我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革研究（上）

1、    我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革研究（上）             摘要：我國(guó)農(nóng)村最主要的醫(yī)療保障形式新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實(shí)施的好與壞直接關(guān)系到能否真正實(shí)現(xiàn)人民安康、社會(huì)穩(wěn)定與和諧。但是，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)差強(qiáng)人意，致使目前農(nóng)村的醫(yī)療保障水平尚不能滿足所有農(nóng)民的醫(yī)療需求。本文運(yùn)用精算原理、風(fēng)險(xiǎn)管理理論和經(jīng)濟(jì)學(xué)原理，著重分析了醫(yī)療基金結(jié)余問(wèn)題、道德風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題和多模式醫(yī)療服務(wù)供給問(wèn)題，同時(shí)借鑒國(guó)外優(yōu)秀的農(nóng)村醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，最

2、終得出我國(guó)新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該從二次補(bǔ)償、社會(huì)范圍募集資金、改自愿原則為半強(qiáng)制原則和鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)積極參與其中等方面進(jìn)行改革和完善的結(jié)論。關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村，合作醫(yī)療制度，醫(yī)療基金，結(jié)余率，道德風(fēng)險(xiǎn)追溯我國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程，從合作醫(yī)療制度的誕生，到傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，最終到現(xiàn)在的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”）制度的形成，我們不難發(fā)現(xiàn)，在建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的改革中，歷經(jīng)50多年的合作醫(yī)療制度至今仍面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)和不可多得的發(fā)展機(jī)遇。特別地，作為合作醫(yī)療高級(jí)形式的“新農(nóng)合”制度在當(dāng)下農(nóng)村，乃至整個(gè)中國(guó)都有著重要的現(xiàn)實(shí)意義，它關(guān)系到中國(guó)社會(huì)的穩(wěn)定、人民的安康和人民利益的實(shí)現(xiàn)

3、。一、“新農(nóng)合”發(fā)展中存在的問(wèn)題從2003年開始試點(diǎn)到2008年，“新農(nóng)合”制度已全面覆蓋我國(guó)農(nóng)村地區(qū)，2009年第一季度參合人數(shù)已達(dá)到8.3億。這一制度的建立，使農(nóng)村居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)得到減輕，衛(wèi)生服務(wù)利用率得到提高，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。但是制度的實(shí)施中還存有很多不足之處，主要有以下幾點(diǎn)：1.醫(yī)療基金結(jié)余率略高開展“新農(nóng)合”的前3年由于工作剛剛開展，各方面管理體制不甚完善，因此，全國(guó)各地平均基金結(jié)余率波動(dòng)比較大，平均基金結(jié)余率達(dá)到26.58%；隨著工作的不斷深入，2007年和2008年出現(xiàn)了平均基金結(jié)余率逐漸降低的趨勢(shì)，但也均高于相關(guān)部門規(guī)定的“基金結(jié)余率不超過(guò)15%”的標(biāo)準(zhǔn)。這

4、反映了存在逐漸減少基金結(jié)余的趨勢(shì)和合理范圍內(nèi)減低的可能，但由于開展“新農(nóng)合”時(shí)間較短、工作開展初期擔(dān)心基金超支、制定補(bǔ)償方案偏緊等原因，致使很多地區(qū)醫(yī)療基金結(jié)余率仍居高不下，以至于很難提高該地區(qū)農(nóng)民的受益面和受益率。以遼寧省燈塔市為例，截至2008年底，全市共有34.6萬(wàn)農(nóng)民參加了“新農(nóng)合”，占全市常住人口的100%；共籌集“新農(nóng)合”基金2898萬(wàn)元，支出“新農(nóng)合”基金1719萬(wàn)元，“新農(nóng)合”基金結(jié)余1179萬(wàn)元，當(dāng)年基金結(jié)余率40.7%，醫(yī)療基金的使用非常不充分。2.道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇仍面臨巨大挑戰(zhàn)隨著“新農(nóng)合”工作的進(jìn)行，逐漸顯現(xiàn)的一個(gè)非常嚴(yán)重問(wèn)題是：道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)醫(yī)療基金壓力。道德風(fēng)險(xiǎn)的持續(xù)

5、存在與擴(kuò)張對(duì)“新農(nóng)合”基金形成越來(lái)越大的壓力，使其最終成為“新農(nóng)合”持續(xù)運(yùn)行的一個(gè)微觀障礙。當(dāng)合作醫(yī)療需求方參合后，通常認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)費(fèi)用已轉(zhuǎn)移給合作醫(yī)療管理方，從而增加對(duì)醫(yī)療服務(wù)的使用；甚至某些需求方品行不端，為了獲取賠款故意制造醫(yī)療事件，增加了賠償?shù)臋C(jī)會(huì)；而醫(yī)療服務(wù)提供方也故意誘導(dǎo)需求方擴(kuò)大醫(yī)療需求和索要過(guò)高的醫(yī)藥價(jià)格，以上道德風(fēng)險(xiǎn)都影響了合作醫(yī)療運(yùn)行機(jī)制的有效性1。另外，我國(guó)“新農(nóng)合”政策主張“投保自愿”的原則，但是從保險(xiǎn)學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理的角度來(lái)考慮，這無(wú)疑會(huì)造成過(guò)多次標(biāo)準(zhǔn)體按普通費(fèi)率投保，甚至還會(huì)發(fā)生拒保體參保的情況。因此，過(guò)多的逆選擇行為使風(fēng)險(xiǎn)分散不足，無(wú)法滿足大數(shù)法則的要求，最終造成“新農(nóng)合”

6、償付能力不足、損害被保險(xiǎn)人利益的后果。3.單一醫(yī)療供給模式不能滿足各地區(qū)農(nóng)民的醫(yī)療需求在表1中，通過(guò)對(duì)東部、中部和西部地區(qū)“新農(nóng)合”參合情況的比較，我們可以發(fā)現(xiàn)不同地域面臨的情況是不同的。由于東部經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，因此2007年?yáng)|部“新農(nóng)合”工作的各項(xiàng)指標(biāo)均位于全國(guó)之首，特別是在參合人數(shù)、補(bǔ)償受益人次、年度籌資總額和人均籌資四個(gè)方面。值得一提的是，東部人均70.2元的籌資額比全國(guó)人均58.9元的籌資水平高出11.3元。相比之下，西部和中部在以上四個(gè)方面都要低一些。以西部為例，其人均籌資水平為51.9元，比全國(guó)人均籌資水平58.9元還要低7元，在當(dāng)前的醫(yī)療水平下，人均50元左右的合作醫(yī)療籌資只能

7、解決30%40%的住院費(fèi)用，隨著醫(yī)藥費(fèi)用和物價(jià)指數(shù)的上漲以及農(nóng)民醫(yī)療需求的釋放和增長(zhǎng)，人均50元的籌資水平將越來(lái)越難以滿足逐漸上升的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，如果籌資水平過(guò)低，報(bào)銷比例就會(huì)下降，這就意味著“新農(nóng)合”的報(bào)銷水平會(huì)在當(dāng)前低水平的基礎(chǔ)上進(jìn)一步下降，久而久之會(huì)影響農(nóng)民的參合積極性，對(duì)合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展能力帶來(lái)危害。盡管如此，中部和西部參合人數(shù)超過(guò)東部，這也是“新農(nóng)合”在西部和中部地區(qū)發(fā)展的潛力所在。另外，從成本角度考慮，由于中部、西部參合人數(shù)較大，這也就導(dǎo)致了該地區(qū)“新農(nóng)合”管理和運(yùn)行成本要高一些。 因此，面對(duì)我國(guó)幅員遼闊，各地區(qū)在社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化上的差距都很巨大的現(xiàn)實(shí)條件，我國(guó)“新農(nóng)

8、合”制度實(shí)行“全國(guó)一盤棋”的單一模式必定是行不通的，必須“活起來(lái)、變起來(lái)”，由以地域?yàn)閱挝弧⒁允閱挝?，逐漸細(xì)化到以市、縣、鄉(xiāng)、村為單位。4.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)參與“新農(nóng)合”范圍較窄、力度較弱目前，我國(guó)的“新農(nóng)合”工作由衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)。首先，從管理角度來(lái)說(shuō)，具有壟斷性，缺乏市場(chǎng)機(jī)制下的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，長(zhǎng)此以往極不利于提高管理效率和持續(xù)發(fā)展。其次，衛(wèi)生行政部門缺乏專業(yè)化保險(xiǎn)技術(shù)手段，不利于提高“新農(nóng)合”方案的科學(xué)性和保險(xiǎn)補(bǔ)償服務(wù)的質(zhì)量。再次，行政部門缺乏風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)，不利于降低農(nóng)村合作醫(yī)療的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國(guó)很多地方的農(nóng)村合作醫(yī)療都有本地商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的參與，但參與程度和參與范圍都較低，大部分地區(qū)的“

9、新農(nóng)合”還是由當(dāng)?shù)氐男l(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)管理，怎樣進(jìn)一步的將商業(yè)保險(xiǎn)公司引入“新農(nóng)合”是未來(lái)工作的思考方向。二、“新農(nóng)合”存在問(wèn)題的原因分析1.“新農(nóng)合”籌資、支出水平及醫(yī)療資金剩余問(wèn)題分析“新農(nóng)合”基本原則之一就是：以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。從這條原則可以看出，“新農(nóng)合”醫(yī)療保障水平的高低與合作醫(yī)療基金收入、支出和結(jié)余水平有密切關(guān)系。這里，筆者將沿著“收”與“支”兩條線來(lái)研究合作醫(yī)療基金的結(jié)余問(wèn)題2?；鹗杖隮為： 其中，L為參?？?cè)藬?shù)，D為繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，T為社會(huì)捐助資金數(shù)額，I為合作醫(yī)療基金的投資回報(bào)。合作醫(yī)療基金支出P為： 其中，M為醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)，A為管理費(fèi)用，R為風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備

10、金，H為醫(yī)療保健賬戶，C為醫(yī)療救助資金。管理費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金都以基金支出為基礎(chǔ)，分別按不同比例計(jì)提，即： 其中，k1和k2分別是管理費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金的計(jì)提比例，通常為常數(shù)。將公式（3）和（4）代入公式（2）中得： 合作醫(yī)療基金結(jié)余率為： 按照上面的計(jì)算方法，以廣東省云浮市為例，計(jì)算2008年全市平均基金結(jié)余率，并將其與衛(wèi)生部規(guī)定的15%的結(jié)余率進(jìn)行比較，以此來(lái)判斷云浮市醫(yī)療基金是否被充分利用于農(nóng)民醫(yī)療保障上。 由于規(guī)定只能將醫(yī)療基金用于農(nóng)民的醫(yī)藥補(bǔ)償費(fèi)用支出，不能挪作他用，所以，管理費(fèi)用計(jì)提比例為0；風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金普遍定義為醫(yī)療基金總額的5%。那么，合作醫(yī)療

11、基金支出額： 合作醫(yī)療基金結(jié)余率： 以上結(jié)果說(shuō)明廣東省云浮市合作醫(yī)療基金運(yùn)用效果良好，結(jié)余率低于國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，可以較好地將合作資金用于農(nóng)民的醫(yī)療保障上。而遼寧省燈塔市2008年底年底籌集“新農(nóng)合”基金2898萬(wàn)元，基金支出額1719萬(wàn)元，“新農(nóng)合”基金結(jié)余1179萬(wàn)元，按照上面的方法計(jì)算出該市當(dāng)年基金結(jié)余率為40.7%，大大超過(guò)15%。因此，根據(jù)有關(guān)規(guī)定，應(yīng)該將結(jié)余資金用于農(nóng)民的二次補(bǔ)償，或者降低合作醫(yī)療基金收入Y的收取、提高風(fēng)險(xiǎn)基金計(jì)提比例或?qū)⒁徊糠只鹩糜诠芾碣M(fèi)用的開銷等。比較云浮市和燈塔市懸殊的基金結(jié)余率，不難看出，燈塔市醫(yī)療基金結(jié)余率嚴(yán)重高于衛(wèi)生部規(guī)定的15%的結(jié)余率，

12、究其原因，燈塔市籌資相對(duì)困難，因此，應(yīng)用醫(yī)療基金時(shí)過(guò)于謹(jǐn)慎。另外補(bǔ)償病種范圍較小、補(bǔ)償程度較低等都是造成當(dāng)年醫(yī)療基金結(jié)余較多的原因。相反地，云浮市運(yùn)用醫(yī)療基金靈活且充分，在保證適當(dāng)基金結(jié)余的基礎(chǔ)上，放寬補(bǔ)償病種范圍、擴(kuò)大受益面、提高補(bǔ)償程度。2.“新農(nóng)合”道德風(fēng)險(xiǎn)防范分析由于“新農(nóng)合”的自愿參加原則及醫(yī)療保險(xiǎn)中參合者行為的特殊性，使得“新農(nóng)合”中的道德風(fēng)險(xiǎn)與逆選擇問(wèn)題較嚴(yán)重，究其原因主要是市場(chǎng)信息不對(duì)稱和機(jī)會(huì)主義傾向。目前，“新農(nóng)合”各項(xiàng)管理制度還不甚完善，某地區(qū)“新農(nóng)合”實(shí)施的好壞還只能單純地用“以量取勝”的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量，即考慮參合率、參保人數(shù)等指標(biāo)，與此相對(duì)應(yīng)的，商業(yè)保險(xiǎn)的技術(shù)優(yōu)勢(shì)就體現(xiàn)出來(lái)

13、了。作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)組成部分的“新農(nóng)合”制度，要研究其內(nèi)在的運(yùn)行規(guī)律，必須應(yīng)用保險(xiǎn)學(xué)與風(fēng)險(xiǎn)管理的相關(guān)理論，這是因?yàn)樯鐣?huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)（特別是商業(yè)人身保險(xiǎn)）之間存在著密切的聯(lián)系。“新農(nóng)合”的發(fā)展必須借助商業(yè)健.康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的技術(shù)手段，比如，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司更多地參與到“新農(nóng)合”工作中來(lái)；運(yùn)用大數(shù)法則盡可能地分散經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)和進(jìn)行醫(yī)療基金的投資運(yùn)作；使用商業(yè)保險(xiǎn)核保技術(shù)、逆選擇風(fēng)險(xiǎn)判斷等風(fēng)險(xiǎn)管理手段來(lái)選擇參合的優(yōu)良體、標(biāo)準(zhǔn)體，以略高的費(fèi)率承保次標(biāo)準(zhǔn)體，而對(duì)于已成為拒保體的農(nóng)民朋友采用其他的辦法給予其醫(yī)療救助，盡可能地降低“新農(nóng)合”整體的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，以期彌補(bǔ)由“自愿參合”原則帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)過(guò)大、過(guò)于集中的劣勢(shì)

14、，盡量分散風(fēng)險(xiǎn)。3.不同地區(qū)醫(yī)療服務(wù)供需狀況分析選取社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化差異都較大的兩個(gè)地區(qū)鎮(zhèn)安縣和修水縣。鎮(zhèn)安縣是陜西南部秦巴山區(qū)一個(gè)國(guó)家級(jí)貧困縣，而修水縣是江西省一個(gè)以礦產(chǎn)、水電、瓷土、糧油加工、茶葉、絲綢、林業(yè)為主要產(chǎn)業(yè)的富?？h。兩縣人民生活水平差距懸殊，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求水平差別也很大。2008年鎮(zhèn)安縣的人均籌資額為50元，其中各級(jí)政府補(bǔ)助40元、農(nóng)民個(gè)人繳納10元；而修水縣2008年的人均籌資額為100元，其中各級(jí)政府補(bǔ)助80元、農(nóng)民個(gè)人繳納20元。鎮(zhèn)安縣和修水縣人均籌資額相差50元，全縣的醫(yī)療基金總額則差距更大，由此而知，兩地“新農(nóng)合”所能提供的醫(yī)療服務(wù)水平也是懸殊的。但實(shí)際情況是，由于

15、鎮(zhèn)安縣農(nóng)民生活水平低、生活配套設(shè)施條件差，其患病的概率更大，對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求更加強(qiáng)烈，但由于該縣經(jīng)濟(jì)極度不發(fā)達(dá)，致使縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生條件差，所能提供的醫(yī)療、醫(yī)藥水平和數(shù)量都極其有限，于是“醫(yī)療需求高的地方，醫(yī)療供給反而低”這樣一個(gè)有悖常理的現(xiàn)象也就不足為奇了。根據(jù)“新農(nóng)合”制度的運(yùn)行機(jī)制與特點(diǎn)，建立一個(gè)簡(jiǎn)單的農(nóng)村合作醫(yī)療模型，運(yùn)用此模型對(duì)以上兩個(gè)地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)的供給、需求進(jìn)行分析，找到二者的醫(yī)療供求均衡點(diǎn)，以此來(lái)判斷兩地的“新農(nóng)合”工作實(shí)施是否到位，能否滿足當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的醫(yī)療保障需求，最終得出“不同地區(qū)應(yīng)根據(jù)自身實(shí)際情況施行不同的新農(nóng)合制度，不求最大、最快、最好，只求因地制宜”的結(jié)論。由于鎮(zhèn)

16、安縣農(nóng)民收入水平低下，大多數(shù)農(nóng)民的醫(yī)療需求曲線是缺乏彈性的，即當(dāng)小病治療在支付能力以內(nèi)時(shí)，農(nóng)民不會(huì)因?yàn)閮r(jià)格因素而拒絕醫(yī)治，此為缺乏彈性3；但當(dāng)遇到大病且大病的治療費(fèi)用相當(dāng)昂貴、超出支付能力時(shí)，農(nóng)民的醫(yī)療需求曲線是有彈性的，這意味著農(nóng)民受醫(yī)療服務(wù)價(jià)格影響較大，會(huì)因價(jià)格的提高而拒絕就醫(yī)。圖1中，橫軸代表農(nóng)民醫(yī)療需求的數(shù)量，包括醫(yī)療資源、各級(jí)醫(yī)院數(shù)量、人均醫(yī)護(hù)工作人員的數(shù)量、醫(yī)院床位數(shù)等；縱軸代表農(nóng)民可接受的各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。折線ABC是鎮(zhèn)安縣農(nóng)民的醫(yī)療需求曲線。其中，直線BC是缺乏彈性的，直線AB是農(nóng)民在醫(yī)療費(fèi)用超出支付能力后（遇到大?。┑尼t(yī)療需求曲線4。相對(duì)應(yīng)的，直線DE表示修水縣農(nóng)民的醫(yī)療需

17、求曲線。由于當(dāng)?shù)剞r(nóng)民年收入較高，農(nóng)民用于支付大病和小病醫(yī)療費(fèi)用的水平也相應(yīng)較高，因此，修水縣農(nóng)民的醫(yī)療需求曲線較鎮(zhèn)安縣的向右，為缺乏彈性的直線DE。 農(nóng)村合作醫(yī)療供給方是指農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu)指定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多都是自負(fù)盈虧的獨(dú)立經(jīng)濟(jì)實(shí)體，所以，農(nóng)村合作醫(yī)療指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量主要是由醫(yī)療價(jià)格決定，其供給曲線是富有彈性的，如圖2所示。 圖2中，橫軸代表指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)所能提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，縱軸代表醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。直線GF是指鎮(zhèn)安縣農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的供給曲線，農(nóng)民自身的支付能力較弱，因此很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)不愿意向農(nóng)民提供醫(yī)療服務(wù)，即某一特定價(jià)格下，提供的醫(yī)療

18、服務(wù)數(shù)量較少。直線HI是指修水縣農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的供給曲線，由于修水縣農(nóng)民生活富裕，醫(yī)療支付能力較強(qiáng)，從而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給愿望增強(qiáng)。把圖1和圖2中的供給曲線組合到一張圖中，我們可以分別得到兩縣農(nóng)村合作醫(yī)療的供求均衡模型，如圖3和圖4所示。  鎮(zhèn)安縣農(nóng)民的醫(yī)療需求曲線ABC與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給曲線GF之間的均衡可能有兩種情況，分別如圖3和圖4中所示的J點(diǎn)。而修水縣農(nóng)民的醫(yī)療需求曲線DE與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的供給曲線HI之間的均衡點(diǎn)分別為以上兩圖中的N點(diǎn)。通過(guò)比較發(fā)現(xiàn)，由于修水縣農(nóng)民收入較高，醫(yī)療服務(wù)支付能力強(qiáng)，相應(yīng)的醫(yī)療價(jià)格會(huì)略低，因此，農(nóng)民以相對(duì)較低的價(jià)格得到較多的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量；而鎮(zhèn)安縣農(nóng)民收入較低，醫(yī)療服務(wù)支付能力弱，相應(yīng)的醫(yī)療價(jià)格會(huì)略高，因此