冠心病與高血脂醫(yī)生講座

1、高血脂和冠心病之一-血脂的基本知識(shí)應(yīng)一位網(wǎng)友的要求，下面的時(shí)間和大家一起談?wù)劯咧Y和降脂藥物如今高血脂是一個(gè)比較熱門的話題，醫(yī)生常常會(huì)跟你說(shuō)你血脂升高，要小心冠心病，腦梗塞。各種報(bào)刊雜志每天都有很多篇幅刊登關(guān)于高血脂的文章，確實(shí)高血脂與冠心病，腦中風(fēng)關(guān)系密切，研究成果日新月異，而病人朋友常常被各種信息混淆搞得一頭霧水，耽誤了正確有效的治療。下面我先簡(jiǎn)單介紹高血脂的基礎(chǔ)知識(shí)。血脂 血脂形象的說(shuō)，就是血液中的脂肪成分，主要包括甘油三酯和膽固醇，他們?cè)谘褐胁荒芤詥为?dú)的形式存在，必須與其他物質(zhì)例如蛋白質(zhì)一起組成復(fù)合物才能在血液中運(yùn)輸。例如膽固醇常常與一些蛋白結(jié)合在一起形成脂蛋白，根據(jù)這些脂蛋白密度

2、不同可以分為極低密度脂蛋白，低密度脂蛋白，高密度脂蛋白等。我們來(lái)看以下我們醫(yī)院血脂五項(xiàng)的化驗(yàn)單（見圖）第一行是甘油三酯，英文縮寫TG，說(shuō)的是血液中總甘油三酯水平第二行是總膽固醇，英文縮寫TC，說(shuō)的是血液中總膽固醇水平來(lái)源：() - 高血脂和冠心病之一-血脂的基本知識(shí)_linzi200_新浪博客 第三行是高密度脂蛋白，英文縮寫：HDL-CHOL，測(cè)定的是高密度脂蛋白這種復(fù)合物中所含的膽固醇水平，這就是我們常常說(shuō)的“好膽固醇”，它的升高有利于保護(hù)血管，但進(jìn)一步的關(guān)系還沒研究清楚，目前有一些不同的看法第四行是低密度脂蛋白-膽固醇，英文縮寫：LDL-CHOL，測(cè)定的是低密度脂蛋白這種復(fù)合物中所含的膽固

3、醇水平。目前研究已經(jīng)非常明確，這種成分是引起血管損害的最大元兇，就是我們常常說(shuō)的“壞膽固醇”，是我們醫(yī)生最關(guān)心的指標(biāo)，也是我們的第一治療目標(biāo)第五行是極低密度脂蛋白-膽固醇，英文縮寫：VLDL-c，測(cè)定的是極低密度脂蛋白這種復(fù)合物中所含的膽固醇的多少。它也對(duì)血管有一定損害，在糖尿病人體內(nèi)常常升高。說(shuō)到這里，我要糾正很多病人的一個(gè)誤解，我的很多病人以為血脂僅僅就是指甘油三酯不包括其他東西，因?yàn)樗麄兛吹侥巧厦嬗幸粋€(gè)“酯”字，他們只顧得盯住甘油三酯的濃度，結(jié)果把危害更大的低密度脂蛋白-膽固醇和總膽固醇這兩個(gè)指標(biāo)忽視了。常常出現(xiàn)這樣的場(chǎng)面，有的病人膽固醇都好高了，我就跟他們說(shuō)，你的血脂高啊，他說(shuō)，不對(duì)啊

4、，我的血脂不高啊，一邊說(shuō)一邊指著甘油三酯的數(shù)值。這個(gè)化驗(yàn)單后面三行是英文代碼，大家可能記不下來(lái)，其實(shí)只要學(xué)過(guò)一點(diǎn)點(diǎn)英文的都能夠理解，例如LDL-CHOL,第一個(gè)L字母就是英文low（低）的縮寫，第二個(gè)字母D就是英文density（密度）的縮寫,以此類推，其他也就好理解了，這樣，大家也就容易記些了作為普通百姓，沒有能力和精力了解血脂的復(fù)雜成分與代謝，但大家要記得，低密度脂蛋白（就是那個(gè)LDL-CHOL)對(duì)身體危害最大，要想辦法把它的濃度降下來(lái)，其次是總膽固醇和極低密度脂蛋白，這兩個(gè)指標(biāo)也是低點(diǎn)好，而高密度脂蛋白則是不能太低，我們希望它能高點(diǎn)，甘油三酯對(duì)血管也有危害，但不及上面說(shuō)的那些，輕中度的升

5、高不必太在意，可以以控制飲食和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)綜合治療為主，還是以降低低密度脂蛋白-膽固醇和總膽固醇作為主要治療目標(biāo)。以上的化驗(yàn)單來(lái)自我的一位病人，在這里，請(qǐng)?jiān)试S我向她表示誠(chéng)摯的謝意，謝謝你！下次談?wù)勈裁唇懈哐?，它有什么危害?#160;   血脂當(dāng)然是身體的正常成分，人體血液中肯定有一定成分的血脂存在，但是過(guò)高濃度的血脂對(duì)血管壁造成了極大的危害，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化形成，在血管內(nèi)壁形成了斑塊，這就是高血脂的危害。    在血脂這些成分中，對(duì)血管影響最大的就是壞膽固醇-低密度脂蛋白，已經(jīng)有相當(dāng)多的研究證實(shí)，低密度脂蛋白就是動(dòng)脈粥樣硬化的罪魁禍?zhǔn)?，是?dòng)脈粥

6、樣硬化病變的啟動(dòng)因子。下面這張圖有利于大家理解整個(gè)心血管事件是如何開始如何發(fā)展最終導(dǎo)致臨床疾病的，其中低密度脂蛋白沉積到血管內(nèi)皮下邊就是啟動(dòng)機(jī)制。許多調(diào)查發(fā)現(xiàn)它的濃度與心腦血管疾病發(fā)生率成明顯正相關(guān)，也就是說(shuō)低密度脂蛋白-膽固醇的濃度越高，發(fā)生心腦血管疾病的幾率越大。    應(yīng)該說(shuō)說(shuō)高血脂這個(gè)說(shuō)法不是很準(zhǔn)確，應(yīng)該說(shuō)血脂紊亂更合適，因?yàn)椴⒉皇撬械难煞侄紝?duì)血管有壞處。對(duì)于高密度脂蛋白，現(xiàn)在認(rèn)為它高一點(diǎn)對(duì)血管有保護(hù)作用，臨床上的高血脂病人常常出現(xiàn)膽固醇和/或甘油三酯水平升高，而高密度脂蛋白低，所以叫做血脂紊亂更貼切。不過(guò)目前大家還是約定束成，采用高脂血癥這個(gè)說(shuō)法。

7、    高脂血癥本身不會(huì)引起病人特別不適，病人不抽血檢查根本不會(huì)察覺到。主要的是對(duì)血管的損害，最終導(dǎo)致心腦血管疾病例如冠心病，腦梗塞等，而這又是一個(gè)長(zhǎng)期的悄無(wú)聲息的過(guò)程，從低密度脂蛋白沉積到血管最終到引起臨床表現(xiàn)，可能是數(shù)年或十多年，可以說(shuō)“潛伏”的相當(dāng)深，我們常常察覺不到，所以我們把高脂血癥形象的叫作“無(wú)聲的殺手”。來(lái)源：() - 高血脂和冠心病之二-高血脂的危害_linzi200_新浪博客     高脂血癥的治療    這里牽涉到幾個(gè)問(wèn)題，例如什么程度的高脂血癥需要治療，怎么治療，是否要長(zhǎng)期服藥等等&

8、#160;   第一個(gè)問(wèn)題，什么程度的高血脂需要治療，許多病友常常拿著血脂化驗(yàn)單來(lái)問(wèn)我，他們說(shuō)其他科的醫(yī)生說(shuō)我的血脂水平正常，不需要治療，你為什么要我吃藥？的確，按照這個(gè)化驗(yàn)單上面的正常值，他的血脂確實(shí)是正常的，例如某個(gè)冠心病人，有過(guò)冠脈支架植入的病史，他的低密度脂蛋白是3.2mmol/L，按照化驗(yàn)單上面的范圍：1.9-3.3mmol/L,應(yīng)該是正常的，怎么到了我這里就要吃降脂藥呢？    這個(gè)原因說(shuō)起來(lái)可就話長(zhǎng)了，這其實(shí)反映了一個(gè)醫(yī)學(xué)界對(duì)血脂和冠心病的關(guān)系的認(rèn)識(shí)過(guò)程，以前不知道高血脂和冠心病的關(guān)系，只是簡(jiǎn)單的統(tǒng)計(jì)人群中的血脂范圍規(guī)范了正常值。

9、之后我們發(fā)現(xiàn)，血脂越高，冠心病發(fā)病率越高，兩者成正比關(guān)系，而血脂越低，冠心病，腦梗塞發(fā)生率越低，同樣許多大規(guī)模臨床研究證實(shí)使用降脂藥物使血脂水平下降可以使心腦血管疾病發(fā)生率下降，而且在一定程度上，血脂越低，心腦血管市事件越少發(fā)生，所以我們對(duì)血脂要求越來(lái)越高了，可不僅僅是符合化驗(yàn)單上的正常值就OK了。       我們首先要明確的是降血脂治療是為了預(yù)防心腦血管事件，而不同的人群，發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)不同，風(fēng)險(xiǎn)越大，我們治療越積極，對(duì)血脂的要求越嚴(yán)格，這樣才能達(dá)到預(yù)防心腦血管疾病的目的。因?yàn)榈兔芏戎鞍啄懝檀嫉奈：ψ畲?，我們臨床上主要以

10、這個(gè)指標(biāo)為第一控制目標(biāo)，我國(guó)血脂防治指南按照心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)把病人分為這么幾個(gè)層次，作出不同的要求：    極高危：顧名思義，這類人群非常危險(xiǎn)，發(fā)生心腦血管疾病甚至死亡的機(jī)率較高，那么那些病人屬于這個(gè)范圍呢：急性心肌梗死，不穩(wěn)定心絞痛，急性腦梗塞或者冠心病同時(shí)合并糖尿病，有冠脈支架植入病史，對(duì)于這類人群，我國(guó)的血脂防治指南要求低密度脂蛋白膽固醇控制在2.07mmol/L以下，如果您是這一類人群，只要低密度脂蛋白膽固醇超過(guò)2.07mmol/L，都還是沒有達(dá)標(biāo)。知道了只一點(diǎn)，大家看看之前我說(shuō)的那個(gè)病人，他就是屬于極高危組，低密度脂蛋白3.2mmol/L，雖然在化驗(yàn)

11、單上面的正常值內(nèi)，但是按照指南還沒有達(dá)標(biāo)需要進(jìn)一步降低低密度脂蛋白。    高危人群：這類指的是穩(wěn)定的冠心病或缺血性腦血管疾病患者，以及糖尿病，他們的目標(biāo)是低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L    低中危人群：這類人群指的是有各種心腦血管疾病高危因素的人群，例如高血壓，吸煙，血管疾病家族史，不良生活習(xí)慣，肥胖等等，根據(jù)高危因素的多少可區(qū)分低危和中危，但在臨床上，我常常將他們放在一起，按照中危的標(biāo)準(zhǔn)處理，他們的標(biāo)準(zhǔn)是低密度脂蛋白膽固醇控制在3.1mmol/L以下。而這樣一個(gè)危險(xiǎn)度分層策略其他非心血管病?？频尼t(yī)師不一定清楚，所以他可能對(duì)

12、著化驗(yàn)單上附有的正常范圍說(shuō)你的血脂水平正常不需要治療，這樣就會(huì)耽誤了治療。    咱們接著上次說(shuō)的，既然高血脂危害這么大，被稱為無(wú)聲的殺手，那該怎么治療呢？下面我們談?wù)劦诙€(gè)問(wèn)題：怎么治療    怎么治療？主要是藥物治療和改變生活方式，我們和病人一樣當(dāng)然希望通過(guò)改變生活方式，就把血脂控制下來(lái)，但可惜的是，僅僅通過(guò)改變生活方式，例如適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，合理飲食，戒煙，很難達(dá)到目的，更何況，現(xiàn)在對(duì)血脂的要求是更低更好，就我在臨床所見，單純通過(guò)改變生活方式來(lái)達(dá)到血脂要求的，那是少之又少可以說(shuō)，比大熊貓還要稀少。一是病人很難堅(jiān)持長(zhǎng)久，這需要強(qiáng)大的意志力

13、，同時(shí)環(huán)境的要求也很重要，而且樣樣都不吃，活著也沒什么意思了，大家說(shuō)呢？二是即使有所下降，也絕達(dá)不到我們?cè)谏厦嬲劦降慕抵繕?biāo)。    就我的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，就個(gè)體而言，人的血脂水平主要取決于遺傳，例如我父母的情況就是這樣，我母親飲食非常清淡，同時(shí)不吸煙，適當(dāng)鍛煉，但是她的血脂水平就是高，而我父親卻吸煙，最愛吃紅燒肉，從不運(yùn)動(dòng)，可是每次抽血血脂都是很低，其中低密度脂蛋白膽固醇一直在2.07mmol/L以下?？茖W(xué)研究表明，血液中的膽固醇中的70%是來(lái)自于體內(nèi)自己合成的，也就是說(shuō)，你就是滴油不沾，同樣會(huì)有膽固醇生成，對(duì)膽固醇的總量影響不大。血脂水平的高低可能與體內(nèi)代謝血脂的酶

14、的水平有關(guān)，而這又是遺傳決定的。所以說(shuō)，如果您不幸是屬于遺傳決定了高血脂的人群，可能不可避免的需要吃藥。目前得到大規(guī)模臨床試驗(yàn)證據(jù)支持，療效得到公認(rèn)的就是他汀類藥物。就是醫(yī)生常常開的什么什么他汀，例如阿托伐他汀，辛伐他汀，氟伐他汀，等等。下面是市面上常見的他汀類藥物的化學(xué)名，商品名，劑量，用法（見表）。來(lái)源：() - 冠心病和高脂血癥之三-高血脂的治療_linzi200_新浪博客     其它還有一些其它類型的降脂藥物，例如煙酸，貝特類，這些藥物都有一定的降脂作用，例如貝特類用于降低甘油三酯效果較好，煙酸用于提高高密度脂蛋白膽固醇效果較好，但是由于前面說(shuō)的低密度脂

15、蛋白膽固醇才是心腦血管疾病的最危險(xiǎn)因素，而這些藥物降低低密度脂蛋白膽固醇作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及他汀類，同時(shí)沒有大規(guī)模臨床試驗(yàn)證實(shí)它們能在降低血脂的同時(shí)減少心腦血管事件的發(fā)生，所以目前僅僅局限于一些特定人群，例如貝特類藥物用于單純甘油三酯明顯升高的患者。    第三個(gè)問(wèn)題大家常常問(wèn)道：就是降血脂藥物需不需要長(zhǎng)期服用，許多患者通過(guò)服用他汀類藥物，血脂已經(jīng)控制好了，就自行停藥了，過(guò)了不久，血脂又升上來(lái)了，于是反反復(fù)復(fù)?？梢钥隙ǖ恼f(shuō)，對(duì)于一個(gè)高血脂的病人，如果停用降脂藥物，血脂水平會(huì)逐漸升高到之前水平。就目前的醫(yī)學(xué)技術(shù)，對(duì)付高血脂，還沒有一勞永逸的辦法，沒有說(shuō)吃一段時(shí)間藥，血脂下來(lái)

16、了，就不用管了，血脂就永遠(yuǎn)正常了。因?yàn)閯偛耪f(shuō)過(guò)，高血脂和遺傳有很大關(guān)系，對(duì)于遺傳基因，我們還沒有太多辦法。目前絕大多數(shù)病人通過(guò)每天服用半片到一片他汀類藥物就可以維持血脂正常，藥物本身副作用極少，很少有病人不能耐受或出現(xiàn)肝腎功能損害需要停用，通過(guò)把血脂控制在目標(biāo)水平以下，以后發(fā)生心腦血管疾病的幾率就會(huì)明顯下降，何樂(lè)而不為呢？作為他汀類藥物的典型代表：阿托伐他?。⑵胀祝?，成為全球銷量第一的藥物，這就從一個(gè)側(cè)面證明了他汀類藥物的療效和安全性。    我經(jīng)常說(shuō)這樣一個(gè)比方來(lái)說(shuō)明這個(gè)道理：這個(gè)血管就像珠江河道一樣，珠江河水就是血液，珠江中的各種垃圾就是血脂，主要是指低密度

17、脂蛋白，我們每天都要派垃圾船來(lái)清理這些垃圾，就好像服用降脂藥物來(lái)降低低密度脂蛋白一樣的道理，這個(gè)清理工作是每天都要進(jìn)行的。如果偷懶，隔好久才去清理，那會(huì)怎樣，那會(huì)導(dǎo)致珠江河的垃圾越來(lái)越多，最終導(dǎo)致堵塞河道，甚至損害河道，到那時(shí)怎么辦，恐怕服用降脂藥，也就是簡(jiǎn)單的垃圾船搞不定呢，只能花大價(jià)錢，搞大動(dòng)作，使用大型設(shè)備來(lái)清理淤積的垃圾才行，這就類似于到了心肌梗死的時(shí)候花大錢，來(lái)通波仔，放支架，又花錢，又傷身體。你說(shuō)你是愿意每天搞搞衛(wèi)生，保持珠江水清呢，還是不管不問(wèn)，等到臭氣熏天了再來(lái)花大錢搞大動(dòng)作呢？說(shuō)通了這個(gè)道理，絕大多數(shù)病人都是能堅(jiān)持長(zhǎng)期服用他汀類藥物的，我有很多病人從我到廣州來(lái)當(dāng)醫(yī)生，給他處方

18、了他汀類藥物，他就一直服用，已經(jīng)達(dá)5年之久呢，一直挺好，沒有心血管事件發(fā)生，他能堅(jiān)持，你也同樣能，你說(shuō)呢？    既然他汀類藥物要長(zhǎng)期吃，那掌握一些常見的注意事項(xiàng)很重要，下次我們講講服用他汀類藥物時(shí)要注意那些方面來(lái)源：() - 高血脂和冠心病之二-高血脂的危害_linzi200_新浪博客冠心病和高脂血癥之四-他汀類藥物(2010-04-24 22:02:58) 標(biāo)簽： 他汀類阿托伐他汀辛伐他汀高脂血癥膽固醇低密度脂蛋白血脂康健康    他汀類藥物作為臨床上最為主要的降脂藥物，已經(jīng)得到許多大規(guī)模臨床研究證實(shí)，降脂療效確切，同時(shí)能降低心血

19、管事件，副作用少，所以很多病人都在服用這一類藥物，下面我逐漸向大家介紹這類藥物作用特點(diǎn)以及副作用等。來(lái)源：() - 冠心病和高脂血癥之四-他汀類藥物_linzi200_新浪博客     這類藥物為什么叫他汀類呢，原因很簡(jiǎn)單，就是它的英文名后面幾個(gè)字母總是statin，例如simivastatin（辛伐他?。?，atorvastatin（阿托伐他?。晕覀冎袊?guó)人把這一類藥物都叫做他汀類。它是通過(guò)抑制體內(nèi)膽固醇合成過(guò)程中一個(gè)重要的酶而起作用的，因?yàn)樗种七@種酶，導(dǎo)致膽固醇合成減少，同時(shí)低密度脂蛋白，極低密度脂蛋白濃度也減少?？偟膩?lái)說(shuō)，他汀類降低總膽固醇和低密度脂蛋白作用明顯，同時(shí)也降低甘油三酯和升高高密度脂蛋白，所以，它的主要適應(yīng)癥是高膽固醇血癥，高低密度脂蛋白血癥，對(duì)輕中度甘油三酯升高也有一定作用。大家看它的作用靶點(diǎn)，就是總膽固醇和低密度脂蛋白這兩個(gè)對(duì)血管影響最大的血脂成分，所謂擒賊先擒王，通過(guò)降低這兩個(gè)危害最嚴(yán)重的血脂成分而達(dá)到保護(hù)血管的作用。