內(nèi)科學(xué)(第七版)造血系統(tǒng)疾病第七章白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥

1、第七章 白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏癥白細(xì)胞減少(1eukopenia)指外周血白細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)持續(xù)低于4O×109L。外周血中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)，在成人低于2O×109L時(shí)，在兒童10歲低于18×109L或<10歲低于15×109L時(shí)，稱為中性粒細(xì)胞減少(neutropenia)；嚴(yán)重者低于O5×109L時(shí)，稱為粒細(xì)胞缺乏癥(agranulocytosis)?！静∫蚝桶l(fā)病機(jī)制】從中性粒細(xì)胞發(fā)生的過程看，在骨髓中可為干細(xì)胞池(多能造血干細(xì)胞一粒系定向祖細(xì)胞)、分裂池(原始粒細(xì)胞一中幼粒細(xì)胞)、貯存池(晚幼粒細(xì)胞一成熟粒細(xì)胞)。成熟的中性粒細(xì)胞多貯存

2、于骨髓，是血液中的810倍，可隨時(shí)釋放人血。中性粒細(xì)胞至血液后，一半附于小血管壁，稱為邊緣池；另一半在血液循環(huán)中，稱為循環(huán)池。結(jié)合中性粒細(xì)胞的細(xì)胞動(dòng)力學(xué)，根據(jù)病因和發(fā)病機(jī)制可大致分為三類：中性粒細(xì)胞生成缺陷，破壞或消耗過多，分布異常。(一)中性粒細(xì)胞生成缺陷1生成減少(1)細(xì)胞毒性藥物、化學(xué)毒物、電離輻射是引起中性粒細(xì)胞減少的最常見原因，可直接作用于干細(xì)胞池和分裂池，破壞、損傷或抑制造血干祖細(xì)胞及早期分裂細(xì)胞。某些藥物可干擾蛋白質(zhì)合成或細(xì)胞復(fù)制，作用呈劑量依賴性，另一些藥物的作用與劑量無關(guān)，可能是由于過敏或免疫因素引起?？蓪?dǎo)致中性粒細(xì)胞減少的藥物見表671。(2)影響造血干細(xì)胞的疾病如再生障礙

3、性貧血，骨髓造血組織被白血病、骨髓瘤及轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞浸潤等，由于中性粒細(xì)胞生成障礙而引起減少。某些先天性中性粒細(xì)胞減少癥患者，如周期性中性粒細(xì)胞減少癥的發(fā)病機(jī)制可能是由于造血干細(xì)胞缺陷而導(dǎo)致中性粒細(xì)胞生成減少。(3)異常免疫和感染致中性粒細(xì)胞減少是通過綜合性機(jī)制起作用的，異常免疫因素(如抗造血前體細(xì)胞自身抗體)及感染時(shí)產(chǎn)生的負(fù)性造血調(diào)控因子的作用是其中重要的機(jī)制。2成熟障礙 維生素B 12、葉酸缺乏或代謝障礙，急性白血病，骨髓增生異常綜合征等由于粒細(xì)胞分化成熟障礙，造血細(xì)胞阻滯于干細(xì)胞池或分裂池，且可以在骨髓原位或釋放入血后不久被破壞，出現(xiàn)無效造血。(二)中性粒細(xì)胞破壞或消耗過多1.免疫性因素 中

4、性粒細(xì)胞與抗粒細(xì)胞抗體或抗原抗體復(fù)合物結(jié)合而被免疫細(xì)胞或免疫器官破壞，見于自身免疫性粒細(xì)胞減少、各種自身免疫性疾病(如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、Felty綜合征)及同種免疫性新生兒中性粒細(xì)胞減少。某些非細(xì)胞毒藥物或病原微生物(如肝炎病毒)進(jìn)入機(jī)體形成的半抗原能與粒細(xì)胞的蛋白質(zhì)結(jié)合為全抗原，從而誘發(fā)產(chǎn)生針對(duì)該抗原的抗體使粒細(xì)胞被破壞。2非免疫性因素 病毒感染或敗血癥時(shí)，中性粒細(xì)胞在血液或炎癥部位消耗增多；脾腫大導(dǎo)致脾功能亢進(jìn)，中性粒細(xì)胞在脾內(nèi)滯留、破壞增多。(三)中性粒細(xì)胞分布異常1中性粒細(xì)胞轉(zhuǎn)移至邊緣池導(dǎo)致循環(huán)池的粒細(xì)胞相對(duì)減少，但粒細(xì)胞總數(shù)并不減少，故多稱為假性粒細(xì)胞減少?？梢娪诋愺w蛋白

5、反應(yīng)、內(nèi)毒素血癥。2粒細(xì)胞滯留循環(huán)池其他部位，如血液透析開始后215分鐘滯留于肺血管內(nèi)；脾腫大，滯留于脾臟?！九R床表現(xiàn)】根據(jù)中性粒細(xì)胞減少的程度可分為輕度10×109L、中度(O51O)×109L和重度<O5×109L，重度減少者即為粒細(xì)胞缺乏癥。輕度減少的患者臨床上不出現(xiàn)特殊癥狀，多表現(xiàn)為原發(fā)病癥狀。中度和重度減少者易發(fā)生感染和出現(xiàn)疲乏、無力、頭暈、食欲減退等非特異性癥狀。常見的感染部位是呼吸道、消化道及泌尿生殖道，可出現(xiàn)高熱、黏膜壞死性潰瘍及嚴(yán)重的敗血癥、膿毒血癥或感染性休克。粒細(xì)胞嚴(yán)重缺乏時(shí)，感染部位不能形成有效的炎癥反應(yīng)，常無膿液，X線檢查可無炎癥浸

6、潤陰影；膿腫穿刺可無膿液?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞百分比相對(duì)增加。骨髓涂片因粒細(xì)胞減少原因不同，骨髓象各異?！咎厥鈾z查】腎上腺素試驗(yàn)：腎上腺素促使邊緣池中性粒細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)池。從而鑒別假性粒細(xì)胞減少。中性粒細(xì)胞特異性抗體測(cè)定：包括白細(xì)胞聚集反應(yīng)、免疫熒光粒細(xì)胞抗體測(cè)定法，以判斷是否存在抗粒細(xì)胞自身抗體?！驹\斷和鑒別診斷】根據(jù)血常規(guī)檢查的結(jié)果即可作出白細(xì)胞減少、中性粒細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏癥的診斷。為排除檢查方法上的誤差，必要時(shí)要反復(fù)檢查。要仔細(xì)鑒別白細(xì)胞減少和中性粒細(xì)胞減少的病因。有感染史，隨訪血常規(guī)檢查數(shù)周后白細(xì)胞恢復(fù)正常，骨髓檢查無特殊發(fā)現(xiàn)者要考慮感染

7、引起的反應(yīng)性白細(xì)胞減少。腎上腺素試驗(yàn)陽性者提示有粒細(xì)胞分布異常的假性粒細(xì)胞減少的可能。有家族史懷疑周期性中性粒細(xì)胞減少者，成人應(yīng)每周檢查血象2次，連續(xù)69周；兒童每周檢查血象1次，連續(xù)4周。以明確中性粒細(xì)胞減少發(fā)生速度、持續(xù)時(shí)間和周期性。有藥物、毒物或放射線的接觸史或放化療史者應(yīng)考慮相關(guān)疾病診斷。有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎及其他結(jié)締組織疾病史，存在抗白細(xì)胞自身抗體者，可能是自身免疫性疾病在血液系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。伴脾大，骨髓粒系增生者有脾功能亢進(jìn)的可能。淋巴結(jié)、肝脾腫大，胸骨壓痛者要注意外周血象和骨髓象有無白血病、轉(zhuǎn)移瘤等細(xì)胞浸潤。如伴有紅細(xì)胞和血小板減少，應(yīng)考慮各種全血細(xì)胞減少疾病可能，如巨幼細(xì)胞貧血，再

8、生障礙性貧血和骨髓增生異常綜合征等?！局委煛?一)病因治療對(duì)可疑的藥物或其他致病因素，應(yīng)立即停止接觸。繼發(fā)性減少者應(yīng)積極治療原發(fā)病，急性白血病、自身免疫性疾病、感染等經(jīng)過治療病情緩解或控制后，粒細(xì)胞可以恢復(fù)正常。脾功能亢進(jìn)者可考慮脾切除。(二)防治感染輕度減少者不需特別的預(yù)防措施。中度減少者感染率增加，應(yīng)減少出入公共場(chǎng)所，并注意保持皮膚和口腔衛(wèi)生，去除慢性感染病灶。粒細(xì)胞缺乏者應(yīng)急診收入院治療，采取無菌隔離措施，防止交叉感染。感染者應(yīng)行血、尿、痰及感染病灶分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)及影像學(xué)檢查，以明確感染類型和部位。在致病菌尚未明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用覆蓋革蘭陰性菌和革蘭陽性菌的廣譜抗生素治療，

9、待病原和藥敏結(jié)果出來后再調(diào)整用藥。若35天無效，可加用抗真菌治療。病毒感染可加用抗病毒藥物。靜脈用免疫球蛋白有助于重癥感染的治療。(三)重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(rhG-CSF)和重組人粒細(xì)胞一巨噬細(xì)胞集落刺激因子(rhGMCSF)治療粒缺患者療效明確，可縮短粒缺的病理，促進(jìn)中性粒細(xì)胞增生和釋放，并增強(qiáng)其吞噬殺菌及趨化功能。常用劑量為210ug(kg·d)，常見的副作用有發(fā)熱、肌肉骨骼酸痛、皮疹等。碳酸鋰有刺激骨髓生成粒細(xì)胞的作用，常用量O6O9gd，副作用為輕度胃灼熱感、惡心乏力等，腎臟疾患者慎用。(四)免疫抑制劑自身免疫性粒細(xì)胞減少和免疫介導(dǎo)機(jī)制所致的粒細(xì)胞缺乏可用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑治療。其他原因引起的粒細(xì)胞減少，則不宜采用?！绢A(yù)防】放射線及苯等化學(xué)毒物接觸者和使用易引起粒細(xì)