)協(xié)調(diào)的影響壓力上升時(shí)間對人機(jī)協(xié)調(diào)的影響Noninvasive Ventilation in Neuromuscular Disease:Equipment and App

15、licationDean R Hess PhD RRT FAARC，RESPIRATORY CARE AUGUST 2019 VOL 51 NO 8壓力上升時(shí)間逐漸變短壓力上升時(shí)間逐漸變短流流 速速氣道壓力氣道壓力食道內(nèi)壓食道內(nèi)壓潮潮 氣氣 量量吸氣靈敏度調(diào)理ISNS1-6檔。約相當(dāng)于：檔。約相當(dāng)于：2-4-6-8-10-12ml1檔最靈敏。檔最靈敏。普通設(shè)置為普通設(shè)置為3檔檔呼氣靈敏度設(shè)置快會(huì)縮短吸氣時(shí)間，降低潮氣量。呼氣靈敏度設(shè)置快會(huì)縮短吸氣時(shí)間，降低潮氣量。設(shè)置慢會(huì)添加吸氣時(shí)間及潮氣量設(shè)置慢會(huì)添加吸氣時(shí)間及潮氣量適當(dāng)?shù)恼{(diào)理可逐漸降低患者呼吸頻率適當(dāng)?shù)恼{(diào)理可逐漸降低患者呼吸頻率28呼氣靈敏

16、度參數(shù)調(diào)理呼氣靈敏度參數(shù)調(diào)理ESNS1166氧濃度FiO2 能維持血氧飽和度能維持血氧飽和度90%90%的最低氧濃度的最低氧濃度 普通氧流量在普通氧流量在5-85-8升升/ /分分墻壁氧流量與面罩內(nèi)對應(yīng)氧濃度關(guān)系氧氣氧氣流量流量(L/m(L/min)in)2 24 46 68 81010面罩面罩氧濃氧濃度度27%27%34%34%41%41%50%50%54%54%面罩漏氣對吸入氧濃度的影響面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣形狀下，面罩漏氣對面罩內(nèi)氧濃度影響大，密閉和漏氣形狀下，同一氧流量給氧時(shí)，同一氧流量給氧時(shí)， 面罩內(nèi)氧濃度差別有顯著性。面罩內(nèi)氧濃度差別有顯著性。中華結(jié)核和呼吸雜志中

17、華結(jié)核和呼吸雜志20192019；27271212868-869868-869參數(shù)順應(yīng)性調(diào)理參數(shù)順應(yīng)性調(diào)理5-20分鐘 初使參數(shù)初使參數(shù) 治療參數(shù)治療參數(shù) IPAP:6-8cmH2OIPAP:6-8cmH2O逐浙添加至逐浙添加至15-2015-20 EPAP:4-5cmH2O,IEPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可適當(dāng)添加型呼吸衰竭可適當(dāng)添加 壓力上升時(shí)間：壓力上升時(shí)間：0.10.1秒秒 呼氣敏感度：呼氣敏感度：2-32-3 吸氣時(shí)間：吸氣時(shí)間：0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：12-1612-16次次/ /分分NPPV治療AECOPD/穩(wěn)定期COPD STS

18、T方式：建議患者夜間繼續(xù)運(yùn)用，以糾正夜間低氧及低通氣方式：建議患者夜間繼續(xù)運(yùn)用，以糾正夜間低氧及低通氣 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O、EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 壓力上升時(shí)間：壓力上升時(shí)間：50-100ms50-100ms 呼氣敏感度：呼氣敏感度：2-32-3檔檔 吸氣時(shí)間：吸氣時(shí)間：0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：12-1612-16次次/ /分分NPPV治療COPD合并OSA重疊綜合征 白天：白天：STST方式方式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2O

19、EPAP:4-6cmH2O 壓力上升時(shí)間：壓力上升時(shí)間：50-100ms50-100ms 呼氣敏感度：呼氣敏感度：2-32-3檔檔 吸氣時(shí)間：吸氣時(shí)間：0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：12-1612-16次次/ /分分 夜間：夜間：STST方式方式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:6-8cmH2OEPAP:6-8cmH2O消除鼾聲消除鼾聲 壓力上升時(shí)間：壓力上升時(shí)間：50-100ms50-100ms 呼氣敏感度：呼氣敏感度：2-32-3檔檔 吸氣時(shí)間：吸氣時(shí)間：0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：1

20、2-1812-18次次/ /分分心源性肺水腫36 有二氧化碳潴留者可用有二氧化碳潴留者可用STST方式方式 IPAP:10-15cmH2OIPAP:10-15cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 壓力上升時(shí)間：壓力上升時(shí)間：100-200ms100-200ms 呼氣敏感度：呼氣敏感度：3-43-4檔檔 吸氣時(shí)間：吸氣時(shí)間：0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：12-1512-15次次/ /分分首選首選CPAPCPAP方式方式CPAP 6-12cmH2OCPAP 6-12cmH2O胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病37 STST方式方

21、式 IPAP:12-20cmH2OIPAP:12-20cmH2O EPAP:4-6cmH2OEPAP:4-6cmH2O 壓力上升時(shí)間：壓力上升時(shí)間：100-200ms100-200ms 呼氣敏感度：呼氣敏感度：3-43-4檔檔 吸氣時(shí)間：吸氣時(shí)間：0.8-1.20.8-1.2秒秒 備用呼吸頻率：備用呼吸頻率：12-1512-15次次/ /分分療效判別 起始治療后起始治療后12 h12 h是評價(jià)是評價(jià)NPPVNPPV能否起到輔助通氣的效果，使呼吸能否起到輔助通氣的效果，使呼吸衰竭的臨床和生理學(xué)目的改善。察看臨床和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓瘉砼兴ソ叩呐R床和生理學(xué)目的改善。察看臨床和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓瘉砼袆e。判別規(guī)

22、范如下：別。判別規(guī)范如下：(1)(1)臨床表現(xiàn)：氣促改善輔助呼吸肌肉動(dòng)臨床表現(xiàn)：氣促改善輔助呼吸肌肉動(dòng)用減輕和反常呼吸消逝呼吸頻率減慢血氧飽和度添加，心率用減輕和反常呼吸消逝呼吸頻率減慢血氧飽和度添加，心率改善等；改善等；2 2血?dú)庖?guī)范：血?dú)庖?guī)范：PaCO2PaCO2，pHpH和和PaO2PaO2改善。改善。 最終治療效果的評價(jià)：最終評價(jià)目的通常用氣管插管率和病死率最終治療效果的評價(jià)：最終評價(jià)目的通常用氣管插管率和病死率3839治療的時(shí)間和療程治療的時(shí)間和療程 AECOPD AECOPD的治療時(shí)間每次用的治療時(shí)間每次用3 36 h6 h，每天，每天1 13 3次。而肺炎導(dǎo)致次。而肺炎導(dǎo)致的低氧性呼吸衰竭和的低氧性呼吸衰竭和ALIALI的治療傾向于繼續(xù)的治療。療程方面，多的治療傾向于繼續(xù)的治療。療程方面，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼吸衰竭治療數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道急性呼吸衰竭治療3 37 d7 d。慢性呼吸衰竭治療。慢性呼吸衰竭治療4 h/d4 h/d，2 2個(gè)月后作療效評價(jià)。假設(shè)有效者，可以長期運(yùn)用個(gè)月后作療效評價(jià)。假設(shè)有效者，可以長期運(yùn)用 NPPVNPPV失敗的目的如下，假設(shè)出現(xiàn)失敗的目的如下，假設(shè)出現(xiàn)以下指征，應(yīng)該及時(shí)氣管插管，以下指征，應(yīng)該及時(shí)氣管插管，以免延誤救治時(shí)機(jī)。以免延誤救治時(shí)機(jī)。 神志惡化或焦躁不安神志惡化或焦躁不安 不能去除分泌物不能去除分泌物 無法耐受