湛江市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管暫行辦法

1、湛江市醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)監(jiān)管暫行辦法（征求意見稿）第一章 總則第一條 【目的依據(jù)】為強化醫(yī)療保障基金的使用，規(guī)范 醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)（以下簡稱“定點醫(yī)藥機構(gòu)”）的管 理，提高醫(yī)療保障基金使用效率，為參保人提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服 務(wù)，根據(jù)中華人民共和國社會保險法、人力資源和社會 保障部關(guān)于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理的指 導(dǎo)意見（人社部發(fā) 201598 號）和人力資源社會保障部 辦公廳關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理經(jīng)辦 規(guī)程的通知（人社廳發(fā) 2016 139 號）等有關(guān)規(guī)定，結(jié) 合我市實際，制定本辦法。第二條 【原則】定點醫(yī)藥機構(gòu)管理應(yīng)堅持以人民健康為 中心，遵循保障基本、公平公正

2、、權(quán)責明晰、動態(tài)平衡的原 則，加強醫(yī)療保障精細化管理，促進醫(yī)藥機構(gòu)供給側(cè)改革， 為參保人和救助對象提供適宜的醫(yī)藥服務(wù)。第三條 【職責】醫(yī)療保障行政部門負責制定定點醫(yī)藥機 構(gòu)管理制度，在定點評估、協(xié)商談判、協(xié)議履行等環(huán)節(jié)中對 醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)藥機構(gòu)進行監(jiān)督。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu) （以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）負責評估定點醫(yī)藥機構(gòu)，并同定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，提供經(jīng)辦服務(wù)。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)遵守醫(yī)保相關(guān)法律法規(guī)與政策，按照服務(wù)協(xié)議約定向參保人 提供醫(yī)藥服務(wù)。第二章 定點醫(yī)藥機構(gòu)的確定第四條 【定點規(guī)?！拷y(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保障行政部門根據(jù)醫(yī)?；鹗罩胶馇闆r，結(jié)合區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置、參保人 醫(yī)療需求等確定本轄區(qū)

3、定點醫(yī)藥機構(gòu)的規(guī)模布局。第五條 【申請范圍】（一）定點醫(yī)療機構(gòu)申請范圍：以下取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí) 業(yè)許可證的醫(yī)療機構(gòu)，以及經(jīng)軍隊主管部門批準有為民醫(yī) 療服務(wù)資質(zhì)的軍隊醫(yī)療機構(gòu)可申請醫(yī)療保障定點機構(gòu)：（ 1 ）綜合醫(yī)院、 中醫(yī)醫(yī)院、 中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、 民族醫(yī)院、 ?？漆t(yī)院。（ 2 ）?？萍膊》乐卧海ㄋ?、站）、婦幼保健院。（3）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所（站）、村衛(wèi)生室 （所）。（ 4）急救中心、急救站。（5）安寧療護中心、血液透析中心。（6）養(yǎng)老機構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機構(gòu)。（7）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院可依托其實體醫(yī)院進行申請。臨床檢驗中心、醫(yī)學(xué)檢驗實驗室、病理診斷中心

4、、醫(yī)學(xué)影像診斷中心等作為第三方服務(wù)提供機構(gòu)可以與定點醫(yī)療 機構(gòu)簽訂協(xié)議并報當?shù)亟?jīng)辦機構(gòu)備案后，為定點醫(yī)療機構(gòu)提 供相關(guān)服務(wù)。相關(guān)費用由經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。（二） 定點零售藥店申請范圍： 取得藥品經(jīng)營許可證 的零售藥店均可自愿申請醫(yī)療保障定點機構(gòu)。互聯(lián)網(wǎng)藥店、 有藥品網(wǎng)絡(luò)銷售業(yè)務(wù)或通過藥品網(wǎng)絡(luò)交易第三方平臺開展 藥品網(wǎng)絡(luò)銷售的零售藥店，可以依托其實體藥店進行申請。第六條 【申請條件】（一）申請醫(yī)療保障定點的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當具備以下基本 條件：（ 1）經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準并取得 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證 3 個月以上。（2）至少有 1 名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書 、中醫(yī)（專長） 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書或鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書

5、的醫(yī)師。（3）配備專（兼）職醫(yī)保管理人員，并由醫(yī)療機構(gòu)主要 負責同志分管醫(yī)保工作。二級以上的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)設(shè)醫(yī)療保障 辦公室，安排專職工作人員。（4）具有符合醫(yī)保要求的醫(yī)保管理制度、財務(wù)制度、統(tǒng) 計信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等。（5）應(yīng)當具備完善的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標準，實 現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，為參保人提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。 設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病 病種、醫(yī)保醫(yī)師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一的醫(yī)保 編碼。（6）對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的醫(yī)保定點申請需要符合國家、省 市的有關(guān)要求通過相關(guān)審核后方可提交醫(yī)保定點互聯(lián)網(wǎng)醫(yī) 保定點的申請。（7）符合省級醫(yī)療保障行政部門

6、和相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的 其他條件。（二）申請醫(yī)療保障定點零售藥店應(yīng)當具備以下基本條 件：（ 1）經(jīng)藥品監(jiān)督管理機關(guān)批準并取得 藥品經(jīng)營許可證3 個月以上。（2）至少與 2 名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書的藥師，簽訂 1 年以上勞動合同，且勞動合同在有效期內(nèi)。（3）至少有 1 名熟悉醫(yī)保法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專 （兼）職醫(yī)保管理人員，負責管理醫(yī)保費用，并簽訂1 年以上勞動合同，且勞動合同在有效期內(nèi)。（4）設(shè)立醫(yī)保用藥專區(qū)，與非醫(yī)保藥品和其他用品分開 擺放，有明確標識。（5）具有符合醫(yī)保要求的醫(yī)保藥品管理制度、財務(wù)管理 制度、醫(yī)保人員管理制度、信息管理制度和醫(yī)保費用結(jié)算制 度。（6）具備符合醫(yī)保要求的信息

7、系統(tǒng)和網(wǎng)絡(luò)安全管理制度， 實現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對接，且需預(yù)留接口，為參保人提 供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。建立醫(yī)保藥品、藥師等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，按規(guī) 定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼。（7）在職員工需參加職工養(yǎng)老、醫(yī)保、工傷、失業(yè)險（8）符合省級醫(yī)療保障行政部門和相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的 其他條件。第七條 【提交申請材料】（一）醫(yī)療機構(gòu)自愿向經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請， 至少提供以下材料：（1）定點醫(yī)療機構(gòu)申請表。（2）醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（正、副本）復(fù)印件。（3）科室設(shè)置及醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)信息。（4）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度。（5）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料。（6）納入定點后對醫(yī)療保障基金影響的預(yù)測性分析報告

8、。（7）省級醫(yī)療保障行政部門要求提供的其他材料。（二）零售藥店自愿向經(jīng)辦機構(gòu)提出醫(yī)療保障定點申請， 至少提供以下材料：（ 1）定點零售藥店申請表。（2）藥品經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照（正、副本） 復(fù)印件和法定代表人身份證復(fù)印件。（ 3）執(zhí)業(yè)藥師資格證書、執(zhí)業(yè)藥師注冊證及其 勞動合同復(fù)印件。（4）醫(yī)保專（兼）職管理人員的勞動合同復(fù)印件。（5）與醫(yī)保政策對應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財務(wù)制度。（6）與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料。（7）納入定點后對醫(yī)療保障基金影響的預(yù)測性分析報告。（8）省級醫(yī)療保障行政部門要求提供的其他材料。第八條 【受理時間】符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)每月 1-5 日提 出定點申請，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)即時受理。

9、對申請材料不足的，經(jīng) 辦機構(gòu)自收到材料之日起 5 個工作日內(nèi)一次性告知醫(yī)藥機構(gòu) 補充。第九條 【組織評估】醫(yī)保行政部門牽頭，經(jīng)辦機構(gòu)組織 評估小組或委托的第三方機構(gòu)，以書面、現(xiàn)場等形式開展評 估。評估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財務(wù)管理、信息 技術(shù)等專業(yè)人員構(gòu)成。自受理申請材料之日起，評估時間不 超過 3 個月。評估結(jié)果分為合格和不合格。評估結(jié)果要在醫(yī) 保信息網(wǎng)站上公示 7 天或公示 5 個工作日并接受監(jiān)督。經(jīng)辦 機構(gòu)應(yīng)將評估結(jié)果報同級醫(yī)療保障行政部門備案。對于評估 不合格的應(yīng)告知其理由，并限期整改。自結(jié)果告知日起，整 改 6 個月后可再次提交申請。第十條 【簽訂協(xié)議】經(jīng)辦機構(gòu)與評估合格的醫(yī)

10、藥機構(gòu)協(xié) 商談判，達成一致的，雙方自愿簽訂服務(wù)協(xié)議。服務(wù)協(xié)議有 效期為 2 年，服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)有新增約定事項的，通過補 充服務(wù)協(xié)議予以明確。經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公示簽訂服務(wù)協(xié)議 的醫(yī)藥機構(gòu)名單。公示結(jié)束，經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂 的服務(wù)協(xié)議應(yīng)報同級醫(yī)療保障行政部門備案 。第十一條 【協(xié)議內(nèi)容】社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機 構(gòu)所簽訂的服務(wù)協(xié)議應(yīng)當包括服務(wù)人群、服務(wù)范圍、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費用結(jié)算辦法、醫(yī)療費用支付標準和醫(yī)療費用審查與控制、違約責任、服務(wù)協(xié)議的中止或終止條件 等內(nèi)容，明確雙方的責任、權(quán)利和義務(wù)。簽訂服務(wù)協(xié)議的雙 方應(yīng)當嚴格執(zhí)行協(xié)議約定。第十二條 【結(jié)果公布】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)向社會公

11、布簽訂服務(wù) 協(xié)議的定藥醫(yī)療機構(gòu)信息，包括名稱、地址等，供參保人選 擇。各統(tǒng)籌地區(qū)的定點醫(yī)藥機構(gòu)互認，不再分別申請。第十三條 【不予受理】（一）醫(yī)療機構(gòu)存在下列情形之一的，不予受理定點申 請：（1）以醫(yī)療美容、輔助生殖、生活照護、種牙植牙等非 基本醫(yī)療服務(wù)為執(zhí)業(yè)范圍的。（2）未執(zhí)行基本醫(yī)療服務(wù)政府指導(dǎo)價的。（3）受醫(yī)保部門處罰期未結(jié)束或經(jīng)濟處罰未繳清的。（4）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)之日起 未滿 3 年的。（5）醫(yī)療機構(gòu)因違反醫(yī)保有關(guān)法律法規(guī)，終止協(xié)議未滿 規(guī)定期限（以國家和省相關(guān)規(guī)定為準，以下同）或已滿規(guī)定 期限但受醫(yī)保部門經(jīng)濟處罰未繳清的。（6）原定點醫(yī)療機構(gòu)因法定代表人、主要

12、負責人和實際 控制人嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致終止協(xié)議，未滿 規(guī)定期限 又成立新 醫(yī)療機構(gòu)的。（7）法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入失信 人名單的。8）由省級醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他不予受理的情形。（二）零售藥店出現(xiàn)下列情形之一的，不予受理定點申 請：（1）被醫(yī)保部門或其他相關(guān)部門做出行政處罰或責令整 改，處于處罰期或整改期內(nèi)的。（2）以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發(fā)現(xiàn)違規(guī)行 為之日起未滿 規(guī)定期限 的。（ 3 ）曾因違法違規(guī)被終止服務(wù)協(xié)議未滿規(guī)定期限或已滿 規(guī)定期限但受經(jīng)濟處罰未繳清的。（4）原定點零售藥店因法定代表人、主要負責人和實際 控制人嚴重違法違規(guī)導(dǎo)致終止協(xié)議，未滿規(guī)定期限又成立

13、新 藥店的。（5）法定代表人、主要負責人和實際控制人被列入失信 人名單的。（6）由省級醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他不予受理的情 形。第三章 定點醫(yī)藥機構(gòu)運行管理第十四條 【權(quán)利】定點醫(yī)藥機構(gòu)具有為參保人提供醫(yī)療服務(wù)后獲得醫(yī)保結(jié)算費用，提出變更、中止或終止協(xié)議，對 經(jīng)辦機構(gòu)履約情況進行社會監(jiān)督，對完善醫(yī)保政策提出意見 建議等權(quán)利。第十五條 【醫(yī)藥服務(wù)】定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行服務(wù) 協(xié)議，合理診療、合理收費，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品、診療項目 等目錄，控制自費醫(yī)藥項目的使用，提高醫(yī)療保障基金使用 效率。定點零售藥店應(yīng)當為參保人提供藥品咨詢、 用藥安全、 醫(yī)保藥品銷售、醫(yī)保費用結(jié)算等服務(wù)第十六條 【支付政策】

14、定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保 總額預(yù)算指標，執(zhí)行按項病種分結(jié)算、按項目、按病種、按 疾病診斷相關(guān)分組（DRG、按床日、按人頭等支付方式和 支付標準。制定相應(yīng)的內(nèi)部管理措施，明確出入院標準，不 得以醫(yī)保支付政策為由拒收病人。定點零售藥店應(yīng)當嚴格執(zhí) 行服務(wù)協(xié)議確定的相關(guān)指標。第十七條 【招標采購】定點醫(yī)療機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行集 中采購政策，優(yōu)先使用集中采購中選藥品和耗材，在醫(yī)療保 障行政部門認可的平臺上采購藥品、 耗材，并真實記錄 “進、 銷、存”情況。定點零售藥店應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄要 求，應(yīng)在醫(yī)療保障行政部門認可的平臺上采購藥品，并真實 記錄“進、銷、存”情況。第十八條 【價格執(zhí)行】定點醫(yī)療

15、機構(gòu)應(yīng)當嚴格執(zhí)行醫(yī)保 部門制定的價格政策，嚴格執(zhí)行明碼標價。定點零售藥店要 按照公平、合理和誠實信用、質(zhì)價相符的原則制定價格，遵 守藥品價格管理的規(guī)定，配合價格成本調(diào)查。第十九條【外配處方】定點零售藥店的執(zhí)業(yè)藥師應(yīng)當對 外配處方進行審核、簽字后調(diào)劑配發(fā)藥品。外配處方必須由 定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽章，加蓋所在醫(yī) 療機構(gòu)公章。網(wǎng)上處方流轉(zhuǎn)的按相關(guān)政策執(zhí)行。第二十條【宣傳培訓(xùn)】定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當參加由醫(yī)療保 障行政部門和經(jīng)辦機構(gòu)組織的宣傳和培訓(xùn)。定點醫(yī)藥機構(gòu)內(nèi) 部也應(yīng)組織醫(yī)保相關(guān)政策和規(guī)定的學(xué)習培訓(xùn)。第二十一條【標牌】定點醫(yī)藥機構(gòu)在顯著位置懸掛統(tǒng)一 格式的定點醫(yī)療機構(gòu)標牌，定點零售藥店

16、在顯著位置懸掛統(tǒng) 一格式的定點零售藥店標牌。第二十二條【信息報送】定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)按要求及時如 實向經(jīng)辦機構(gòu)報送醫(yī)保信息報送清單、醫(yī)療服務(wù)信息、醫(yī)保 結(jié)算清單、收費明細、藥品和耗材等“進、銷、存”數(shù)據(jù)、 財務(wù)和成本數(shù)據(jù)、醫(yī)師和護士執(zhí)業(yè)信息等；定點零售藥店應(yīng) 按要求及時如實向經(jīng)辦機構(gòu)上傳參保人購買藥品的品種、規(guī) 格、價格及費用信息，定期向經(jīng)辦機構(gòu)上報醫(yī)保目錄內(nèi)藥品 的“進、銷、存”數(shù)據(jù)，定點醫(yī)藥機構(gòu)信息報送要對其真實 性負責。第二十三條【接受考核監(jiān)督】定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當配合經(jīng) 辦機構(gòu)開展費用審核、稽核、年度考核等工作，接受醫(yī)療保 障行政部門的監(jiān)督檢查，并按要求提供所需材料。第二十四條【醫(yī)師行為】定點

17、醫(yī)療機構(gòu)有處方權(quán)的醫(yī)師 成為醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師。醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)保相關(guān)政策 規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。第二十五條 【為參保人服務(wù)】定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當優(yōu)化醫(yī) 保結(jié)算流程，為參保人提供便捷的醫(yī)保服務(wù)。提供醫(yī)療服務(wù) 時應(yīng)核對參保人或救助對象有效憑證，做到人證相符，按規(guī) 定為其提供醫(yī)?；蚓戎M用直接結(jié)算，提供費用結(jié)算單據(jù)。 為符合規(guī)定的參保人或救助對象提供轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)保服務(wù)。參 保人和救助對象可自主決定在定點醫(yī)療機構(gòu)購藥或持處方 到定點零售藥店購藥。定點零售藥店提供藥品服務(wù)時應(yīng)核對 參保人有效憑證，做到人證相符。為參保人提供醫(yī)保藥品費 用直接結(jié)算，向參保人出具發(fā)票和購藥清單，參保人應(yīng)在購

18、 藥清單上簽字確認。持外配處方購藥的，應(yīng)核驗處方使用人 與參保人身份是否一致。參保人外配處方、購藥清單等由定 點零售藥店保存 2 年，以備核查。第二十六條 【信息安全管理】定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)做好與醫(yī) 保有關(guān)的信息系統(tǒng)安全保障工作，遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān)制度， 保護參保人隱私。定點醫(yī)藥機構(gòu)重新安裝本地信息系統(tǒng)時， 須到經(jīng)辦機構(gòu)備案。第四章 定點經(jīng)辦管理服務(wù)第二十七條 【權(quán)利】經(jīng)辦機構(gòu)具有掌握定點醫(yī)藥機構(gòu)運 行管理情況，從定點醫(yī)藥機構(gòu)獲得費用審核、稽核、績效考 核和財務(wù)記賬等所需要的信息和數(shù)據(jù)，提出完善醫(yī)保政策的 意見建議等權(quán)利。第二十八條 【經(jīng)辦服務(wù)】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當完善定點申請、組織評估和簽訂服務(wù)協(xié)議等流程

19、管理，制定經(jīng)辦服務(wù)規(guī)程和 服務(wù)協(xié)議，為定點醫(yī)藥機構(gòu)和參保人提供優(yōu)質(zhì)高效的經(jīng)辦服 務(wù)。第二十九條 【培訓(xùn)咨詢】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)做好對定點醫(yī)藥機 構(gòu)醫(yī)保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣傳培訓(xùn)， 提供醫(yī)保咨詢服務(wù)。第三十條 【支付程序】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當落實醫(yī)保支付政策（一）定點醫(yī)療機構(gòu)： 經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當落實醫(yī)保支付政策， 合理制定區(qū)域總額預(yù)算和支付方式，嚴格執(zhí)行醫(yī)保藥品目錄、 診療項目及服務(wù)設(shè)施目錄及支付標準。具體支付程序由經(jīng)辦 機構(gòu)確定。（二）定點零售藥店點：經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)制定轄區(qū)內(nèi)零售藥 店的總額預(yù)算，科學(xué)制定總額預(yù)算指標（目前，零售藥店沒 有實行總額預(yù)算管理）。第三十一條 【費用撥付】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當加強醫(yī)

20、療保障基 金、救助基金支出管理，通過智能審核、實時監(jiān)控等方式及 時審核醫(yī)療費用。（一）定點醫(yī)療機構(gòu)：經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)進行定 期和不定期稽核。按協(xié)議約定及時向定點醫(yī)療機構(gòu)撥付醫(yī)保 和救助費用，原則上應(yīng)當撥付的醫(yī)保和救助費用在定點醫(yī)療 機構(gòu)申報后 30 個工作日內(nèi)撥付。（二）定點零售藥店點：經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當對定點零售藥店 進行定期和不定期稽核，按協(xié)議約定及時向定點零售藥店撥 付醫(yī)保和救助費用。原則上，應(yīng)當撥付的醫(yī)保和救助費用在 定點零售藥店申報后 30個工作日內(nèi)撥付。第三十二條【不合理費用和違規(guī)費用】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當發(fā) 現(xiàn)存在不合理醫(yī)療費用或違規(guī)醫(yī)療費用，要及時反饋并進行 確認。（一）定點醫(yī)療機構(gòu)：

21、經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)存在不 合理醫(yī)療費用或違規(guī)醫(yī)療費用，要及時反饋定點醫(yī)療機構(gòu)進 行確認。確認一致的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予以拒付；對處理結(jié)果有 異議的，可提交醫(yī)療保障行政部門及相關(guān)業(yè)務(wù)專家進行評判。 經(jīng)雙方確認的醫(yī)保拒付費用、超出預(yù)算或總額控制金額且不 應(yīng)由經(jīng)辦機構(gòu)分擔的費用，定點醫(yī)療機構(gòu)不得作為欠費處理。（二）定點零售藥店點：經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存 在不合理費用或違規(guī)費用，要及時反饋定點零售藥店進行確 認。確認一致的，經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)予以拒付；對處理結(jié)果有異議 的，提交醫(yī)療保障行政部門進行評判。第三十三條【年終清算】經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)?？傤~預(yù)算執(zhí) 行情況、年度考核結(jié)果等，對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保費用、醫(yī)療

22、救助費用進行年終清算。第三十四條【年度考核】經(jīng)辦機構(gòu)或其委托的第三方機 構(gòu)，對定點醫(yī)藥機構(gòu)開展年度考核，建立激勵約束機制?？?核結(jié)果與年底清算、次年總額指標、協(xié)議續(xù)簽、抽查頻次、 保證金額度等掛鉤。年度考核應(yīng)建立完善的考核指標體系， 考核不過關(guān)者被淘汰出局。具體考核辦法由省級醫(yī)療保障行 政部門制定。第三十五條【違約處理】經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存 在違約行為的，可采取以下處理方式：（一）定點醫(yī)療機構(gòu)：約談醫(yī)療機構(gòu)主要負責人、追回 已支付的醫(yī)保費用、扣除違約金、中止支付相關(guān)醫(yī)務(wù)人員為 參保人提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)保費用、中止支付違規(guī)科室 為參保人提供醫(yī)療服務(wù)所產(chǎn)生的醫(yī)保費用、中止或終止定點 醫(yī)療

23、機構(gòu)協(xié)議。涉嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，提請醫(yī)療 保障行政部門處理或移送司法部門。（二）定點零售藥店點：約談主要負責人、追回已支付 的醫(yī)保費用、限期整改、中止或終止定點零售藥店協(xié)議。涉 嫌違反相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章的，提請醫(yī)療保障行政部門處理 或由醫(yī)療保障行政部門移送司法部門。第三十六條【內(nèi)控制度】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當建立完善的內(nèi)部 控制制度，明確對定點醫(yī)藥機構(gòu)申報費用的審核、稽核、撥 付、結(jié)算和清算等崗位責任及風險防控機制。完善重大醫(yī)保 費用支出集體決策制度。第三十七條【信息系統(tǒng)】經(jīng)辦機構(gòu)向社會公開醫(yī)保信息 系統(tǒng)數(shù)據(jù)集和有關(guān)接口。定點醫(yī)藥機構(gòu)自主選擇醫(yī)保信息系 統(tǒng)運行和維護供應(yīng)商，安裝和維護費用由定點醫(yī)

24、藥機構(gòu)承擔。 經(jīng)辦機構(gòu)不得以任何名義收取任何費用或指定供應(yīng)商，不得 干涉信息系統(tǒng)運行維護相關(guān)費用。第三十八條【數(shù)據(jù)安全】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)遵守數(shù)據(jù)安全有關(guān) 制度，保護參保人隱私，確保醫(yī)療保障基金安全。第三十九條 【為參保人服務(wù)】經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當合理合法支 付參保人在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，為參保人提供醫(yī) 保政策咨詢。第五章 定點醫(yī)藥機構(gòu)的動態(tài)監(jiān)管第四十條 【變更】定點醫(yī)藥機構(gòu)的名稱、法定代表人、 主要負責人、注冊地址、診療科目、機構(gòu)規(guī)模、機構(gòu)性質(zhì)和 類別等重大信息變更時，應(yīng)自有關(guān)部門批準之日起 10 個工 作日內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)提出變更申請。其他一般信息應(yīng)及時書面 告知。第四十一條 【動態(tài)管理】定點服務(wù)協(xié)議

25、期滿，經(jīng)辦機構(gòu) 與定點醫(yī)藥機構(gòu)就協(xié)議續(xù)簽事宜進行協(xié)商談判，雙方根據(jù)協(xié) 議履行情況和績效考核情況等決定續(xù)簽或退出。協(xié)商一致的 可續(xù)簽服務(wù)協(xié)議，未達成一致的服務(wù)協(xié)議終止。續(xù)簽應(yīng)由定 點醫(yī)藥機構(gòu)于服務(wù)協(xié)議期滿前 1 個月向經(jīng)辦機構(gòu)提出申請。第四十二條 【中止】定點服務(wù)協(xié)議中止是指經(jīng)辦機構(gòu)與 定點醫(yī)藥機構(gòu)暫停履行協(xié)議約定，中止期間發(fā)生的醫(yī)保費用 不予結(jié)算。中止期結(jié)束，協(xié)議可繼續(xù)履行。定點醫(yī)藥機構(gòu)提 出中止服務(wù)協(xié)議時間不得超過 6 個月，原則上超過 6 個月視 為終止服務(wù)協(xié)議。 發(fā)生下列情形之一的， 服務(wù)協(xié)議可以中止： （一）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)年度考核，發(fā)現(xiàn)對醫(yī)療保障基金安 全和參保人權(quán)益可能造成較大風險的（

26、二）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和年度考核結(jié)果決定應(yīng)當 中止協(xié)議的。（三）未按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不 真實的。（四）被醫(yī)保部門和其他相關(guān)部門責令整改，處于整改 期內(nèi)的。（五）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)在行政執(zhí) 法中發(fā)現(xiàn)問題，需要中止協(xié)議的。（六）定點醫(yī)藥機構(gòu)主動提出中止協(xié)議的。（七）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當中止的情形。第四十三條 【終止】定點服務(wù)協(xié)議終止是指經(jīng)辦機構(gòu)與 定點醫(yī)藥機構(gòu)之間的服務(wù)協(xié)議解除，協(xié)議關(guān)系不再繼續(xù)，經(jīng) 辦機構(gòu)不再結(jié)算醫(yī)療保險費用。（一）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生以下違約行為之一的，經(jīng)辦機 構(gòu)應(yīng)終止服務(wù)協(xié)議，并向社會公布終止協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)名單：（1）服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)

27、累計 2 次及以上被中止協(xié)議或中 止協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的。（2）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績效考核結(jié)果決定應(yīng)當終 止協(xié)議的。（3）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。（4）經(jīng)醫(yī)保部門和其他有關(guān)部門查實定性有欺詐騙保行 為的（ 5）為非定點醫(yī)藥機構(gòu)（與定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂合同報經(jīng) 辦機構(gòu)備案的第三方服務(wù)機構(gòu)除外）或處于中止協(xié)議期間的 醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)療費用結(jié)算。（6）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)在監(jiān)督執(zhí)法 中，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)藥機構(gòu)存在明顯違法違規(guī)行為或可能造成醫(yī) 療保障基金重大損失的。（7）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，情節(jié) 惡劣的。（ 8）定點醫(yī)藥機構(gòu)停業(yè)或關(guān)閉后未按規(guī)定

28、向經(jīng)辦機構(gòu)報 告的。（9）超出核準登記范圍或開展與其技術(shù)能力不相適應(yīng)的 醫(yī)療技術(shù)服務(wù)被行政處罰累計兩次以上的。（10）被吊銷、注銷醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的。（ 11）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的。（12）法定代表人或主要負責人不能履行義務(wù)，或有違 法失信行為的。（13）定點醫(yī)藥機構(gòu)主動提出終止協(xié)議的。（14）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當終止的情形。（二）定點零售藥店出現(xiàn)下列情形之一的，應(yīng)終止服務(wù) 協(xié)議，并向社會公布終止協(xié)議的零售藥店名單：（1）服務(wù)協(xié)議有效期內(nèi)累計 2 次及以上被中止協(xié)議或中 止協(xié)議期間未按時限要求整改或整改不到位的。（2）經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定和績效考核結(jié)果決定應(yīng)當終 止協(xié)

29、議的。（3）發(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的。（4）以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的。（ 5）偽造、變造醫(yī)保藥品“購、銷、存”票據(jù)和賬目、 偽造處方或參保人費用清單，騙取醫(yī)療保障基金的。（ 6 ）將非醫(yī)保藥品或商品串換成醫(yī)保藥品，倒賣醫(yī)保藥 品或套現(xiàn)的。（ 7）為非定點零售藥店、中止協(xié)議期間的定點零售藥店 或其他機構(gòu)進行醫(yī)保費用結(jié)算的。（ 8）將醫(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈與他人， 改變使用場地的；（9）醫(yī)療保障行政部門或基金執(zhí)法監(jiān)督機構(gòu)在行政執(zhí)法 中，發(fā)現(xiàn)定點零售藥店存在明顯違法違規(guī)行為或可能造成醫(yī) 療保障基金重大損失的。（ 10）拒絕、阻撓或不配合醫(yī)保部門開展監(jiān)督檢查，情 節(jié)惡劣的。（ 11）被吊銷

30、藥品經(jīng)營許可證或營業(yè)執(zhí)照的。（ 12）被發(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的。（13）法定代表人或主要負責人不能履行義務(wù)，或有違 法失信行為的。（14）同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的連鎖零售藥店其中一家因違反醫(yī) 保相關(guān)規(guī)定被終止服務(wù)協(xié)議的，相同法人的其他連鎖藥店沒 有違規(guī)行為的，可不用終止服務(wù)協(xié)議。（15）定點零售藥店主動提出終止協(xié)議的。（16）法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當終止的情形。第四十四條 【自愿中止或終止】定點醫(yī)藥機構(gòu)自愿中止 協(xié)議、終止協(xié)議或不再續(xù)簽的，應(yīng)提前 1 個月向經(jīng)辦機構(gòu)提 出申請。第四十五條 【部分中止或終止】定點醫(yī)藥機構(gòu)的部分人 員或科室有違反服務(wù)協(xié)議管理要求的，經(jīng)辦機構(gòu)可對該人員 或科室中止或終止醫(yī)保結(jié)算。第四十六條 【爭議處理】經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)藥機構(gòu)在協(xié)議簽 訂、履行階段發(fā)生的爭議，可以采取