中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題課件

1、中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題 細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻 IDSA/SHEA指南：加強(qiáng)抗菌藥物管理 抗菌藥物的使用量與細(xì)菌耐藥之間的關(guān)系 如果全耐藥，怎么辦？2中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題IDSA/SHEA指南：加強(qiáng)抗菌藥物管理多學(xué)科方法多學(xué)科方法 感染學(xué)、藥劑學(xué)、微微生物學(xué)、流行病學(xué)感染學(xué)、藥劑學(xué)、微微生物學(xué)、流行病學(xué)2個(gè)核心策略個(gè)核心策略建立抗菌藥物管理小組，規(guī)范管理制度(A-)限制抗菌藥物處方及預(yù)先控制耐藥(B-)補(bǔ)充策略補(bǔ)充策略教育以當(dāng)?shù)匚⑸飳W(xué)為指導(dǎo)建立臨床操作指南(A-)抗菌藥物循環(huán)使用，制定藥物使用順序(C-)限制抗菌藥物的治療時(shí)間(B-)，聯(lián)合治療(C-)降階梯治療(A-)優(yōu)化給藥劑量(A

2、-)靜脈口服序貫治療(A-)Dellit TH, et al. CID 2007; 44: 159-775J Antimicrob Chemother. 2012 Aug 21. 死亡率比值比(RR)充分治療VS不充分治療碳青霉烯組VS 酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯組VS 非內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑碳青霉烯組VS氟喹諾酮類(lèi)碳青霉烯組VS 頭孢菌素碳青霉烯組VS 其他全部抗菌藥物酶抑制劑復(fù)合制劑VS非內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑一項(xiàng)薈萃分析顯示：產(chǎn)ESBL腸桿菌菌血癥的治療，與各類(lèi)型抗菌藥物相比，不論在確定性治療還是經(jīng)驗(yàn)性治療中，碳青霉烯治療組死亡率更低，單藥治療即可。注釋1：NA：不確定.注釋2：死亡率比

3、值比(RR)：A/B的數(shù)值，1代表A死亡率高；1代表B死亡率高。如碳青霉烯組VS酶抑制劑復(fù)合制劑，碳青霉稀組為A，此處RR皆1,代表酶抑制劑復(fù)合制劑（B）死亡率高。中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題 抗感染核心目標(biāo): 挽救生命 抗感染關(guān)注點(diǎn)： 1、是否危及生命？ 2、是否存在多重耐 藥風(fēng)險(xiǎn)？6中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題 1、意識(shí)障礙 2、呼吸頻率30次/分 3、動(dòng)脈氧分壓（PaO2)60mmHg， PaO2/ 吸入氧分?jǐn)?shù)值（FiO2) 300,需進(jìn)行機(jī)械通氣治療 4、動(dòng)脈收縮壓)90mmHg 5、并發(fā)膿毒性休克 6、X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50% 7、少尿，尿量20ml/h或80ml/h,

4、或并發(fā)急性腎功能衰竭，需要透析治療7中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題患者存在以下高危因素：住院時(shí)間 5天)、入住ICU、既往接受抗菌治療(90天內(nèi)）、插管、機(jī)械通氣考慮可能存在MDR感染風(fēng)險(xiǎn)首先考慮產(chǎn)ESBL菌株感染既往接受頭孢菌素治療;留置導(dǎo)尿管;國(guó)內(nèi)產(chǎn)ESBL菌株感染高發(fā);醫(yī)院或科室高發(fā)既往接受化療、皮質(zhì)激素治療、粒細(xì)胞20天鮑曼不動(dòng)桿菌定植;近期接受侵襲性操作;住院時(shí)間延長(zhǎng)15天;考慮銅綠假單胞菌感染根據(jù)患者臨床表現(xiàn)/體征評(píng)估鮑曼不動(dòng)桿菌定植可增加感染風(fēng)險(xiǎn)；但另一方面，臨床不動(dòng)桿菌定植更為多見(jiàn)HAI中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題采用更有效的治療方案 必要的聯(lián)合治療 選擇藥代動(dòng)力學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD)更有優(yōu)勢(shì)的藥

5、物9中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題病死率病死率 (%)OR = 0.58P = 0.496OR = 0.27P= 0.204OR = 0.23P = 0.012含碳青霉烯類(lèi)含碳青霉烯類(lèi)含氨芐西林含氨芐西林/舒巴坦舒巴坦碳青霉烯類(lèi)碳青霉烯類(lèi) +氨芐氨芐西林西林/舒巴坦舒巴坦是是(n=12)是是(n=5)是是(n=26)否否(n=29)否否(n=24)否否(n=17)3.Kuo LC et al. Clin Microbiol Infect 2007; 13: 196198.一項(xiàng)對(duì)一項(xiàng)對(duì)2003-2005年年55例例MDR不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析不動(dòng)桿菌菌血癥患者的回顧性分析碳青霉烯與碳青霉烯與氨芐西林

6、氨芐西林/舒巴坦聯(lián)合治療，舒巴坦聯(lián)合治療， MDR鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者病死率明顯下降鮑曼不動(dòng)桿菌菌血癥患者病死率明顯下降中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題111.39版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南2.40版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南3.41版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南桑福德抗微生物治療指南39-41版熱病版熱病/桑福德抗微生物治療指南：桑福德抗微生物治療指南：HAP培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后的特異性治療培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)后的特異性治療若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南敏感，首選亞胺培南；若亞胺培南耐藥，可用多粘菌素若亞胺培南耐

7、藥，可用多粘菌素EHAP：醫(yī)院獲得性肺炎：醫(yī)院獲得性肺炎中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題12 對(duì)25株MDR或泛耐藥(XDR)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外研究顯示:亞胺培南與頭孢哌酮/舒巴坦的協(xié)同作用最好頭孢哌酮/舒巴坦多西環(huán)素利福平奈替米星莫西沙星百分比+ 亞胺培南1.Kiratisin P et al. International Journal of Antimicrobial Agents.2010; 36:2432462.汪復(fù)等.實(shí)用抗感染治療學(xué).人民衛(wèi)生出版社.2005年第一版：24 FICIs(部分抑菌濃度指數(shù)之和)=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MIC 文獻(xiàn)中FICIs的

8、判斷： FICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs4.0 相加作用； 4.0 FICIs 拮抗作用 國(guó)內(nèi)FICIs的判斷： FICIs0.5 協(xié)同作用；0.5 FICIs1.0 相加作用； 1.0 FICIs2.0 無(wú)關(guān)作用； 2.0 FICIs 拮抗作用中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題亞胺培南與阿米卡星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用亞胺培南與異帕米星聯(lián)合50%的菌株出現(xiàn)協(xié)同或部分協(xié)同作用 對(duì)24株耐藥銅綠假單胞菌(對(duì)受試藥物均耐藥)的體外研究，評(píng)估不同聯(lián)合方案的部分抑菌濃度指數(shù)之和 (FICIs)， FICIs=聯(lián)合時(shí)甲藥的MIC/甲藥的MIC+聯(lián)合時(shí)乙藥的MIC/乙藥的MIC FICIs0.

9、5 協(xié)同作用；0.5 FICIs1.0 部分協(xié)同作用； 1.0 FICIs4.0 無(wú)關(guān)作用； 4.0 FICIs 拮抗作用 MIC50/90:亞胺培南 64/128mg/L;阿米卡星64/512mg/L;異帕米星32/1024mg/LSong W et al. International Journal of Antimicrobial Agents .2003;21: 8-12中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題對(duì)20例重癥膿毒癥患者的藥代動(dòng)力學(xué)評(píng)估藥代參數(shù)亞胺培南(1g 給藥30min)美羅培南(1g 給藥30min)P值Cmax(mg/L)90.150.946.6 14.6P 0.01AUC(mg h/L

10、)216.5 86.399.5 23.9P MIC時(shí)間達(dá)8小時(shí) 而美羅培南僅在病原體MIC 2mg/L時(shí)，TMIC時(shí)間達(dá)到8小時(shí)亞胺培南能獲得更長(zhǎng)的TMIC時(shí)間中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題 IMS數(shù)據(jù)： 1、04、05年大量的酶抑制劑復(fù)合制劑批準(zhǔn)上市并迅速占領(lǐng)市場(chǎng)（多為含舒巴坦制劑） 2、頭孢菌素的應(yīng)用迅猛增長(zhǎng) 北大臨床藥理研究所數(shù)據(jù)分析顯示： 05、06年左右是革蘭氏陰性桿菌敏感率迅速下降的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。15中國(guó)革蘭氏陰性桿菌敏感率的迅速下降可能與廣譜的酶抑制劑復(fù)合制劑的大量使用有關(guān)中國(guó)醫(yī)學(xué)論壇報(bào)專(zhuān)題04、05年大量的酶年大量的酶抑制劑復(fù)合制劑批準(zhǔn)抑制劑復(fù)合制劑批準(zhǔn)上市并迅速占領(lǐng)市場(chǎng)上市并迅速占領(lǐng)市場(chǎng)頭孢

11、哌酮頭孢哌酮/舒巴坦的敏感舒巴坦的敏感率迅速下降至率迅速下降至80%以下以下頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦的敏感舒巴坦的敏感率迅速下降至率迅速下降至80%以下以下頭孢哌酮頭孢哌酮/舒巴坦的敏感舒巴坦的敏感率迅速下降至率迅速下降至40%以下以下主要藥物的敏感率主要藥物的敏感率均在均在70%以下以下李耕耘教授李耕耘教授“中國(guó)鮑中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌藥敏匹配曼不動(dòng)桿菌藥敏匹配度研究度研究”發(fā)現(xiàn)：發(fā)現(xiàn)：94株對(duì)亞胺培南和頭株對(duì)亞胺培南和頭孢哌酮孢哌酮/舒巴坦都不敏舒巴坦都不敏感的菌株，碳青霉烯感的菌株，碳青霉烯類(lèi)（主要為泰能）單類(lèi)（主要為泰能）單藥治療的有效率仍高藥治療的有效率仍高達(dá)達(dá)55.2%。頭孢哌酮頭孢哌酮

12、/舒巴坦舒巴坦的中介無(wú)法通過(guò)的中介無(wú)法通過(guò)增加藥物劑量來(lái)增加藥物劑量來(lái)解決，因此中介解決，因此中介可視為耐藥?？梢暈槟退?。泰能泰能(注射用亞胺培南西司他丁鈉注射用亞胺培南西司他丁鈉)說(shuō)明書(shū)。說(shuō)明書(shū)。 當(dāng)當(dāng)MIC=4mg/L時(shí)，低劑量亞胺培南時(shí)，低劑量亞胺培南T4MIC時(shí)間時(shí)間4MIC時(shí)間仍時(shí)間仍50%T4MICP0.05P0.05P0.05在在8名健康志愿者體內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)藥代動(dòng)力學(xué)研究名健康志愿者體內(nèi)進(jìn)行的一項(xiàng)藥代動(dòng)力學(xué)研究Jaruratanasirikul S et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2005; 56:11631165Fish

13、bain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984藥物名稱(chēng)藥物名稱(chēng)給藥劑量給藥劑量給藥途徑給藥途徑亞胺培南亞胺培南500mg q6h 1g q6-8hIV美羅培南美羅培南500mg q8h 1h q8hIV多利培南多利培南500mg q8hIV舒巴坦舒巴坦6g/天天IV多粘菌素多粘菌素E500mg/kg/天天 分分2-4次給藥次給藥1-3百萬(wàn)單位百萬(wàn)單位 q8h IV吸入吸入替加環(huán)素替加環(huán)素首次給藥首次給藥100mg,隨后隨后50mg q12hIV 41版熱病推薦亞胺培南治版熱病推薦亞胺培南治療成人銅綠假單胞菌感染療成人銅綠假單胞菌感染的給藥劑量為的給藥劑量為1g q6h-8h41版熱病版熱病l 細(xì)菌耐藥形勢(shì)嚴(yán)峻 未來(lái)將更多依賴碳青霉烯類(lèi)藥物或以碳青霉烯類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療l IDSA/SHEA指南：加強(qiáng)抗菌藥物