我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革研究（上）

1、    我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革研究（上）             摘要：我國農(nóng)村最主要的醫(yī)療保障形式新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施的好與壞直接關系到能否真正實現(xiàn)人民安康、社會穩(wěn)定與和諧。但是，由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的管理技術和風險管控技術差強人意，致使目前農(nóng)村的醫(yī)療保障水平尚不能滿足所有農(nóng)民的醫(yī)療需求。本文運用精算原理、風險管理理論和經(jīng)濟學原理，著重分析了醫(yī)療基金結余問題、道德風險問題和多模式醫(yī)療服務供給問題，同時借鑒國外優(yōu)秀的農(nóng)村醫(yī)療經(jīng)驗，最

2、終得出我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療應該從二次補償、社會范圍募集資金、改自愿原則為半強制原則和鼓勵商業(yè)保險積極參與其中等方面進行改革和完善的結論。關鍵詞：新型農(nóng)村，合作醫(yī)療制度，醫(yī)療基金，結余率，道德風險追溯我國農(nóng)村合作醫(yī)療制度的發(fā)展歷程，從合作醫(yī)療制度的誕生，到傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展，最終到現(xiàn)在的新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度的形成，我們不難發(fā)現(xiàn)，在建立社會主義市場經(jīng)濟體制的改革中，歷經(jīng)50多年的合作醫(yī)療制度至今仍面臨著嚴峻的挑戰(zhàn)和不可多得的發(fā)展機遇。特別地，作為合作醫(yī)療高級形式的“新農(nóng)合”制度在當下農(nóng)村，乃至整個中國都有著重要的現(xiàn)實意義，它關系到中國社會的穩(wěn)定、人民的安康和人民利益的實現(xiàn)

3、。一、“新農(nóng)合”發(fā)展中存在的問題從2003年開始試點到2008年，“新農(nóng)合”制度已全面覆蓋我國農(nóng)村地區(qū)，2009年第一季度參合人數(shù)已達到8.3億。這一制度的建立，使農(nóng)村居民醫(yī)療負擔得到減輕，衛(wèi)生服務利用率得到提高，農(nóng)民因病致貧、因病返貧的狀況得到緩解。但是制度的實施中還存有很多不足之處，主要有以下幾點：1.醫(yī)療基金結余率略高開展“新農(nóng)合”的前3年由于工作剛剛開展，各方面管理體制不甚完善，因此，全國各地平均基金結余率波動比較大，平均基金結余率達到26.58%；隨著工作的不斷深入，2007年和2008年出現(xiàn)了平均基金結余率逐漸降低的趨勢，但也均高于相關部門規(guī)定的“基金結余率不超過15%”的標準。這

4、反映了存在逐漸減少基金結余的趨勢和合理范圍內減低的可能，但由于開展“新農(nóng)合”時間較短、工作開展初期擔心基金超支、制定補償方案偏緊等原因，致使很多地區(qū)醫(yī)療基金結余率仍居高不下，以至于很難提高該地區(qū)農(nóng)民的受益面和受益率。以遼寧省燈塔市為例，截至2008年底，全市共有34.6萬農(nóng)民參加了“新農(nóng)合”，占全市常住人口的100%；共籌集“新農(nóng)合”基金2898萬元，支出“新農(nóng)合”基金1719萬元，“新農(nóng)合”基金結余1179萬元，當年基金結余率40.7%，醫(yī)療基金的使用非常不充分。2.道德風險與逆選擇仍面臨巨大挑戰(zhàn)隨著“新農(nóng)合”工作的進行，逐漸顯現(xiàn)的一個非常嚴重問題是：道德風險引發(fā)醫(yī)療基金壓力。道德風險的持續(xù)

5、存在與擴張對“新農(nóng)合”基金形成越來越大的壓力，使其最終成為“新農(nóng)合”持續(xù)運行的一個微觀障礙。當合作醫(yī)療需求方參合后，通常認為風險費用已轉移給合作醫(yī)療管理方，從而增加對醫(yī)療服務的使用；甚至某些需求方品行不端，為了獲取賠款故意制造醫(yī)療事件，增加了賠償?shù)臋C會；而醫(yī)療服務提供方也故意誘導需求方擴大醫(yī)療需求和索要過高的醫(yī)藥價格，以上道德風險都影響了合作醫(yī)療運行機制的有效性1。另外，我國“新農(nóng)合”政策主張“投保自愿”的原則，但是從保險學風險管理的角度來考慮，這無疑會造成過多次標準體按普通費率投保，甚至還會發(fā)生拒保體參保的情況。因此，過多的逆選擇行為使風險分散不足，無法滿足大數(shù)法則的要求，最終造成“新農(nóng)合”

6、償付能力不足、損害被保險人利益的后果。3.單一醫(yī)療供給模式不能滿足各地區(qū)農(nóng)民的醫(yī)療需求在表1中，通過對東部、中部和西部地區(qū)“新農(nóng)合”參合情況的比較，我們可以發(fā)現(xiàn)不同地域面臨的情況是不同的。由于東部經(jīng)濟發(fā)展水平較高，因此2007年東部“新農(nóng)合”工作的各項指標均位于全國之首，特別是在參合人數(shù)、補償受益人次、年度籌資總額和人均籌資四個方面。值得一提的是，東部人均70.2元的籌資額比全國人均58.9元的籌資水平高出11.3元。相比之下，西部和中部在以上四個方面都要低一些。以西部為例，其人均籌資水平為51.9元，比全國人均籌資水平58.9元還要低7元，在當前的醫(yī)療水平下，人均50元左右的合作醫(yī)療籌資只能

7、解決30%40%的住院費用，隨著醫(yī)藥費用和物價指數(shù)的上漲以及農(nóng)民醫(yī)療需求的釋放和增長，人均50元的籌資水平將越來越難以滿足逐漸上升的醫(yī)療服務費用，如果籌資水平過低，報銷比例就會下降，這就意味著“新農(nóng)合”的報銷水平會在當前低水平的基礎上進一步下降，久而久之會影響農(nóng)民的參合積極性，對合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展能力帶來危害。盡管如此，中部和西部參合人數(shù)超過東部，這也是“新農(nóng)合”在西部和中部地區(qū)發(fā)展的潛力所在。另外，從成本角度考慮，由于中部、西部參合人數(shù)較大，這也就導致了該地區(qū)“新農(nóng)合”管理和運行成本要高一些。 因此，面對我國幅員遼闊，各地區(qū)在社會、經(jīng)濟、文化上的差距都很巨大的現(xiàn)實條件，我國“新農(nóng)

8、合”制度實行“全國一盤棋”的單一模式必定是行不通的，必須“活起來、變起來”，由以地域為單位、以省為單位，逐漸細化到以市、縣、鄉(xiāng)、村為單位。4.商業(yè)醫(yī)療保險參與“新農(nóng)合”范圍較窄、力度較弱目前，我國的“新農(nóng)合”工作由衛(wèi)生行政部門負責經(jīng)營。首先，從管理角度來說，具有壟斷性，缺乏市場機制下的競爭關系，長此以往極不利于提高管理效率和持續(xù)發(fā)展。其次，衛(wèi)生行政部門缺乏專業(yè)化保險技術手段，不利于提高“新農(nóng)合”方案的科學性和保險補償服務的質量。再次，行政部門缺乏風險管控技術，不利于降低農(nóng)村合作醫(yī)療的運行風險。目前，我國很多地方的農(nóng)村合作醫(yī)療都有本地商業(yè)保險機構的參與，但參與程度和參與范圍都較低，大部分地區(qū)的“

9、新農(nóng)合”還是由當?shù)氐男l(wèi)生行政部門負責管理，怎樣進一步的將商業(yè)保險公司引入“新農(nóng)合”是未來工作的思考方向。二、“新農(nóng)合”存在問題的原因分析1.“新農(nóng)合”籌資、支出水平及醫(yī)療資金剩余問題分析“新農(nóng)合”基本原則之一就是：以收定支、收支平衡、略有節(jié)余。從這條原則可以看出，“新農(nóng)合”醫(yī)療保障水平的高低與合作醫(yī)療基金收入、支出和結余水平有密切關系。這里，筆者將沿著“收”與“支”兩條線來研究合作醫(yī)療基金的結余問題2?；鹗杖隮為： 其中，L為參保總人數(shù)，D為繳費標準，T為社會捐助資金數(shù)額，I為合作醫(yī)療基金的投資回報。合作醫(yī)療基金支出P為： 其中，M為醫(yī)藥補償費，A為管理費用，R為風險儲備

10、金，H為醫(yī)療保健賬戶，C為醫(yī)療救助資金。管理費用和風險儲備金都以基金支出為基礎，分別按不同比例計提，即： 其中，k1和k2分別是管理費用和風險儲備金的計提比例，通常為常數(shù)。將公式（3）和（4）代入公式（2）中得： 合作醫(yī)療基金結余率為： 按照上面的計算方法，以廣東省云浮市為例，計算2008年全市平均基金結余率，并將其與衛(wèi)生部規(guī)定的15%的結余率進行比較，以此來判斷云浮市醫(yī)療基金是否被充分利用于農(nóng)民醫(yī)療保障上。 由于規(guī)定只能將醫(yī)療基金用于農(nóng)民的醫(yī)藥補償費用支出，不能挪作他用，所以，管理費用計提比例為0；風險儲備金普遍定義為醫(yī)療基金總額的5%。那么，合作醫(yī)療

11、基金支出額： 合作醫(yī)療基金結余率： 以上結果說明廣東省云浮市合作醫(yī)療基金運用效果良好，結余率低于國家標準，可以較好地將合作資金用于農(nóng)民的醫(yī)療保障上。而遼寧省燈塔市2008年底年底籌集“新農(nóng)合”基金2898萬元，基金支出額1719萬元，“新農(nóng)合”基金結余1179萬元，按照上面的方法計算出該市當年基金結余率為40.7%，大大超過15%。因此，根據(jù)有關規(guī)定，應該將結余資金用于農(nóng)民的二次補償，或者降低合作醫(yī)療基金收入Y的收取、提高風險基金計提比例或將一部分基金用于管理費用的開銷等。比較云浮市和燈塔市懸殊的基金結余率，不難看出，燈塔市醫(yī)療基金結余率嚴重高于衛(wèi)生部規(guī)定的15%的結余率，

12、究其原因，燈塔市籌資相對困難，因此，應用醫(yī)療基金時過于謹慎。另外補償病種范圍較小、補償程度較低等都是造成當年醫(yī)療基金結余較多的原因。相反地，云浮市運用醫(yī)療基金靈活且充分，在保證適當基金結余的基礎上，放寬補償病種范圍、擴大受益面、提高補償程度。2.“新農(nóng)合”道德風險防范分析由于“新農(nóng)合”的自愿參加原則及醫(yī)療保險中參合者行為的特殊性，使得“新農(nóng)合”中的道德風險與逆選擇問題較嚴重，究其原因主要是市場信息不對稱和機會主義傾向。目前，“新農(nóng)合”各項管理制度還不甚完善，某地區(qū)“新農(nóng)合”實施的好壞還只能單純地用“以量取勝”的標準來衡量，即考慮參合率、參保人數(shù)等指標，與此相對應的，商業(yè)保險的技術優(yōu)勢就體現(xiàn)出來

13、了。作為社會醫(yī)療保險組成部分的“新農(nóng)合”制度，要研究其內在的運行規(guī)律，必須應用保險學與風險管理的相關理論，這是因為社會保險與商業(yè)保險（特別是商業(yè)人身保險）之間存在著密切的聯(lián)系。“新農(nóng)合”的發(fā)展必須借助商業(yè)健.康保險經(jīng)營的技術手段，比如，鼓勵商業(yè)保險公司更多地參與到“新農(nóng)合”工作中來；運用大數(shù)法則盡可能地分散經(jīng)營風險和進行醫(yī)療基金的投資運作；使用商業(yè)保險核保技術、逆選擇風險判斷等風險管理手段來選擇參合的優(yōu)良體、標準體，以略高的費率承保次標準體，而對于已成為拒保體的農(nóng)民朋友采用其他的辦法給予其醫(yī)療救助，盡可能地降低“新農(nóng)合”整體的逆選擇風險，以期彌補由“自愿參合”原則帶來的風險過大、過于集中的劣勢

14、，盡量分散風險。3.不同地區(qū)醫(yī)療服務供需狀況分析選取社會、經(jīng)濟、文化差異都較大的兩個地區(qū)鎮(zhèn)安縣和修水縣。鎮(zhèn)安縣是陜西南部秦巴山區(qū)一個國家級貧困縣，而修水縣是江西省一個以礦產(chǎn)、水電、瓷土、糧油加工、茶葉、絲綢、林業(yè)為主要產(chǎn)業(yè)的富?？h。兩縣人民生活水平差距懸殊，對醫(yī)療服務的需求水平差別也很大。2008年鎮(zhèn)安縣的人均籌資額為50元，其中各級政府補助40元、農(nóng)民個人繳納10元；而修水縣2008年的人均籌資額為100元，其中各級政府補助80元、農(nóng)民個人繳納20元。鎮(zhèn)安縣和修水縣人均籌資額相差50元，全縣的醫(yī)療基金總額則差距更大，由此而知，兩地“新農(nóng)合”所能提供的醫(yī)療服務水平也是懸殊的。但實際情況是，由于

15、鎮(zhèn)安縣農(nóng)民生活水平低、生活配套設施條件差，其患病的概率更大，對醫(yī)療服務的需求更加強烈，但由于該縣經(jīng)濟極度不發(fā)達，致使縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生條件差，所能提供的醫(yī)療、醫(yī)藥水平和數(shù)量都極其有限，于是“醫(yī)療需求高的地方，醫(yī)療供給反而低”這樣一個有悖常理的現(xiàn)象也就不足為奇了。根據(jù)“新農(nóng)合”制度的運行機制與特點，建立一個簡單的農(nóng)村合作醫(yī)療模型，運用此模型對以上兩個地區(qū)的農(nóng)村醫(yī)療服務的供給、需求進行分析，找到二者的醫(yī)療供求均衡點，以此來判斷兩地的“新農(nóng)合”工作實施是否到位，能否滿足當?shù)剞r(nóng)民的醫(yī)療保障需求，最終得出“不同地區(qū)應根據(jù)自身實際情況施行不同的新農(nóng)合制度，不求最大、最快、最好，只求因地制宜”的結論。由于鎮(zhèn)

16、安縣農(nóng)民收入水平低下，大多數(shù)農(nóng)民的醫(yī)療需求曲線是缺乏彈性的，即當小病治療在支付能力以內時，農(nóng)民不會因為價格因素而拒絕醫(yī)治，此為缺乏彈性3；但當遇到大病且大病的治療費用相當昂貴、超出支付能力時，農(nóng)民的醫(yī)療需求曲線是有彈性的，這意味著農(nóng)民受醫(yī)療服務價格影響較大，會因價格的提高而拒絕就醫(yī)。圖1中，橫軸代表農(nóng)民醫(yī)療需求的數(shù)量，包括醫(yī)療資源、各級醫(yī)院數(shù)量、人均醫(yī)護工作人員的數(shù)量、醫(yī)院床位數(shù)等；縱軸代表農(nóng)民可接受的各種醫(yī)療服務的價格。折線ABC是鎮(zhèn)安縣農(nóng)民的醫(yī)療需求曲線。其中，直線BC是缺乏彈性的，直線AB是農(nóng)民在醫(yī)療費用超出支付能力后（遇到大?。┑尼t(yī)療需求曲線4。相對應的，直線DE表示修水縣農(nóng)民的醫(yī)療需

17、求曲線。由于當?shù)剞r(nóng)民年收入較高，農(nóng)民用于支付大病和小病醫(yī)療費用的水平也相應較高，因此，修水縣農(nóng)民的醫(yī)療需求曲線較鎮(zhèn)安縣的向右，為缺乏彈性的直線DE。 農(nóng)村合作醫(yī)療供給方是指農(nóng)村合作醫(yī)療管理機構指定的定點醫(yī)療機構。這些醫(yī)療機構大多都是自負盈虧的獨立經(jīng)濟實體，所以，農(nóng)村合作醫(yī)療指定醫(yī)療機構提供的醫(yī)療服務數(shù)量主要是由醫(yī)療價格決定，其供給曲線是富有彈性的，如圖2所示。 圖2中，橫軸代表指定醫(yī)療機構所能提供的醫(yī)療服務數(shù)量，縱軸代表醫(yī)療服務的價格。直線GF是指鎮(zhèn)安縣農(nóng)村醫(yī)療機構面臨的供給曲線，農(nóng)民自身的支付能力較弱，因此很多醫(yī)療機構不愿意向農(nóng)民提供醫(yī)療服務，即某一特定價格下，提供的醫(yī)療

18、服務數(shù)量較少。直線HI是指修水縣農(nóng)村醫(yī)療機構面臨的供給曲線，由于修水縣農(nóng)民生活富裕，醫(yī)療支付能力較強，從而醫(yī)療機構的供給愿望增強。把圖1和圖2中的供給曲線組合到一張圖中，我們可以分別得到兩縣農(nóng)村合作醫(yī)療的供求均衡模型，如圖3和圖4所示。  鎮(zhèn)安縣農(nóng)民的醫(yī)療需求曲線ABC與醫(yī)療機構的供給曲線GF之間的均衡可能有兩種情況，分別如圖3和圖4中所示的J點。而修水縣農(nóng)民的醫(yī)療需求曲線DE與醫(yī)療機構的供給曲線HI之間的均衡點分別為以上兩圖中的N點。通過比較發(fā)現(xiàn)，由于修水縣農(nóng)民收入較高，醫(yī)療服務支付能力強，相應的醫(yī)療價格會略低，因此，農(nóng)民以相對較低的價格得到較多的醫(yī)療服務數(shù)量；而鎮(zhèn)安縣農(nóng)民收入較低，醫(yī)療服務支付能力弱，相應的醫(yī)療價格會略高，因此