外科新理念：損傷控制

1、一、損傷控制性手術(shù)一、損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)及發(fā)展過程及發(fā)展過程 損傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù)是近年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中涌現(xiàn)出來的一個新理念。最早于1983年由美國學(xué)者sone提出?，F(xiàn)在，歐美和日本等國已作為嚴(yán)重創(chuàng)傷救治的原則。它不同于常規(guī)手術(shù)，也不同于一般的急診手術(shù)。 一、損傷控制性手術(shù)一、損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)及發(fā)展過程及發(fā)展過程 其實質(zhì)就是對危重的創(chuàng)傷病人進行應(yīng)急分期手術(shù)： 采用簡單有效而損傷較小的應(yīng)急救命手術(shù)處理致命性損傷；一、損傷控制性手術(shù)一、損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)及發(fā)

2、展過程及發(fā)展過程 經(jīng)進一步復(fù)蘇后再分期手術(shù)處理非致命性創(chuàng)傷。其核心是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術(shù)成功率的傳統(tǒng)手術(shù)治療模式。一、損傷控制性手術(shù)一、損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)及發(fā)展過程及發(fā)展過程 損傷控制性手術(shù)損傷控制性手術(shù)理念的起源可以追溯到20世紀(jì)前期，當(dāng)時pringle、halsted、schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法，二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施。一、損傷控制性手術(shù)一、損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)及發(fā)展過程及發(fā)展過程 1955年以后，隨著外科技術(shù)的進步，加之文

3、獻報道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用。 一、損傷控制性手術(shù)一、損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)及發(fā)展過程及發(fā)展過程 20世紀(jì)70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果。feliciano等在1981年采用該技術(shù)治療10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達90%。一、損傷控制性手術(shù)一、損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)及發(fā)展過程及發(fā)展過程 1983年stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障礙是預(yù)后不佳的主要原因，此時應(yīng)快速結(jié)束手術(shù)，逆轉(zhuǎn)凝血功能障

4、礙，待病人生理狀態(tài)緩解后再行確定性手術(shù)。 一、損傷控制性手術(shù)一、損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)及發(fā)展過程及發(fā)展過程 1993年美國賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的icu復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻中“損傷控制性手術(shù)”的首次報道。一、損傷控制性手術(shù)一、損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)及發(fā)展過程及發(fā)展過程 1997年，rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻進行了回顧，所統(tǒng)計的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；

5、合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；一、損傷控制性手術(shù)一、損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)及發(fā)展過程及發(fā)展過程 兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。由于既往的臨床實踐中，這群極危重病人的存活率為0。所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認(rèn)可。一、損傷控制性手術(shù)一、損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)及發(fā)展過程及發(fā)展過程 在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進一步深化。gawande于2004年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實際應(yīng)用。一傷

6、員在汽車爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴(yán)重?fù)p傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進行了初步處理，切除一損傷嚴(yán)重的下肢，處理損破腸管外置造口，對其余創(chuàng)傷進行包扎，后送德國美軍醫(yī)院繼續(xù)進行復(fù)蘇救治，再空運返回美國。一、損傷控制性手術(shù)一、損傷控制性手術(shù)(damage control surgery)及發(fā)展過程及發(fā)展過程 傷后36h，傷員達美國walter reed總醫(yī)院，然后進行了分期手術(shù)治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢為髖關(guān)節(jié)解脫，傷殘甚重，但他獲得了生存。這是應(yīng)用“控制損傷性手術(shù)”這一理念的成果。一、損傷控制性手術(shù)一、損傷控制性手術(shù)(damage

7、control surgery)及發(fā)展過程及發(fā)展過程 因此，“損傷控制”可以理解為有雙重含義： 既控制原發(fā)損傷造成的嚴(yán)重后果出血和污染，使之不再發(fā)展； 又控制手術(shù)本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間。二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變 嚴(yán)重?fù)p傷后機體病理生理改變的基礎(chǔ)是大量失血，因此kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloody vicious cycle）”的概念，即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導(dǎo)致機體生理耗竭。正確認(rèn)識嚴(yán)重?fù)p傷后機體的病理

8、生理改變，是理解損傷控制性手術(shù)的基礎(chǔ)。二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變1. 低低 溫溫 2. 凝凝 血血 障障 礙礙 3.代謝性酸中毒代謝性酸中毒 二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變1 1、低、低 溫溫 由于受損機體產(chǎn)能減少，開腹后大量的熱能逸散，大量輸血、輸液等搶救性治療，加之多數(shù)外科醫(yī)生容易忽視手術(shù)室升溫、病人軀體保溫、輸注液體及腹腔沖洗液加溫等環(huán)節(jié)，故嚴(yán)重?fù)p傷病人普遍存在低溫。 二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的

9、病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變 體溫過底將導(dǎo)致： （1）全身細(xì)胞代謝障礙； （2）心律失常； （3）心輸出量減少； （4）促使氧離曲線左移而降低組織間氧的釋放； 二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變（5）影響凝血功能。jurkouich等報道，病人中心溫度從34降至32以下，死亡率將從40增加到100。二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變 burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對流毯等均施行加溫，病人剖腹

10、手術(shù)中每小時的體溫丟失量至少為4.6。故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變 2 2、凝血障礙、凝血障礙 多種因素均可影響嚴(yán)重?fù)p傷病人的凝血功能，特別是體溫過低的病人，機體凝血過程的各環(huán)節(jié)都受到不良影響。37時進行的標(biāo)準(zhǔn)凝血功能測定，不能反映低溫病人的實際凝血狀態(tài)。體溫每下降1，病人的凝血促凝血酶原時間（pt）和活化部分凝血促凝血酶原時間（aptt）均顯著延長。二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷的病

11、理生理改變 研究發(fā)現(xiàn)，低溫時血漿中血栓素水平降低。對溫度敏感的絲氨酸脂酶活性降低，血小板功能障礙及內(nèi)皮功能異常，從而影響凝血功能；低溫對纖容過程亦有一定的影響。此外，大量輸血、輸液后的稀釋反應(yīng)引起血小板及第、因子減少，與低溫呈協(xié)同作用，加劇凝血障礙。二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變 3 3、代謝性酸中毒、代謝性酸中毒 嚴(yán)重?fù)p傷后大量出血及廣泛的組織間滲液導(dǎo)致全身組織發(fā)生嚴(yán)重且持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債”，細(xì)胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡，產(chǎn)生大量的酸性代謝產(chǎn)物導(dǎo)致代謝性酸中毒。這種“細(xì)胞供養(yǎng)不足（cell hypoxia）

12、與“細(xì)胞氧合不良（cell dysoxia）”不同，后者表現(xiàn)為線粒體仍處于富氧狀態(tài)，但細(xì)胞水平的微循環(huán)氧分流不足，沒有足夠的氧供以維持有氧代謝。目前普遍采用乳酸清除率作為復(fù)蘇成功的指標(biāo)。 二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：二、損傷控制性手術(shù)的理論依據(jù)：嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變嚴(yán)重?fù)p傷的病理生理改變 研究證明，在出血性休克病人，血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)后指標(biāo)。abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時內(nèi)清除血乳酸，存活率可達100，而48小時內(nèi)清除的存活率僅為14。在過去的5年中，多達13項研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價值的預(yù)后指標(biāo)。三、損傷

13、控制性手術(shù)的適應(yīng)證三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術(shù)完成處理，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達到極限時，才須采用損傷控制性手術(shù)處理。適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施。因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項技術(shù)的關(guān)鍵。 三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征： （1）凝血障礙 （2）體溫不升 中心溫度（t）60s），凝血酶原時間（pt）延長（19s），出血時間（bt）延長，凝血因子、減少，纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（fdp）增加（纖維系統(tǒng)活化）。 三、損傷控制

14、性手術(shù)的適應(yīng)證三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 （2）體溫不升 中心溫度（t）35； （2）血流動力學(xué)極不穩(wěn)定； （3）軀干高能量鈍性傷； （4）軀干多發(fā)性穿透傷三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 （5）并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷； （6）嚴(yán)重戰(zhàn)傷； （7）多體腔出血； （8）多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先處理順序； （9）胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷；三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 （10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂； （11）嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷； （12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折； （13）腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔；三、損傷控制性

15、手術(shù)的適應(yīng)證三、損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 （14）傷情嚴(yán)重且估計手術(shù)時間90min； （15）復(fù)蘇輸液量12000ml及或輸血量5000ml。 類似指標(biāo)還可以舉出一些，重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點，審時度勢，果斷決策，切不可強求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天。四、損傷控制策略的實施方法四、損傷控制策略的實施方法 以腹部多臟器損傷或伴有腹部嚴(yán)重傷的多發(fā)傷為例，損傷控制性手術(shù)分為3個階段。 1、初步復(fù)蘇的同時進行止血和污染控制手術(shù)，強調(diào)快速、簡單、有效 控制出血可采用的方法：結(jié)扎（如腎下下腔靜脈、髂靜脈、門靜脈）、側(cè)壁修補、紗布填塞（如肝周圍）、血管腔外氣囊壓迫、暫時性腔內(nèi)轉(zhuǎn)

16、流或置入支架（如腸系膜上動脈、髂動脈）。四、損傷控制策略的實施方法四、損傷控制策略的實施方法 控制污染可對破裂腸管進行快速修補（如荷包縫合）、斷端結(jié)扎或用u形釘釘合，置管引流。 快速關(guān)閉腹腔，可連續(xù)縫合腹壁全層或僅縫皮膚，有張力不易關(guān)閉者，可用人工生物材料（如聚丙烯網(wǎng)），或用剪開的3l輸液袋或集尿袋覆蓋缺損處，邊緣與腹壁縫合。四、損傷控制策略的實施方法四、損傷控制策略的實施方法 2、在icu繼續(xù)復(fù)蘇 重點是： （1）恢復(fù)組織灌注； （2）充分的呼吸支持，糾正低血氧癥； （3）復(fù)溫； （4）糾正酸中毒（擴容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）； （5）糾正凝血障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）。四、損傷控制策略的實施方法