圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

1、圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防和圍術(shù)期深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理護(hù)理 概況 臨床表現(xiàn)及后果 血液凝固過程 影響血栓形成的因素 預(yù)防及護(hù)理靜脈血栓是人類靜脈血栓是人類“無聲的殺手無聲的殺手” 據(jù)統(tǒng)計(jì)約80%的深靜脈血栓是“沉默”的、無臨床表現(xiàn)的；70以上的肺栓塞是在死亡后發(fā)現(xiàn)的。在美國血栓性疾病是排在第三位的常見血管疾病，僅次于冠心病和高血壓，在西方國家，深靜脈血栓和肺栓塞的年發(fā)病率分別約為1和0.5。在中國，靜脈血栓栓塞癥同樣也是常見病、多發(fā)病，而且其發(fā)病率呈迅速上升趨勢(shì)。實(shí)際情況實(shí)際情況 美國每年有600,000DVT(深靜脈血栓）病人，50,000到200,000死于PE（肺栓塞)。 患DVT后，3年

2、后血栓后綜合癥的發(fā)生率為35%-69%，5年后的發(fā)生率為49%-100%。 DVT導(dǎo)致的靜脈瓣功能不全仍然會(huì)導(dǎo)致再次發(fā)生DVT。概念概念 深靜脈血栓是指血液非正常地在深靜脈內(nèi)凝結(jié)，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。英文名為DVT。 下肢深靜脈血栓（LDVT）最為常見，其中左下肢發(fā)病率高于右下肢。DVTDVT的臨床癥狀的臨床癥狀 DVT經(jīng)常是無癥狀的 小腿痛或觸痛，或者兩者兼具 腫脹與浮腫 遠(yuǎn)端DVT膝關(guān)節(jié)以下腫脹，近端DVT腫脹直至腹股溝 皮膚溫度升高 淺靜脈擴(kuò)張Company LogoDVTDVT的后果的后果DVT解決解決永久性的永久性的栓子栓子慢性靜脈功慢性靜脈功能不全能不全PE肺

3、栓塞肺栓塞CVI未作預(yù)防或預(yù)防措施不力Company Logo因深靜脈瓣膜在血栓因深靜脈瓣膜在血栓形成及炎癥過程中形成及炎癥過程中受到破壞，即使血受到破壞，即使血流再通流再通, ,重力作用產(chǎn)重力作用產(chǎn)生的靜水壓力生的靜水壓力, ,使組使組織內(nèi)纖維素積聚，織內(nèi)纖維素積聚，脂肪結(jié)締組織硬化，脂肪結(jié)締組織硬化，皮膚產(chǎn)生淤滯性皮皮膚產(chǎn)生淤滯性皮炎的改變，甚至發(fā)炎的改變，甚至發(fā)生靜脈淤滯性潰瘍，生靜脈淤滯性潰瘍，造成肢體一定程度造成肢體一定程度的病廢。的病廢。DVTDVT的后果的后果慢性靜脈功能不全慢性靜脈功能不全Company LogoDVTDVT的后果的后果肺栓塞肺栓塞Company LogoCom

4、pany LogoCompany Logo為何形成血凝塊為何形成血凝塊- -Virchow Virchow 三聯(lián)征三聯(lián)征 血流淤滯 血液循環(huán)流速減慢.血流淤滯同時(shí)發(fā)生在術(shù)中和術(shù)后的臥床時(shí)間。 血管壁損傷 發(fā)生在手術(shù)肢的操作過程中如全膝或全髖成型術(shù)中,會(huì)扭折 血管 靜脈血液郁積也會(huì)造成靜脈擴(kuò)張和內(nèi)皮細(xì)胞損傷。 凝血功能改變 術(shù)后血液中促凝血酶原激酶和纖維蛋白原水平升高，損傷組織處表面凝結(jié)被激活都導(dǎo)致了血液的高凝狀態(tài)。 VTEVTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素- -血流淤滯血流淤滯血流淤滯血流淤滯血管壁損傷血管壁損傷凝血功能改變凝血功能改變年齡40歲慢性心力衰竭制動(dòng)腹腔鏡手術(shù)下肢骨折惡

5、性腫瘤肥胖癱瘓妊娠既往發(fā)生DVT休克腹部/盆腔腫瘤靜脈曲張VTEVTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素- -血管壁損傷血管壁損傷血流郁滯血流郁滯血管壁損傷血管壁損傷凝血功能改變凝血功能改變中心靜脈血管通路感染相關(guān)內(nèi)皮損傷骨折低氧靜脈用藥靜脈注射刺激性藥物起搏器導(dǎo)線手術(shù)創(chuàng)傷靜脈擴(kuò)張VTEVTE基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素基于病因?qū)W的危險(xiǎn)因素- -凝血功能改變凝血功能改變血流郁滯血流郁滯血管壁損傷血管壁損傷凝血功能改變凝血功能改變年齡40歲麻醉脫水DIC彌散性血管內(nèi)凝血使用肝素血小板減少激素治療高纖維蛋白原血癥IBD炎癥性腸病惡性腫瘤真性紅細(xì)胞增多癥妊娠或產(chǎn)后遺傳性或獲得性疾病高凝狀態(tài)VTEVTE

6、的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素- -治療相關(guān)治療相關(guān) 麻醉(全麻) 化療 雌激素治療或HRT 肝素導(dǎo)致的血小板減少 靜脈注射 起搏器置入 臥床休息(活動(dòng)減少) 放療 中心靜脈導(dǎo)管(CVC) 入住ICU(長期) 經(jīng)靜脈內(nèi)治療 手術(shù)(大手術(shù)，普通手術(shù)或腹腔鏡手術(shù))VTEVTE的危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)因素- -患者相關(guān)患者相關(guān)航空旅行急性充血性心衰急性心肌梗塞急性呼吸衰竭脫水彌散性血管內(nèi)凝血體溫過低制動(dòng)靜脈內(nèi)藥物濫用肥胖妊娠或產(chǎn)后休克吸煙全身感染/敗血癥創(chuàng)傷(下肢、髖關(guān)節(jié)、盆腔骨折)VTEVTE的的慢性危險(xiǎn)因素慢性危險(xiǎn)因素- -遺傳性和獲得性遺傳性和獲得性 年齡自身免疫性疾病CHF II-IV級(jí)終末期腎病種族家族史高

7、纖維蛋白原血癥遺傳性高凝狀態(tài)炎性風(fēng)濕病惡性腫瘤 骨髓增生性疾病 癱瘓 真性紅細(xì)胞增多癥 既往發(fā)生VTE 靜脈曲張 靜脈機(jī)能不全年齡與年齡與VTEVTE發(fā)生率的關(guān)系發(fā)生率的關(guān)系DVTDVT危險(xiǎn)度分級(jí)危險(xiǎn)度分級(jí) 低危 年齡40歲，較小的外科手術(shù)(30 min以內(nèi))，無其他危險(xiǎn)因素，長期臥床。中度 有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)，40-60歲;無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);60歲，或有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù);40-60歲，有危險(xiǎn)因素，即既往有靜脈血栓栓塞征(venous thromboembolism, VTE)、腫瘤、血液高凝狀態(tài)的大手術(shù)。極高危 40歲，既往有靜脈血栓栓塞征病史的大手術(shù);髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù); 髖部骨折手

8、術(shù)、重度創(chuàng)傷、骨髓損傷。DVTDVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分表姓名住院號(hào)科室年齡分組年齡分段 分?jǐn)?shù)10-30 031-40 141-50 251-60 361以上 4評(píng)分 ( )創(chuàng)傷高危因素（僅術(shù)前及單個(gè)手術(shù)評(píng)分） 因素 分?jǐn)?shù)頭 1胸 1頭及胸 2脊柱 2骨盆 3下肢 4評(píng)分 ( )外科手術(shù)干預(yù)小型手術(shù)30分 1大手術(shù) 2急診大手術(shù) 3骨盆 3腹部 4骨科（腕關(guān)節(jié)以下） 4脊柱 4評(píng)分 ( )高危范疇因素 分?jǐn)?shù)避孕藥（20-35歲） 1 （35歲以上） 2妊娠/產(chǎn)褥期 3評(píng)分 ( )評(píng)估指引分?jǐn)?shù)分?jǐn)?shù)6 無危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)7-10 低危（10%分?jǐn)?shù)11-14 中危（11-40%）分?jǐn)?shù)大于15 高危（大于41%

9、）在下列預(yù)防方法中選擇：是否對(duì)抗凝劑禁忌？否是-請(qǐng)說明-抬高下肢（ ）抗血栓彈性襪（ ）氣體加壓儀器（ ）足部氣體加壓儀器（ ）不采取預(yù)防方法（ ）其它（ ）評(píng)分體重（BMI）指數(shù)體重（KG）/身高(） 2體重 （BMI） 分?jǐn)?shù)體重不足 16-19 0平均 20-25 1超重 26-30 2肥胖 31-40 3非常肥胖 41以上 4評(píng)分 ( )行動(dòng)因素 分?jǐn)?shù) 步行 0受限（自己用步行器） 1非常受限（需幫助） 2輪椅 3臥床 4評(píng)分 （ ）高危疾病因素 評(píng)分潰瘍性結(jié)腸炎 1鐮刀性貧血病 2紅細(xì)胞增多癥 2溶血性貧血 2慢性心臟疾病 3心肌炎 4惡性腫瘤 5靜脈曲張 6曾患過DVT或CVA 7評(píng)

10、分 ( )與手術(shù)和麻醉相關(guān)的因素 手術(shù)類型 不同類型的手術(shù)DVT發(fā)生率有很大差異，據(jù)報(bào)道，髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)矯形術(shù)的血栓發(fā)生率為30%-50%，腹部手術(shù)可達(dá)30%，婦科和泌尿科的手術(shù)也有較高的靜脈血栓危險(xiǎn)。尤其腫瘤患者術(shù)后，除了與其他手術(shù)相同的危險(xiǎn)因素外，還包括腫瘤組織釋放凝血活酶樣物質(zhì)、腫瘤機(jī)械性阻塞靜脈等。 手術(shù)麻醉導(dǎo)致周圍靜脈擴(kuò)張，下肢肌肉完全麻痹，失去收縮功能；麻醉使靜脈壁平滑肌松弛，內(nèi)皮細(xì)胞受牽張而膠原纖維暴露，也是手術(shù)后易發(fā)生深靜脈血栓的原因之一。手術(shù)過程中的靜臥和術(shù)后的長期臥床，可導(dǎo)致下肢靜脈通過下肢肌肉泵回流作用減弱，下肢豐富的靜脈竇亦使血流停滯形成血栓。與手術(shù)和麻醉相關(guān)的因素為了

11、配合手術(shù)，常需要術(shù)前晚上和術(shù)晨清潔灌腸，對(duì)年老體弱排泄多者，體液丟失過多，誘發(fā)靜脈血栓；手術(shù)中的失血失液，術(shù)后飲水少等均引起循環(huán)量不足，血液濃縮，形成高凝狀態(tài)，造成血液瘀滯和血液凝結(jié)力增加，也可誘發(fā)血栓形成。手術(shù)前后及過程中，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，可是血液粘度增高，手術(shù)本身對(duì)局部組織的損傷，可損傷血管內(nèi)皮，使膠原和基底膜暴露，致組織因子釋放，促進(jìn)血小板聚集，刺激了內(nèi)源性和外源性凝血途徑致血栓形成。血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致靜脈壓力和流速的下降，血管腔狹窄進(jìn)一步激活凝血系統(tǒng)，促進(jìn)血栓形成。另外，術(shù)中長時(shí)間的被動(dòng)體位、術(shù)中止血帶的使用、下肢過度旋轉(zhuǎn)牽拉，使臨近血管受到間接損傷的幾率大大增加，促進(jìn)了DVT的發(fā)生。

12、圍術(shù)期DVT的預(yù)防和護(hù)理一、術(shù)前預(yù)防及護(hù)理對(duì)策1、加強(qiáng)評(píng)估，做好高危人群的健康指導(dǎo)，術(shù)前要評(píng)估病人的全身情況和凝血情況，積極糾正貧血、高血壓、糖尿病及其他心血管疾病的影響。護(hù)理人員應(yīng)對(duì)DVT加以重視，做好高危人群的健康指導(dǎo)。講解發(fā)生DVT的病因、危險(xiǎn)因素、及后果，提高患者的警惕性；講解DVT常見癥狀，告知患者，如有不適，及時(shí)告訴醫(yī)生、護(hù)士；勸患者戒煙，進(jìn)低脂高纖維素飲食，多飲水，保持大便通暢；講解術(shù)后早期活動(dòng)的重要性，指導(dǎo)患者正確的活動(dòng)方法。一、術(shù)前預(yù)防及護(hù)理對(duì)策 2、選擇盡量減少臥床時(shí)間的術(shù)式，縮短待手術(shù)時(shí)間，在允許的情況下，完善術(shù)前檢查后，盡快手術(shù)治療。二、術(shù)中預(yù)防及護(hù)理對(duì)策1.選擇合適的

13、穿刺部位 下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的三倍。DVT高危患者，應(yīng)避免做下肢靜脈穿刺，尤其是左下肢，避免反復(fù)穿刺，穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng)立即重新建立靜脈通路。2.手術(shù)中應(yīng)盡量減少使用驅(qū)血帶；松止血帶時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)分次減壓，禁忌驟然松動(dòng)止血帶；避免使靜脈內(nèi)壓驟然增高，或靜脈血流突然增多的操作。二、術(shù)中預(yù)防及護(hù)理對(duì)策3.手術(shù)的激惹反應(yīng)引起血小板增加，術(shù)中、術(shù)后輸血均可致血液凝固性增高，因此盡可能不輸血或僅輸少量新鮮血。4.減少手術(shù)時(shí)間，術(shù)中積極糾正脫水，保持水、電解質(zhì)平衡，減少術(shù)中出血。手術(shù)操作輕柔細(xì)致，防止不必要的組織損傷，特別注意保護(hù)暴露于手術(shù)野的血管，以免損傷血管內(nèi)膜而誘發(fā)血栓形成。三、術(shù)后預(yù)防及護(hù)

14、理對(duì)策 1.病室環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、整潔，保持適宜的溫濕度，以利于靜脈回流。注意保暖，室溫保持在25左右，勸患者戒煙，創(chuàng)造無煙環(huán)境，防止尼古丁對(duì)血管的損害。 2.抬高下肢，鼓勵(lì)術(shù)后早期活動(dòng)。大手術(shù)后的患者抬高雙下肢20-30，這樣既有利于雙下肢靜脈回流，不易形成血栓，還可以保證術(shù)后重要臟器的血供。全麻手術(shù)醒后即進(jìn)行深呼吸活動(dòng)，每小時(shí)10-12次，增加膈肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液回流。術(shù)后24h開始做下肢抬高及肌肉收縮訓(xùn)練，不能下床者，鼓勵(lì)并督促患者在床上主動(dòng)屈伸下肢做背伸運(yùn)動(dòng)，內(nèi)外翻運(yùn)動(dòng)、足踝的環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。不能活動(dòng)者，由護(hù)士或家屬幫助患者進(jìn)行由跟腱起自下而上的做比目魚肌、腓腸肌擠壓運(yùn)動(dòng)，每天不少于3次?？杉?/p>

15、速下肢靜脈回流，鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)。三、術(shù)后預(yù)防及護(hù)理對(duì)策3.機(jī)械預(yù)防 包括間歇或持續(xù)小腿充氣壓力泵、關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)、分級(jí)壓力襪、彈力繃帶等。4.藥物預(yù)防 即用肝素、華法林等抗凝藥物降低血液粘滯性，預(yù)防血栓形成。用藥期間密切觀察出血傾向，注意有無牙齦出血、鼻出血、注射部位出血，泌尿、消化道出血，手術(shù)切口的血腫出血及皮膚青紫瘀斑等。如有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。三、術(shù)后預(yù)防及護(hù)理對(duì)策 5.對(duì)高危患者的重點(diǎn)觀察 如盆腔手術(shù)患者、惡性腫瘤患者、年齡大于40歲的其他手術(shù)，尤其是大中型手術(shù)患者；外傷、下肢水腫、靜脈曲張、肥胖、心功能不全、DVT形成史、吸煙患者，應(yīng)根據(jù)病情制定個(gè)性化的預(yù)防措施。對(duì)于脾切除術(shù)后

16、的患者，應(yīng)密切觀察血小板計(jì)數(shù)及其他凝血指標(biāo)，當(dāng)血小板超500109/L時(shí)，要給與預(yù)防性抗凝治療。避免濫用藥物。三、術(shù)后預(yù)防及護(hù)理對(duì)策6.嚴(yán)密觀察DVT的癥狀 治療DVT的關(guān)鍵是早期診斷，早期治療。DVT多于術(shù)后48h內(nèi)發(fā)生于左下肢的腓腸肌靜脈叢，癥狀隱蔽。腓腸肌隱痛常為手術(shù)創(chuàng)傷反應(yīng)所掩蓋，直至血栓蔓延至主干靜脈時(shí)，才表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛、皮溫升高、淺靜脈擴(kuò)張、皮膚發(fā)白或輕度紫紺，沿靜脈走行有明顯壓痛。護(hù)理時(shí)應(yīng)密切觀察，對(duì)比雙下肢膚色、溫度、腫脹程度及感覺，必要時(shí)測(cè)量雙下肢同一平面的周徑，做好標(biāo)記，進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，以提高DVT的早期診斷率。三、術(shù)后預(yù)防及護(hù)理對(duì)策7.高度警惕肺動(dòng)脈

17、栓塞 DVT是引發(fā)肺栓塞發(fā)生的主要原因，是外科手術(shù)后致命的合并癥。如有此類情況出現(xiàn)，應(yīng)立即是患者平臥，給與高濃度氧氣吸入并囑咐其不可劇烈翻動(dòng)。急性呼吸窘迫患者可氣管插管或機(jī)械通氣。遵醫(yī)囑靜脈輸液以維持和升高血壓。盡量安慰患者，減輕其恐懼感。如無溶栓禁忌癥，立即予以溶栓抗凝治療。體位和活動(dòng)體位和活動(dòng)抬高下肢踝泵運(yùn)動(dòng)早期活動(dòng)：主動(dòng)或被動(dòng)鍛煉 行走練習(xí)、踮腳運(yùn)動(dòng)抬高下肢抬高下肢20一30度，膝關(guān)節(jié)屈曲5度目的：保護(hù)護(hù)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能和利于患肢血液回流，預(yù)防水腫。要求:患肢遠(yuǎn)端足尖應(yīng)高于心臟水平 踝泵：主動(dòng)屈伸踝關(guān)節(jié)（見上圖）。躺著或者坐在床上不用動(dòng)，大腿放松，緩慢但是用力的、在沒有疼痛或者只有微微疼痛的限度之內(nèi)，盡最大角度地勾腳尖 （ “背伸”向上勾腳，讓腳尖朝向自己）之后再向下踩（ “跖屈”讓腳尖向下），注意要在最大位置保持5-10 秒左右，目的是讓肌肉能夠持續(xù)收縮。反復(fù)地屈伸踝關(guān)節(jié)，每小時(shí)至少練習(xí)10 次。踝泵訓(xùn)練背伸將腳指向上朝腿部彎曲 跖屈-將腳趾向下朝足底屈曲梯度加壓彈力襪 (GCS) 安全簡便、費(fèi)用低廉， 一線方案 有助于解決血液淤滯，可減輕由于血管壁損傷造成的內(nèi)皮過度牽拉 梯度壓力形式為18、14、 8、 10、 8 mmHg，對(duì)增加血流最有效。這種壓力形式經(jīng)臨床證實(shí)，與基礎(chǔ)值相比血流增加