綜合療法救治22例膿毒癥的療效觀察

1、綜合療法救治22例膿毒癥的療效觀察                                     作者：趙瑋 李福龍 于英華 常海峰 胥彩林 趙永泉 劉春艷 劉華清 齊校勇【關(guān)鍵詞】  膿毒癥膿毒癥系感染引起的全身炎癥反

2、應(yīng)綜合征（SIRS），易發(fā)展為膿毒性休克和多器官功能障礙綜合征（MODS）。盡管早期液體復(fù)蘇、新穎抗生素治療、代謝支持及重要器官支持性治療已取得顯著進(jìn)展，但膿毒癥的死亡率仍居高不下，成為進(jìn)一步提高危重癥救治成功率的一大障礙。我們對(duì)22例膿毒癥采用綜合救治方法治療，取得相對(duì)較好臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。    1  資料與方法    1.1  一般資料  本組22例膿毒癥患者均入住ICU救治，其中男15例，女7例；年齡57±15歲；均符合1992年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)和急救醫(yī)學(xué)會(huì)（ACCP/SCCM）聯(lián)合

3、推薦的膿毒癥定義和國(guó)際常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)1。即有明確的腹腔感染灶， 伴有如下表現(xiàn)兩項(xiàng)以上者：體溫>38或<36；心率>90次/min；呼吸頻率>20次/min或二氧化碳分壓<4.3kPa；白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12.0×109/L或<4.0×109/L或桿狀核白細(xì)胞>0.1。原發(fā)疾病：急性重癥出血壞死性胰腺炎3例，重癥急性化膿性膽囊炎2例，腸穿孔、彌漫性腹膜炎10例，腸梗阻、腸壞死2例，重度復(fù)合創(chuàng)傷后合并嚴(yán)重感染5例。   1.2  綜合治療方法    依據(jù)患者的具體病情

4、采取以下治療原則：針對(duì)原發(fā)疾病進(jìn)行有效的治療（保守治療和手術(shù)治療）；清除和控制引起敗血癥的炎癥、感染和膿腫（手術(shù)及引流）；呼吸支持改善氧供（有效的無(wú)創(chuàng)供氧和呼吸機(jī)的使用），血流動(dòng)力學(xué)支持保障重要臟器的組織灌注（早期目標(biāo)向?qū)е委煟?；改善微循環(huán)，防止微血栓形成（東莨菪堿的應(yīng)用）；合理選用抗生素；營(yíng)養(yǎng)代謝支持；防止并發(fā)癥等。    2  結(jié)果    臨床療效：22例膿毒癥患者死亡8例，死亡率36.4%；14例治愈，治愈率63.6%。8例死亡患者均進(jìn)展為膿毒性休克、MODS。    3  討論

5、    膿毒癥的本質(zhì)是由感染或創(chuàng)傷所誘發(fā)的機(jī)體免疫系統(tǒng)被過(guò)度激發(fā)，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)“瀑布”反應(yīng)，導(dǎo)致SIRS 2。其發(fā)生發(fā)展迅速而危重，如得不到早期的診斷與治療，會(huì)演變?yōu)槟摱拘孕菘撕蚆ODS，而MODS的病死率可高達(dá)70%，因此，采取積極的治療手段阻止膿毒癥向膿毒性休克和MODS的發(fā)生成為問(wèn)題的關(guān)鍵。                       

6、60;         膿毒癥治療指南中提出的早期復(fù)蘇，抗生素治療，液體治療，評(píng)估和控制感染灶，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，血糖控制，腎臟替代治療等等，在臨床治療中有指導(dǎo)意義36。我們體會(huì)到抗生素的有效應(yīng)用、呼吸及血流動(dòng)力學(xué)支持、手術(shù)及引流、營(yíng)養(yǎng)代謝支持最為重要。第一、所選病例均有腹腔嚴(yán)重感染，為胃腸道菌群所引起。革蘭氏陰性需氧菌主要通過(guò)其內(nèi)毒素發(fā)揮致病作用，引起全身性膿毒反應(yīng)和腹部局部反應(yīng)。而厭氧菌的主要毒性作用是其外酶素和莢膜多糖。要阻止其無(wú)限擴(kuò)大發(fā)揮作用，有效的抗生素應(yīng)用必須及早且足量。但需指出，要采用對(duì)肝、腎功能影響

7、極小的抗生素，如抗厭氧菌的甲硝唑或替硝唑和抗需氧菌的第三代頭孢菌素，對(duì)腹腔嚴(yán)重感染的致病菌特別有效。第二、膿毒癥患者入住ICU后，通過(guò)多參數(shù)、多功能監(jiān)測(cè)儀，持續(xù)提供瞬息變化的一些重要生理參數(shù)，能及時(shí)評(píng)估病情變化及治療效果。對(duì)于高?；颊呓o予呼吸支持，包括有效的無(wú)創(chuàng)供氧和有創(chuàng)的呼吸機(jī)支持呼吸，以確保患者的器官組織的氧合與氧供。積極預(yù)防和治療急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），應(yīng)盡早使用呼吸機(jī)。早期目標(biāo)向?qū)е委熅S持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，保障重要臟器的組織灌注。血管活性藥物的合理應(yīng)用顯得更為重要，維持血壓，多巴胺為首選；改善微循環(huán)，擴(kuò)張微血管，防止微血栓的發(fā)生，首選東莨菪堿。第三、伴有腹腔嚴(yán)重感染時(shí)，要及早手

8、術(shù)解決病因及放置引流管充分引流與灌洗。第四、對(duì)急腹癥膿毒癥及手術(shù)后病人，由于炎癥作用及手術(shù)影響，使胃腸道處于靜止或蠕動(dòng)緩慢的狀態(tài)，導(dǎo)致胃腸內(nèi)積氣積液，腸腔脹氣，壓力升高，刺激腸管迷走神經(jīng)，引起腹脹、惡心嘔吐等，通常需要禁食或胃腸道減壓，加上膿毒癥高代謝、高動(dòng)力狀態(tài)，致使機(jī)體處于代謝紊亂及營(yíng)養(yǎng)素利用障礙狀態(tài)，急需給予補(bǔ)充。需注意，營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充應(yīng)當(dāng)適量，過(guò)多或過(guò)少均對(duì)機(jī)體不利。過(guò)多將加重器官的負(fù)擔(dān)，過(guò)少則不能滿(mǎn)足機(jī)體的需要。有研究者提出“分階段代謝營(yíng)養(yǎng)支持治療”概念，從患者的病理生理角度，慎重實(shí)施輸液和營(yíng)養(yǎng)代謝支持，嚴(yán)格計(jì)出入量，量出為入，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)和血?dú)?，隨時(shí)調(diào)整輸液以求水、電解質(zhì)、酸堿平衡，

9、取得了比較滿(mǎn)意的效果7。    臨床治療過(guò)程中，盡管采取了多種綜合救治方法，實(shí)施了很多治療與監(jiān)測(cè)手段，但救治的成功率仍很低。如何提高臨床治愈率，有待于從膿毒癥發(fā)病機(jī)理方面進(jìn)一步研究與認(rèn)識(shí)。【參考文獻(xiàn)】  1 Bone RC,Balk RA,Cerra FB,et al.Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsisJ.Chest,1992,101:166416552 徐世豪，盛志勇，林洪遠(yuǎn).膿毒癥的本

10、質(zhì)及體液介質(zhì)的作用J.實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1994，7(1)：173 Dellinger PR,Carlet JM,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shockJ.Crit Care Med,2004,32(3):8588734 Bernard GR,Vincent JL,Laterre PF,et al.Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsisJ.N Engl J Med,2001,344(10):6997095 Keh D,Sprung CL.Use of corticosteroid therapy in patients with sepsis and septic shock: an evidence-based reviewJ.Crit Care Med,2004,32(11):5275336 Chaudry IH，Hubbard WJ,Schwacha MG,et al.Alterations in m