保險(xiǎn)公司意外健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指引

1、保險(xiǎn)公司意外健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指引保險(xiǎn)公司意外健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指引意外健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素主要分為非健康風(fēng)險(xiǎn)因素和健康風(fēng)險(xiǎn)因素意外險(xiǎn)和健康險(xiǎn)對風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估的側(cè)重點(diǎn)不一樣。,一,非健康風(fēng)險(xiǎn)1 .職業(yè)職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)是伴隨在人們從事職業(yè)活動(dòng)中的危險(xiǎn)從事不同職業(yè)活動(dòng)發(fā)生意外事故或患有疾病的概率會(huì)有所不同。不同的行業(yè)、工種、崗位、職務(wù)所面對的危險(xiǎn)是不一樣如飛行員、礦工、司機(jī)、潛水員、戰(zhàn)地記者等發(fā)生意外事故的概率高屬于意外風(fēng)險(xiǎn)高的職業(yè)。有的職業(yè)使疾病的發(fā)生率增加如制鞋業(yè)、皮革加工業(yè)、家具制造業(yè)、煤礦和非金屬礦采選業(yè)等容易引發(fā)職業(yè)性疾病屬于健康風(fēng)險(xiǎn)高的職業(yè)。由于職業(yè)與患病率或意外事故發(fā)生率有較為密切的關(guān)系因此在意外健康險(xiǎn)的

2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中職業(yè)是需要重點(diǎn)考慮的因素。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中一是要準(zhǔn)確地了解被保險(xiǎn)人工作所屬的行業(yè)、工種及工作性質(zhì)合理確定職業(yè)類別。二是要了解是否有兼職。如果一個(gè)人利用業(yè)務(wù)時(shí)間兼有其他職業(yè)由于工作時(shí)間長容易經(jīng)常處于緊張狀態(tài)中使其危險(xiǎn)程度提高。如果被保險(xiǎn)人從事兩份以上工作二者危險(xiǎn)程度不一樣時(shí)應(yīng)以風(fēng)險(xiǎn)高者來評(píng)估。2 .業(yè)余嗜好和生活習(xí)慣隨著人們生活水平的提高和工作壓力的加大人們業(yè)余生活豐富起來其中一些活動(dòng)出現(xiàn)意外的幾率增大如攀巖、登山、賽車、賽馬、探險(xiǎn)、蹦極、熱氣球、旅游等，還有一些嗜好則影響人們的身體健康如吸煙、酗酒。醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)證明吸煙使患肺癌的概率增加同時(shí)可誘發(fā)慢性支氣管炎和心腦血管疾病，長期過度飲酒對

3、肝臟損傷大加速動(dòng)脈粥樣硬化和高血壓的形成誘發(fā)心肌梗塞和腦出血同時(shí)容易發(fā)生意外。3 .居住和生活環(huán)境主要包括居住地治安情況、交通、通訊的便利情況及醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)施等。對于交通、通訊便利醫(yī)療條件和治安情況較好的地區(qū)相對風(fēng)險(xiǎn)較低。4 .保險(xiǎn)利益保險(xiǎn)利益原則是保險(xiǎn)的基本原則是保險(xiǎn)合同成立的前提是有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)的措施之一。意外健康保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)利益是指投保人對被保險(xiǎn)人的身體和生命具有法律上承認(rèn)的利益或經(jīng)濟(jì)上的利害關(guān)系。如果保險(xiǎn)事故發(fā)生而投保人或被保險(xiǎn)人的經(jīng)濟(jì)生活不受影響則他們對保險(xiǎn)標(biāo)的不存在保險(xiǎn)利益。5 .道德風(fēng)險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)是指對被保險(xiǎn)人的死亡率產(chǎn)生影響的心理狀態(tài)是投保人為謀求保險(xiǎn)金給付或賠償而投保然后促成

4、或故意制造保險(xiǎn)事故騙取保險(xiǎn)金的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)道德風(fēng)險(xiǎn)對保險(xiǎn)事故的發(fā)生率有一定的影響在我國意外健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)欺詐占總賠款支出的25%fc右。因此風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估應(yīng)考慮道彳惠方面的因素。道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式：,1,逆選擇逆選擇是一種行為傾向或心態(tài)是指投保人所進(jìn)行的并對其自身有利、對保險(xiǎn)人及全體投保人不利的選擇來對抗保險(xiǎn)人危險(xiǎn)選擇的傾向。它將導(dǎo)致保險(xiǎn)人承保危險(xiǎn)程度較高的人群使實(shí)際損失率高于理論上測定的損失率導(dǎo)致業(yè)務(wù)經(jīng)營的不穩(wěn)定。,2,犯罪是指罪犯利用保險(xiǎn)合同、保險(xiǎn)公司的保險(xiǎn)條款和支付能力制造違法事件為本人或他人詐騙保險(xiǎn)金。如殺害被保險(xiǎn)人投保傷害保險(xiǎn)后自殘，捏造保險(xiǎn)事故利用假象詐取保險(xiǎn)金等。道德風(fēng)險(xiǎn)無法測

5、量要根據(jù)客觀情況、知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)來判斷。一般要對投保動(dòng)機(jī)、保險(xiǎn)需求、保險(xiǎn)金額、財(cái)務(wù)狀況、健康、職業(yè)等信息進(jìn)行評(píng)估。在實(shí)際操作中應(yīng)綜合投保人或被保險(xiǎn)人的各方面情況從其年齡、職業(yè)和職位、收入、險(xiǎn)種和繳費(fèi)方式選擇、特別是保額的選擇等來判斷其投保動(dòng)機(jī)是否異常。對瀕臨破產(chǎn)的、有偷漏稅、詐騙或類似行為的投保人投保的業(yè)務(wù)要特別注意。6 .財(cái)務(wù)狀況投保人的財(cái)務(wù)狀況與其交費(fèi)能力有直接的關(guān)系也是判斷被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金額是否適當(dāng)?shù)闹匾笜?biāo)。如果投保的保險(xiǎn)金額過高可能使道德風(fēng)險(xiǎn)、投機(jī)、欺騙或不正當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)因素增加甚至?xí)＜氨槐ｋU(xiǎn)人的生命安全。已有資料統(tǒng)計(jì)表明保額超過收入的保單潛在的道德風(fēng)險(xiǎn)概率較高。如果保額過低被保險(xiǎn)人的保障

6、不夠失去了保險(xiǎn)的意義。，二,健康風(fēng)險(xiǎn)1 .年齡年齡是標(biāo)志和衡量人體生命的重要指標(biāo)之一人的生長、發(fā)育和身體狀況是隨年齡的變化而不斷變化的。人在14歲以前年齡越小死亡率越高。少年群體對災(zāi)害的自我防御能力比成年人差缺乏自我保護(hù)意識(shí)的能力是風(fēng)險(xiǎn)較高的群體。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國0-14歲兒童的第一大殺手為意外傷害其死亡率占死亡人數(shù)的26.1%第二大殺手為惡性月中瘤死亡率卻占兒童總死亡率的10.7%。因此在無行為能力或者限制行為能力階段患病率、病死率及意外傷害的發(fā)生率均較高。根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織對年齡劃分標(biāo)準(zhǔn)的新規(guī)定44歲以下為青年人，45歲至59歲為中年人,60歲至74歲為年輕的老年人,75歲至89歲為老年人。

7、在青年人階段身體健康比較穩(wěn)定死亡率隨年齡的變化不明顯。在中年人階段人的身體和生理方面都會(huì)發(fā)生較大的變化此階段的人工作壓力和心理壓力較大且生理發(fā)生變化導(dǎo)致疾病的發(fā)生率明顯高于其他年齡組。60歲以上的老年群體身體的各個(gè)器官逐漸走向衰老機(jī)體的免疫功能降低發(fā)生意外和疾病的幾率快速增加。0-5歲嬰幼兒患病率、病死率及意外事故的發(fā)生率均較高不宜承保。6-15歲的少年群體若投保金額較高時(shí)要對被保險(xiǎn)人的身體狀況需要詳細(xì)了解還要了解投保動(dòng)機(jī)、父母和家庭其他成員的投保情況、家庭背景、經(jīng)濟(jì)能力等以防止逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。16-39歲的青年群體核保審核時(shí)主要考慮其收入與其保險(xiǎn)需求是否相適應(yīng)。40-60歲的中年群體

8、風(fēng)險(xiǎn)審核主要是體格和既往病史。60歲以上的老年群體重點(diǎn)審核投保動(dòng)機(jī)是否純正、保費(fèi)由何人支付、投保人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系及受益人與被保險(xiǎn)人的關(guān)系等。由于老年人的生理特點(diǎn)在保險(xiǎn)金額上要加以限制并考慮費(fèi)率的上浮。2 .性別根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)女性除了妊娠期間以外死亡率均低于同齡男性，女性的疾病發(fā)生率高于男性，疾病發(fā)生后女性看醫(yī)生的次數(shù)明顯高于男性且住院的次數(shù)比男性多。因此如果健康保險(xiǎn)的保障范圍和保障程度相同女性的風(fēng)險(xiǎn)高于男性。一般來說男性的社會(huì)活動(dòng)較女性更頻繁從事工作的危險(xiǎn)性相對較高比女性更愛冒險(xiǎn)不良嗜好也多因此男性發(fā)生意外事故的幾率比女性高。但要注意女性在妊娠期有一個(gè)短暫的高死亡率階段。某些疾病的發(fā)生率也與性

9、別有關(guān)如風(fēng)濕疾病、血友病及先天性疾病以男性居多。3 .體格、血壓、心率,1,體格體格是指身體外形。主要采用身高和體重兩項(xiàng)指標(biāo)來衡量。根據(jù)醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)體重過重的人患糖尿病的幾率是一般人的2.3倍患冠狀動(dòng)脈疾病的幾率是一般人的1.4倍。而高血壓、關(guān)節(jié)炎、呼吸道疾病、癌癥等也都較常人容易發(fā)生且死亡率隨著體重過重的嚴(yán)重程度而增加。體格偏離正常身高、體重范圍越遠(yuǎn)死亡率越高。體格的評(píng)估可采用世界流行的體重指數(shù)法：體重指數(shù)=#重,kg,/身高的平方，m2,體重指數(shù)的正常范圍值為18.8-24.9,當(dāng)體重指數(shù)在25-29.9為體重超重，體重指數(shù)在30-34.9為一級(jí)肥胖，體重指數(shù)在35-39.9為二級(jí)肥胖，體重指

10、數(shù)？40為三級(jí)肥胖。中國人最佳的體重指數(shù)范圍為20-24o當(dāng)一個(gè)人的體重指數(shù)過大時(shí)可結(jié)合胸圍和腹圍指標(biāo)來考慮對于肥胖者若其胸圍比腹圍大時(shí)則其危險(xiǎn)性相對較小反之則危險(xiǎn)較大。II,2,血壓血壓的高低對死亡率的影響較大。血壓的正常值為收縮壓在90-140mmH讓問舒張壓在60-90mmHg間。當(dāng)舒張壓大于90mmHg或收縮壓大于140mmHg可認(rèn)為是高血壓。少兒高血壓的標(biāo)準(zhǔn)：3-8歲舒張壓80mmHg7-14歲舒張壓85mmHg對于少兒高血壓者均拒絕承保。高血壓本身并不直接引起死亡導(dǎo)致高血壓患者死亡率上升的主要原因是高血壓引起的各種并發(fā)癥。大多數(shù)高血壓死于心腦血管疾病及腎臟病。,3,心率正常人的心率

11、應(yīng)在60-100次范圍內(nèi)。當(dāng)心率異常時(shí)應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。通過心電圖檢查可了解被保險(xiǎn)人是否患有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病等。4 .個(gè)人病史人的健康狀況是否良好不僅要看其體格、心率、血壓等指標(biāo)還要看其身體各器官組織的運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)能是否正常這要了解被保險(xiǎn)人的個(gè)人病史。個(gè)人病史包括現(xiàn)病史和既往病史。既往病史是指保單生效日前5年內(nèi)曾經(jīng)患有某種疾病或曾經(jīng)有外傷等經(jīng)歷情況主要包括：手術(shù)病史、意外傷害病史、住院病史、先天性疾病、以及最近就醫(yī)史和地方疾病史等?，F(xiàn)病史是指被保險(xiǎn)人在投保時(shí)已經(jīng)存在于身體器官機(jī)能上的疾病或癥狀。通過對個(gè)人病史的了解可以判斷風(fēng)險(xiǎn)的程度。5 .家族病史據(jù)統(tǒng)計(jì)世界上1萬多種已知疾病中大約3000種

12、和基因有關(guān)許多疾病在家族內(nèi)流傳如結(jié)腸癌、鼻咽癌、心臟病、精神疾病、酒精中毒和高血壓等。因此通過了解家族病史了解家族遺傳疾病或遺傳傾向疾病預(yù)測將來發(fā)病的幾率有針對性地判斷被保險(xiǎn)人有無該疾病的相關(guān)征象。二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)要弄清如下問題:1,投保人是誰，是否具有保險(xiǎn)利益，2,被保險(xiǎn)人是誰，是否有被保資格，3,保額與收入是否匹配，4,主要的風(fēng)險(xiǎn)是什么,5,客戶對保險(xiǎn)的要求是什么，6,客戶要求的承保價(jià)格、降費(fèi)幅度，7）是否提供既往的保險(xiǎn)記錄和理賠情況，8,是否需要補(bǔ)充材料，9,是否超過本級(jí)承保權(quán)限，,一,意外險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估意外險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要因素為被保險(xiǎn)人工作所屬行業(yè)、工作內(nèi)容和收入。1 .了解被保

13、險(xiǎn)人工作所屬的行業(yè)、工作內(nèi)容及人員數(shù)量眾所周知不同的行業(yè)盡管職業(yè)相同但其風(fēng)險(xiǎn)是不一樣。如被保險(xiǎn)人都是司機(jī)但是在公司機(jī)關(guān)的司機(jī)與工礦企業(yè)的司機(jī)其意外事故發(fā)生的概率是不同的。意外傷害風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的高低可通過意外傷害職業(yè)分類表進(jìn)行判別。在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)首先要了解被保險(xiǎn)人的行業(yè)然后了解被保險(xiǎn)人從事的工作內(nèi)容、職務(wù)和職業(yè)的穩(wěn)定性根據(jù)行業(yè)和工作內(nèi)容等信息查找意外傷害職業(yè)分類表對擬投保的人員按照職業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類若為團(tuán)體業(yè)務(wù)要統(tǒng)計(jì)相同職業(yè)項(xiàng)下的人數(shù)。對于個(gè)人業(yè)務(wù)還應(yīng)了解被保險(xiǎn)人是否有兼職，即除了正常職業(yè)外是否還利用業(yè)余時(shí)間兼有其他職業(yè)，或者業(yè)余愛好若被保險(xiǎn)人的業(yè)余愛好的風(fēng)險(xiǎn)或者兼職風(fēng)險(xiǎn)超過了他的職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)該按照較大

14、的風(fēng)險(xiǎn)來評(píng)估。對于被保險(xiǎn)人職業(yè)不穩(wěn)定的，如季節(jié)性職業(yè)、一年中變換工作的，要特別注意。發(fā)生意外傷害事故較頻繁的高危行業(yè)主要有：煤礦、非煤礦山、建筑企業(yè)、危化品、煙花爆竹、民爆物品、水陸交通運(yùn)輸、建筑業(yè)等。低風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)：通過在辦公室或出差來完成的非風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)的個(gè)體。如辦公室職員、高級(jí)管理人員、會(huì)計(jì)、秘書等。有風(fēng)險(xiǎn)職業(yè)：面臨職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體。如手工勞動(dòng)者、出租車司機(jī)、送貨員等。2 .了解被保險(xiǎn)人的收入意外險(xiǎn)保額和意外傷害日津貼類保額都與被保險(xiǎn)人的財(cái)務(wù)狀況密切相關(guān)了解被保險(xiǎn)人的收入狀況可以評(píng)估被保險(xiǎn)人是否購買超過其必需的保險(xiǎn)。被保險(xiǎn)人的收入包括薪金、獎(jiǎng)金、傭金、兼職所得等。核保人員在評(píng)估時(shí)可以通過地方稅務(wù)局

15、提供的個(gè)人所得稅完稅證明、單位收入證明評(píng)估如果被保險(xiǎn)人的收入證明不能提供的可以通過了解當(dāng)?shù)馗餍袠I(yè)收入的大體水平來判斷。3 .了解一次事故最大可能損失根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)情況判斷一次事故造成人身傷亡的最大損失可能。如：對于井下開采業(yè)來講井下人數(shù)為一次最大可能損失人數(shù)。對于一艘船的人員來說船上的人員數(shù)量為一次最大可能損失的人數(shù)。,二,健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的主要因素是被保險(xiǎn)人性別、年齡和健康狀況。1 .被保險(xiǎn)人的性別及年齡分布健康險(xiǎn)主要是根據(jù)被保險(xiǎn)人的性別和年齡來厘定費(fèi)率的因此要了解被保險(xiǎn)人不同性別中各年齡段組成情況。對于個(gè)人業(yè)務(wù)必須提供被保險(xiǎn)人的年齡和性別，對于團(tuán)體業(yè)務(wù)最好能按5歲一個(gè)年齡段，即0-4歲5-9歲,對每類性別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)也可按照每類性別的平均年齡或團(tuán)體的平均年齡和性別比例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。對于一個(gè)團(tuán)體如果女性的比例超過65%-核保人員要予以特別關(guān)注。2 .被保險(xiǎn)人的健康狀況個(gè)人業(yè)務(wù)通過讓客戶填寫健康問詢表了解被保險(xiǎn)人