加油站建設項目安全設施竣工驗收書

1、加油站建設項目安全設施竣工驗收書新建 改建 擴建申請單位項目建設地址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話填寫日期一、審查組對項目竣工驗收情況組織單位組長審查時間審查地點專家組長審查組成員有關部門成員姓名（簽名）單 位專業(yè)特長職務/職稱技術專家組成員二、建設項目竣工驗收申請文件資料審查序號審查項目審查內(nèi)容審查結果備 注1申請文件、資料符合性情況申請文件、資料是否符合要求。合格 不合格2設計、施工、監(jiān)理、評價單位資質(zhì)情況和各有關單位的竣工驗收意見查閱竣工驗收申請表相關欄目和安評機構資質(zhì)證書。各單位竣工驗收意見。合格 不合格3設施設備檢測檢驗情況查閱專家組驗收審查內(nèi)容。合格 不合格4項目設立、建設、竣工驗收是否符合程

2、序要求查閱相關文書。合格 不合格5安全管理制度、崗位安全操作規(guī)程建設情況查閱專家組驗收審查內(nèi)容。合格 不合格6員工上崗培訓情況查閱專家組驗收審查內(nèi)容。合格 不合格7驗收評價報告提出的整改意見是否已落實查閱整改確認書。合格 不合格三、項目驗收審查內(nèi)容審查欄目序號審 查 內(nèi) 容審 查 意 見審 查 人相關單位部門驗收意見1建設單位(業(yè)主單位)對安全設施應組織初驗收，并有具體的驗收結論2設計單位對現(xiàn)有的安全設施應明確符合原設計的要求及規(guī)范要求3相關施工單位對自身安裝的安全設施合格有明確的結論4監(jiān)理單位對所監(jiān)理的相關安全設施合格有明確的結論5防靜電檢測檢驗報告有明確合格的結論6防雷檢測檢驗報告有明確合

3、格的結論7安全驗收評價單位對安全評價結論明確，需整改的問題有明確的整改確認報告8消防部門對現(xiàn)有安全設施的具體驗收意見設施設備管理9重大危險源設立安全警示牌、重大危險源危險物質(zhì)安全周知牌、重大危險源應急救援資料箱并向當?shù)匕脖O(jiān)局申報登記備案。10防靜電等安全防護設施經(jīng)有資質(zhì)單位檢測檢驗合格，并在有效期內(nèi)。11防雷等安全防護設施經(jīng)有資質(zhì)單位檢測檢驗合格，并在有效期內(nèi)。12對其可能發(fā)生的生產(chǎn)安全事故，配備必要的應急救援器材、設備安全管理機 構 和安 全 管理 制 度13建立安全生產(chǎn)管理機構、按規(guī)定有專職安全管理人員14建立安全生產(chǎn)的相應安全管理制度及安全操作規(guī)程人員培訓15主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員、特種作業(yè)人員要獲得監(jiān)管部門核發(fā)的證書16對上崗作業(yè)人員必須進行三級安全教育并進行必要的考試、考核，合格者方可上崗，并建立相應臺帳安全投入17建立年度安全投入計劃并符合安全生產(chǎn)要求18依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納保險費應急救援19針對本單位制定切實可行的應急救援預案并進行相關的演練驗收審查專家組意見見打“”欄：1.安全設施竣工驗收合格。 2.基本合格，存在問題見附頁。 3.不合格。專 家：專家組長： 年 月 日部屬企業(yè)（省級公司）審核意見。（單位蓋章）年 月 日部門負責人：主 管 領導： 安 監(jiān)部 門意 見根據(jù)以上