肝脾動脈雙栓塞

1、2014-12-24綜合治療科護(hù)理查房吳燕病史介紹相關(guān)知識介紹簡要病史入院輔助檢查診療經(jīng)過病情轉(zhuǎn)歸護(hù)理宋友平 421152 男 28歲診斷：原發(fā)性肝癌、肝硬化脾亢現(xiàn)病史： 2014年5月份無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱、納差、乏力、尿黃于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行對癥支持治療。2014.06.09復(fù)查肝功能TBIL：36mol/L，ALT 71U/L，ALB 38.6g/L。2014.10.22復(fù)查腹部CT提示肝右葉占位，考慮原發(fā)性肝癌。2014.10.30收入我科進(jìn)一步治療。金一個月體重減輕4KG.既往史：乙肝過敏史：無紅細(xì)胞紅細(xì)胞（1012/L1012/L）白細(xì)胞白細(xì)胞（109/L109/L）血紅蛋白血紅蛋白（g/l

2、)g/l)血小板血小板（109/L109/L）總膽紅素總膽紅素( (umol/l)umol/l)2014.10.303.962.3917639.72014.11.054.1440.99170/2014.11.064.1527.99167/2014.11.102.722.6678350.42014.11.03在CT引導(dǎo)下行肝臟占位穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果：見惡性腫瘤細(xì)胞，傾向低分化HCC。瑞白升白細(xì)胞治療。2014.11.04今日行DSA引導(dǎo)下肝臟腫瘤TACE術(shù)+脾栓塞術(shù)。保肝及抗腫瘤靜脈補液治療。2014.11.05行CT引導(dǎo)下肝臟腫瘤射頻消融術(shù)。2014.11.10患者術(shù)后恢復(fù)可，準(zhǔn)予出院。一般

3、護(hù)理對癥護(hù)理脾栓塞護(hù)理（詳見知識簡介）用藥指導(dǎo)健康宣教1.保持床單位清潔干燥，病室環(huán)境整潔安靜，為病人創(chuàng)造一個安靜的環(huán)境2.清淡易消化飲食，避免喝咖啡濃茶，油膩性食物，輔以健胃消食食物促進(jìn)食欲3.觀察了解病人需求，一般情況，疾病進(jìn)展等情況，指導(dǎo)一般活動4.保證患者安全，預(yù)防跌倒等意外5 .入院時熱情接待，介紹環(huán)境，消除患者緊張情緒6 .建立良好的護(hù)患關(guān)系，耐心細(xì)致解答及解決患者及患者家屬的問題，做好用藥宣教，消除顧慮，使其能夠很好的配合治療7 .向患者介紹疾病相關(guān)知識，積極配合治療和護(hù)理白細(xì)胞低的患者需要臥床休息，長期臥床應(yīng)更換體位，預(yù)防壓瘡。預(yù)防感染，注意個人衛(wèi)生，加強口腔清潔。嚴(yán)格執(zhí)行無菌

4、操作技術(shù)。觀察感染早期表現(xiàn)。飲食上可從健脾、益氣養(yǎng)血入手，多食山藥、紅棗、豬肝、黑木耳等食物。少油膩辛辣。進(jìn)食高蛋白、高熱量，加強機(jī)體抵抗力。保持環(huán)境清潔，空氣清新，患者應(yīng)戴口罩做好自我保護(hù)。限制陪床探視人員，避免到人多的公共場所。白細(xì)胞低的護(hù)理注意保暖，勿著涼，預(yù)防感冒。遵醫(yī)囑使用升白細(xì)胞藥物，必要時使用抗生素。隨時監(jiān)測體溫變化定期復(fù)查血常規(guī)。白細(xì)胞低的護(hù)理避免碰撞，避免外傷，做好防護(hù)。避免劇烈運動，做好止咳預(yù)防咯血。刷牙使用軟毛牙刷，穿柔軟的全棉衣物。止血帶使用時間不宜過長，過緊，拔針后延長按壓時間 5-10分鐘。觀察患者有無頭痛，惡心及早預(yù)防顱內(nèi)出血。觀察全身皮膚有無出血點?；颊呤澄镆愿?/p>

5、蛋白、高維生素易消化為主，忌食粗糙、堅硬食物。加強患者心理護(hù)理，減輕恐懼。血小板低的護(hù)理美能治療慢性肝病，改善肝功能異常用法：40-60mlivgtt qd不良反應(yīng)：過敏性休克，過敏樣癥狀，假性醛固酮癥（重度低鉀血癥，血壓升高，鈉及液體潴留，浮腫，體重增加）另外由于低鉀引起的乏力感，肌力低下，停藥后癥狀緩解。瑞白用于治療中性粒細(xì)胞減少癥化療藥物給藥結(jié)束后24-48小時起皮下或者靜脈注射本品，每日一次。本品的用量和用藥時間應(yīng)根據(jù)患者化療的強度和中性粒細(xì)胞下降的程度決定。不良反應(yīng)：患者使用本品后主要的不良反應(yīng)為骨或者肌肉酸痛乏力，個別病人可見皮疹、發(fā)熱、流涕或者寒戰(zhàn)等類感冒癥狀，上述不良反應(yīng)均較輕

6、微，不宜耐受，一般不需要特殊處理，停藥后癥狀消失。欖香烯注射液對癌性胸、腹水及某些惡性實體瘤有一定療效。于放化療同步治療，可增強療效，可用于介入、腔內(nèi)化療及癌性胸腹水輔助治療。靜注：一次0.4-0.6g，一日一次，2-3周為一療程。不良反應(yīng)：部分病人用藥后可有靜脈炎、發(fā)熱、局部疼痛、過敏反應(yīng)、輕度消化道反應(yīng)。患者應(yīng)保持樂觀情緒，建立積極的生活方式，有條件者可參加社會性抗癌組織的活動，增添精神支持力量，以提高機(jī)體抗腫瘤功能。保持生活規(guī)律，防止情緒劇烈波動和勞累，以減少肝糖原分解，減少乳酸和血氨的產(chǎn)生。全面攝取營養(yǎng)素，增強抵抗力，戒煙、煙，減輕對肝臟的損傷，注意飲食和飲水的衛(wèi)生。定期隨訪肝、腎功能

7、、血常規(guī)、CT等檢查。出院后按治療方案堅持服藥，按時來院行下一療程的治療，以鞏固療效。肝脾動脈雙栓塞治療知識簡介肝脾動脈雙栓塞治療的護(hù)理原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一。往往是在肝炎后肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。因此往往合并門靜脈高壓和脾大、脾功能亢進(jìn)。原發(fā)性肝癌伴脾功能亢進(jìn)患者由于脾功能亢進(jìn)至外周血細(xì)胞明顯低于正常，易引起出血和感染，如果行肝動脈灌注化療栓塞折骨髓抑制現(xiàn)象加重，使外周血細(xì)胞進(jìn)一步降低，從而影響治療。對這類患者進(jìn)行肝動脈灌注化療栓塞術(shù)，使部分脾實質(zhì)發(fā)生缺血梗死，失去破壞血細(xì)胞的功能，從而提高免疫功能，有利于進(jìn)一步化療或腫瘤介入栓塞治療。脾位于左季肋區(qū)胃底與膈之間，怡與第911肋相

8、對，其長軸與第10肋一致。 人體的“血庫”人體的“過濾器” 人體的”免疫器官”脾功能亢進(jìn)簡稱脾亢脾亢指各種原因造成的伴隨脾臟腫大及血細(xì)胞過度消耗的臨床綜合癥 癥狀 : 1. 脾臟腫大 2. 血細(xì)胞減少; 紅細(xì)胞白細(xì)胞或血小板可 以單獨或同時減少 3.骨髓呈造血細(xì)胞增生象 門靜脈高壓癥導(dǎo)致的脾腫大門靜脈高壓癥導(dǎo)致的脾腫大，這是目前臨床最多見的脾功能亢進(jìn)類型慢性溶血性疾病 各種感染伴隨的脾腫大各種免疫系統(tǒng)疾病 惡性腫瘤 遺傳性類脂質(zhì)沉積癥 骨髓增生癥 是指由門靜脈系統(tǒng)壓力升高所引起的一系列臨床表現(xiàn)為各種原因所致門靜脈血循環(huán)障礙的臨床綜合表現(xiàn)，而不是一種單一的疾病， 所有能造成門靜脈血流障礙和（或）

9、血流量增加，均能引起門脈高壓癥 門靜脈系統(tǒng)由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成肝前型肝前型(門脈血栓、門脈腫瘤壓迫等）肝內(nèi)型肝內(nèi)型最常見占最常見占95%95%以上以上 (肝炎后肝硬化占90%以上) 門脈血流淤滯門脈血流淤滯 肝后型肝后型(Budd-Chiari綜合癥)肝靜脈流出道阻塞引起的 可引起側(cè)支循環(huán)開放、脾腫大和脾功能亢進(jìn)以及腹水等三大臨床表現(xiàn)。其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝功能減退的表現(xiàn) (1)側(cè)支循環(huán)的開放：是診斷門脈高壓癥的重要依據(jù) 門靜脈壓力增高，超過2.94kpa(30cmH2O)時，來自消化器官和脾臟等的回心血流受阻，迫使門靜脈系統(tǒng)許多部位血管與體循環(huán)之間建立側(cè)支循環(huán)(2)脾臟腫大與脾功

10、能亢進(jìn)：脾臟腫大為門脈高壓癥的必備條件 病人表現(xiàn)有白細(xì)胞減少、血小板減少和增生性貧血 (3)腹水和肝病體征：腹水是許多疾病的臨床表現(xiàn)之一，但主要是各種肝臟疾病引起門脈高壓后所產(chǎn)生的 傳統(tǒng)-手術(shù)切除 (脾臟切除后，臨床癥狀可得到糾正,但術(shù)后失去脾臟的貯血功能和免疫功能，機(jī)體一旦感染，難于控制 )脾動脈栓塞(PSE) (具有既保留脾臟的貯血功能和免疫功能，又解決了脾功能亢進(jìn)問題。它是通過對部分脾動脈栓塞，使被栓塞的部分脾臟組織因缺血壞死而達(dá)到治療目的 )PSE適應(yīng)征: 1.門靜脈高壓：有上消化首靜脈破裂出血史、急診大出血 2.各種原因所致我脾臟腫大并發(fā)脾功能亢進(jìn)，有明顯癥狀、尤其是出血癥狀者，經(jīng)內(nèi)

11、科治療無效者 3.原發(fā)性肝癌合并肝硬化、脾臟腫大、脾功能亢進(jìn)導(dǎo)致血細(xì)胞減少，影響對腫瘤實施治療 4.其他需要栓塞脾動脈的情況，如某些血液病導(dǎo)致的血細(xì)胞減少，有出血傾向、經(jīng)其他治療不能糾正者；脾動脈瘤；脾臟臨近腫瘤侵犯脾導(dǎo)致出血者；肝移植術(shù)后脾動脈盜血綜合癥等 5.脾外傷及脾血管性病變 1.凝血機(jī)制明顯障礙 ；血漿白蛋白極度低下 2.有嚴(yán)重黃疸；頑固性腹水伴原發(fā)性腹膜炎3.未能控制的嚴(yán)重感染;膿毒血癥; 發(fā)生脾膿腫風(fēng)險較高4.肝功能嚴(yán)重失代償（Child-Pugh C級），除非必要，不做脾動脈栓塞 5.繼發(fā)性脾功能亢進(jìn)，其原發(fā)疾病已達(dá)終末期，有惡液質(zhì)及臟器的功能衰竭 6.心、肺、腎重要臟器嚴(yán)重功

12、能不全 7.碘過敏栓塞使脾臟相應(yīng)的區(qū)域缺血、壞死、萎縮，將脾臟增多的血管去除，削弱其吞噬，破壞血細(xì)胞的能力，由此改善外周血象在減輕脾功能亢進(jìn)的同時又保留了脾臟的免疫功能，對機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫均不會造成影響是指經(jīng)股動脈選擇性插管至脾動脈的脾支,注入栓塞劑等栓塞脾動脈的分支，造成部分脾梗塞，達(dá)到部分脾“切除”的效果。外周血象的變化血小板：術(shù)后1224小時開始升高，兩周左右達(dá)到最高，之后開始下降 兩個月左右穩(wěn)定白細(xì)胞：術(shù)后即開始升高，3天后可達(dá)到正常水平，之后有所降低，并穩(wěn)定如果白細(xì)胞長期升高不降，則極有可能是感染所致紅細(xì)胞：在術(shù)后3月才開始上升，可達(dá)到正常水平血流動力學(xué)的改變血流動力學(xué)指標(biāo)及微

13、循環(huán)狀態(tài)有明顯變化。全血黏度、血漿黏度增加。門靜脈壓力立即下降。肝動脈血流量增加。脾動脈血流量明顯減少，肝及腸系膜上動脈血流量增加，脾及門靜脈直徑縮小，肝靜脈楔壓明顯下降脾臟大小的改變術(shù)后24周CT掃描可顯示梗死形成和液化,為分界清楚的花斑狀梗死灶。1個月內(nèi)幾乎沒有脾臟皺縮, 2個月后顯示液化組織吸收,整個脾臟體積顯著減小并保持穩(wěn)定術(shù)前護(hù)理術(shù)后護(hù)理術(shù)后并發(fā)癥的觀察去處理術(shù)前解釋與心理護(hù)理術(shù)前的禁食水囑患者注意休息，避免勞累，防止受涼感染，減少躁動防止出血完善術(shù)前各項實驗室檢查（B超、外周血像、肝腎功能、放射性核素掃描、CT、MRI等）關(guān)注項：凝血功能、血小板、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比值貧血嚴(yán)重者給

14、予輸血，血小板減少有出血者應(yīng)給腎上腺皮質(zhì)激素治療，粒細(xì)胞缺乏者應(yīng)積極預(yù)防感染等 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，做好碘過敏試驗加強基礎(chǔ)護(hù)理(包括生活護(hù)理、心理護(hù)理)栓塞綜合癥的護(hù)理（包括疼痛疼痛、發(fā)熱發(fā)熱、惡心嘔吐、呃逆、一過性肝功能損害、麻痹性腸脹氣等）術(shù)后生命體征及身體癥狀（口腔黏膜、牙齦、皮膚有無出血）重點觀察重點觀察：疼痛的性質(zhì)，有無腹膜刺激征（腹部壓痛、：疼痛的性質(zhì)，有無腹膜刺激征（腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張），有無血壓下降及出冷汗等休反跳痛、腹肌緊張），有無血壓下降及出冷汗等休克癥狀，以便及早發(fā)現(xiàn)脾破裂的征象克癥狀，以便及早發(fā)現(xiàn)脾破裂的征象術(shù)后并發(fā)癥的觀察 脾破裂（嚴(yán)重）脾破裂（嚴(yán)重）門靜脈血栓形成

15、脾膿腫 肺炎、肺不張胸腔積液腹水肝功能損害 脾破裂脾破裂：是PSE術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一是因栓塞脾臟組織液化壞死或形成局限性膿腫、假性囊腫，由于外傷或劇烈活動而使脾臟破裂脾破裂時可出現(xiàn)上腹劇烈疼痛、出冷汗、面色蒼白、血壓下降、休克等癥狀，對脾破裂要早發(fā)現(xiàn)，快速建立靜脈通路補充血容量，必要時行外科手術(shù)門靜脈血栓的形成：門靜脈血栓的形成：觀察有無 出現(xiàn)腹脹或原有的腹痛加劇，可能在門靜脈內(nèi)形成了血栓，應(yīng)及時報告醫(yī)生，進(jìn)行B超檢查及早進(jìn)行抗凝治療 肺炎、肺不張肺炎、肺不張：觀察患者有無紫紺、胸悶、氣促、雙側(cè)胸廓運動不對稱等情況。應(yīng)鼓勵病員盡早活動，不要抑制咳嗽，多拍背胸腔積液：胸腔積液：嚴(yán)重影響呼吸時，

16、可抽取胸腔積液或進(jìn)行胸腔閉 式引流閉式引流要注意保持管道密封，引流管通暢，注意密切觀察引流量、性質(zhì)、顏色并做詳細(xì)記錄腹水腹水：觀察觀察有無腹脹、肢體水腫、腹部移動性濁音呼吸困難等；適當(dāng)補充白蛋白、血漿及加強護(hù)肝、利尿等對癥處理；對使用利尿劑或放腹水者，觀察觀察有無口干、表情淡漠惡心、食欲不振、心律失常等電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)術(shù)后天天測體重、體溫、腹圍，并記錄24h尿量肝功能損害肝功能損害：術(shù)后要密切觀察觀察神經(jīng)精神癥狀，及早發(fā)現(xiàn)肝性腦病前驅(qū)癥狀保證足夠的睡眠時間，避免不良情緒脾膿腫：脾膿腫：術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，由細(xì)菌感染所致原因是脾循環(huán)阻斷后，門靜脈壓力下降，血流速度減慢，門靜脈循環(huán)中的細(xì)菌返流入脾

17、靜脈，引起脾梗死區(qū)發(fā)生膿腫。栓塞后的厭氧環(huán)境也利于厭氧菌生長。手術(shù)前后合理應(yīng)用抗生素可有效預(yù)防脾膿腫的發(fā)生前后合理應(yīng)用抗生素可有效預(yù)防脾膿腫的發(fā)生一旦發(fā)生脾膿腫，需積極處理，除給予有效的抗生素外，酌情在B超下行經(jīng)皮穿脾膿腫置管引流術(shù)飲食宜清淡,細(xì)軟,易消化,無刺激,少量多餐.優(yōu)質(zhì)蛋白，高熱量，低鹽低脂，多種微量元素，蔬菜水果。肝硬化病人經(jīng)常出現(xiàn)食欲不振,應(yīng)給予易消化吸收的食物,少量多餐,要吃軟食且無刺激食品,做工要細(xì),避免堅硬粗糙的食品(如油炸食品,硬果類食品.當(dāng)合并食道靜脈曲張時,更應(yīng)注意嚴(yán)禁食用油炸食品和硬果及干果類食品,因這類食物可刺破食道靜脈,引起上消化道大出血)適宜吃的食物有：適宜吃

18、的食物有：1.宜食富含蛋白、糖類、維生素的食物，還要低脂肪、容易被消化吸收的食物，如：瘦肉、魚、蛋、蔬菜、水果、雞蛋、蝦、牛肉，這些食物中富含蛋氨酸等2.對于晚期肝硬化病人來說，特別是有肝昏迷者，應(yīng)當(dāng)堅持低蛋白飲食，浮腫較重或伴有腹水者，應(yīng)少鹽或無鹽飲食3.如果患者還有便秘的習(xí)慣，這個時候可以多食麻油、蜂蜜、芝麻、香蕉，這樣的話就可以保持大便的通暢，減少氨的積聚，防止肝昏迷4.飲食當(dāng)中應(yīng)多避免一些含亞硝酸鹽的食物，例如火腿、香腸、臘肉等， 不吃各類醬菜、罐頭5.補充凝血性食物，如富含膠質(zhì)的肉皮凍、蹄筋、魷魚、海參等6. 可增加含鐵食物，如動物的肝臟、紅棗、桂圓、小豆粥、蔬菜如菠菜、韭菜等7.出現(xiàn)腹水時，可加用一些有利尿作用的食物，如鯉魚、鯽魚、羊奶、西瓜汁、冬瓜等8. 注意補鋅，可多吃含鋅豐富的食物，如牡蠣仁是含鋅最豐富的食物。其他如海味、豬肉、牛肉、魚類、蛋類、核桃仁等定期檢查血常規(guī)、凝血功能定期回院復(fù)查生活用品，如牙刷、毛巾、衣服，選擇細(xì)膩柔順棉質(zhì)不粗糙的，不要吃硬的粗糙類刺激性食物，平常要注意防跌倒