醫(yī)學(xué)畢業(yè)論文

1、廣東醫(yī)學(xué)院成人高等教育畢業(yè)論文 姓名 方正紅 學(xué)號(hào) 年級(jí) 2010 專業(yè) 臨床醫(yī)學(xué) 層次 專升本本科 38例小兒肺炎支原體肺炎回顧性分析作者：方正紅作者單位：揭陽(yáng)人民醫(yī)院【摘要】目的通過對(duì)小兒支原體肺炎的發(fā)病年齡、癥狀體征、輔助檢查、用藥療效的分析，提高診治水平。方法對(duì)2009年7月至2011年5月收治的38例支原體肺炎病例進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，比較小兒支原體肺炎的發(fā)病年齡、臨床癥狀體征和治療效果。結(jié)果顯示患兒發(fā)病年齡多為36歲兒童，占52.6%(20例)。臨床以發(fā)熱、咳嗽、咽部充血為主要癥狀，占92.1%(35例)，可伴有不同程度的肺外癥狀，MP-IgM陽(yáng)性率高達(dá)100%(38例)。治療以紅霉

2、素、阿奇霉素序貫治療療效好，副作用小。結(jié)論為小兒支原體肺炎好發(fā)于學(xué)齡前兒童，MP-IgM陽(yáng)性有利于早期診斷，紅霉素、阿奇霉素序貫治療支原體肺炎，療效好，副作用小。【關(guān)鍵詞】支原體肺炎；學(xué)齡前兒童；MP-IgM；序貫治療【 abstract 】 objective to pediatric mycoplasma pneumonia ages of onset, clinical symptoms and signs, related auxiliary examination, treatment medicine and curative effect analysis, improve th

3、e level of diagnosis and treatment. Methods in July 2009 to May 2011 were 38 cases of mycoplasma pneumonia cases were analysed, to compare pediatric mycoplasma pneumonia ages of onset, clinical symptoms and signs and treatment effect. Results show that the more children age for 3 6 years old childre

4、n, 52.6% (20 cases). Clinical with fever, cough, pharynx as the main symptom, 92.1% (35 cases), may be associated with different degree of pulmonary symptoms, MP - IgM positive rate is as high as 100% (38 cases). Treatment with erythromycin, azithromycin sequential therapy has good curative effect,

5、little side effects. Conclusion for pediatric mycoplasma pneumonia good hair at preschool children, MP - IgM positive is helpful to early diagnosis, erythromycin, azithromycin sequential treatment mycoplasma pneumonia, has good curative effect, side effect is small, with good compliance, easy to use

6、.【 key words 】 mycoplasma pneumonia; Preschool children; MP - IgM; Sequential therapy目 錄1資料與方法1.1一般資料1.2方法治療方法療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理2.2實(shí)驗(yàn)室檢查2.3X線胸片檢查2.4臨床療效2.5藥物不良反應(yīng)3討論 小兒肺炎支原體肺炎舊稱原發(fā)性非典型肺炎、冷凝集陽(yáng)性肺炎，是由支原體(mycoplasma,MP)感染引起的、基本病程為間質(zhì)性肺炎及毛細(xì)支氣管炎樣改變。其臨床表現(xiàn)輕重不一，可有有溶血性貧血、腦膜炎、心肌炎、腎炎、格林-巴利綜合癥等肺外合并癥，容易誤診。肺炎支原體是兒童時(shí)期呼吸道感

7、染重要病原之一，其引起小兒肺炎有增加的趨勢(shì)1 ，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)肺炎支原體感染的防治，急性呼吸道感染的患兒進(jìn)行肺炎支原體抗體檢測(cè)對(duì)臨床治療極有幫助，是診斷肺炎支原體感染的重要診斷指標(biāo)。對(duì)本病的治療已成為臨床醫(yī)師關(guān)注的問題。為提高對(duì)本病的診治水平，合理應(yīng)用抗生素，節(jié)省治療成本，現(xiàn)對(duì)我院2009年7月至2011年5月收治患兒的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料選取我院2009年7月至2011年5月收治的38例患兒作為資料，此診斷符合第7版實(shí)用兒科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)2。其中患兒男性15例，女性23例，其中9個(gè)月3歲10例，占26.3%; 36歲20例，占52.6% ;612歲8例，占2

8、1.1%。38例患兒中有29例有集體生活史，占76.3%，患兒病程為312 d，平均8.0 d。患兒19例應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素序貫療法治療，19例應(yīng)用阿奇霉素序貫療法治療。1.2方法隨機(jī)抽取38例患兒中的19例為治療組應(yīng)用紅霉素、阿奇霉素序貫治療，剩余的19例患兒作為對(duì)照組應(yīng)用阿奇霉素治療。兩組患兒性別、年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療方法治療組和對(duì)照組在治療中都給予降溫、化痰等對(duì)癥治療以及支持治療。治療組給予靜脈滴乳酸紅霉素(湖南中南科倫藥業(yè)有限公司生產(chǎn))2030 mg/(kg/d)，溶于5%葡萄糖注射液中，每日量分兩次，用藥5 d(或體溫正常，支原體血癥得以控

9、制)后停靜脈滴注，從第1天起口服阿奇霉素(濟(jì)南利民制藥生產(chǎn))10 mg(kg/d)，服3 d停4 d后，再服第2療程，療程2周。對(duì)照組給予阿奇霉素注射液(蘇州長(zhǎng)征-欣凱制藥有限公司生產(chǎn))510 mg/(kg/d)，溶于5%葡萄糖溶液中靜脈滴注每天，第1療程連用5 d后停4 d，第2療程連用3 d后停4 d，療程超過2周，體溫降至正常后改為口服阿奇霉素(濟(jì)南利民制藥生產(chǎn))10 mg/(kg/d)，服3 d停4 d后，再服第2療程，共用 23療程。治療開始后密切觀察患兒體溫變化、臨床表現(xiàn)改變情況及藥物不良反應(yīng)，并詳細(xì)記錄。所有患兒用藥前后均行X線攝片檢查。療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)在整個(gè)治療的過程中要密切觀察患

10、兒的情況，根據(jù)患兒癥狀和體征的變化和胸片結(jié)果來判斷療效。痊愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀、體征完全消失，胸片恢復(fù)正常;顯效標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及體征消失，胸片陰影完全吸收或明顯吸收;好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀及體征好轉(zhuǎn)，體溫下降，但未達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn);無(wú)效標(biāo)準(zhǔn)：4項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯變化或加重。痊愈和顯效合計(jì)為有效標(biāo)準(zhǔn)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料兩率比較采用四格表資料的2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義做出統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)論。2臨床資料2.1主要癥狀體征本組患兒以發(fā)熱、咳嗽、咽部充血為主要癥狀。發(fā)熱34例(89.5%)，其中體溫3812例，383919例，393例，以弛張熱或不規(guī)則熱為主，熱程310 d;23例(60.

11、5%)伴有咽部充血;29例(76.3%)患兒有咳嗽，23例(79.3%)為干咳，5例伴有咳痰，1例為黃膿痰，其余為白黏痰，不易咳出。體征：入院時(shí)聽診兩肺呼吸音粗糙，3例可聞及少許痰鳴音，1例可聞及細(xì)濕音。3例伴發(fā)肺外表現(xiàn)，均為年長(zhǎng)兒，表現(xiàn)為惡心嘔吐、皮疹等。2.2實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)WBC低于正常者2例，WBC正常者28例，WBC升高者9例;38例患兒血清特異性肺炎衣原體IgM(MP-IgM)檢測(cè)均陽(yáng)性,10例患兒血沉增快。2.3X線胸片檢查所選取的38例患兒，其胸片單側(cè)肺紋理改變25例，雙側(cè)肺紋理改變13例，均異常。2.4臨床療效治療組痊愈17例，顯效2例，有效率100%;對(duì)照組痊愈10例，顯效

12、3例，好轉(zhuǎn)6例，有效率68.4%，治療組有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(2=7.13，P<0.05)。治療組退熱時(shí)間、噦音消失時(shí)間、咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間、平均住院時(shí)間分別為(2.01±0.92)d、(4.09±1.59)d、(2.64±1.08)d、(9.95±2.53)d，對(duì)照組分別為(2.45±1.47)d、(5.89±2.11)d、(3.69±1.87)d、(12.74±3.58)d，兩組肺部啰音消失時(shí)間、咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間、平均住院時(shí)間等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.88、3.16、3.68，均P0.01)，兩組

13、退熱時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2.5藥物不良反應(yīng)治療組靜脈滴注紅霉素時(shí)有10例出現(xiàn)注射局部疼痛和胃腸道反應(yīng)，局部疼痛占3例，胃腸道反應(yīng)占7例，經(jīng)加用維生素或山莨菪堿后大部分緩解好轉(zhuǎn)，并未影響繼續(xù)治療。不良反應(yīng)發(fā)生率占50%;對(duì)照組也主要為胃腸道反應(yīng)，其中惡心、嘔吐6例，靜脈滴注痛4例。有的患者癥狀較輕微，經(jīng)減慢輸液速度后消失;癥狀較重者予以靜脈滴注維生素B及口服蒙脫石散劑(思密達(dá))后胃腸道癥狀緩解。占不良反應(yīng)發(fā)生率50%。兩組患兒的胃腸道不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3討論肺炎支原體(MP)是小兒社區(qū)獲得性感染性肺炎的常見病原體。目前的研究顯示，社區(qū)獲得性

14、肺炎的10%40%為MP感染3，已成為兒科的常見病和多發(fā)病，好發(fā)于59歲的兒童，其次為1014歲兒童4，本研究結(jié)果基本符合上述報(bào)道結(jié)果。本組患兒臨床表現(xiàn)以持續(xù)發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀，占89.5%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符5。本組部分患兒出現(xiàn)咽部充血的癥狀，占60.5%，為發(fā)病初期癥狀。MP抗原與人體心、肝、腎、腦、平滑肌組織等存在共同抗原，感染后可自身抗體引起肺外表現(xiàn)，本組病例主要表現(xiàn)在胃腸道、皮膚、心血管等系統(tǒng)受累。實(shí)驗(yàn)室檢查，治療組和對(duì)照組的多數(shù)患兒外周WBC都正常，部分ESR升高，全部患兒的MP-IgM陽(yáng)性，38例患兒胸片檢查均顯示有不同程度肺部炎癥。咽拭子MP-PCR檢測(cè)雖然敏感性高、特異性強(qiáng)

15、、簡(jiǎn)單快速，但費(fèi)用昂貴，咽拭子檢測(cè)到病原體不能直接代替肺部病原體，有一定局限性;而MP-IgM是對(duì)支原體的特異性抗體檢測(cè)，有較高的靈敏度和特異性，且操作簡(jiǎn)單，在感染早期即能檢測(cè)出抗體，對(duì)本病的早期診斷有重要價(jià)值。6,因此對(duì)于持續(xù)發(fā)熱伴咳嗽患兒，應(yīng)及時(shí)攝片檢查并測(cè)定MP-IgM，便于及早明確診斷，及時(shí)有針對(duì)性地使用抗生素治療。本組采用肺炎支原體IgM抗體檢測(cè)試劑盒檢測(cè)血清MP-IgM作為MP肺炎的早期診斷指標(biāo)，操作方便，結(jié)果準(zhǔn)確。支原體可引起宿主細(xì)胞膜抗原結(jié)構(gòu)的改變，從而產(chǎn)生自身抗體形成免疫復(fù)合物、炎性介質(zhì)、酸性水解酶、中性蛋白水解和溶酶體酶等,導(dǎo)致多系統(tǒng)免疫損傷,肺及肺外多器官損傷的臨床癥狀。

16、支原體由于缺乏細(xì)胞壁，作用于細(xì)胞壁的青霉素、頭孢類治療效果欠佳，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素主要抑制支原體蛋白的合成，導(dǎo)致細(xì)胞膜通透性強(qiáng)，效果多較好。大環(huán)內(nèi)酯類是小兒支原體肺炎的首選抗生素。支原體肺炎早期癥狀重，多有支原體血癥存在，治療須采用足量、全程抑制合成病原體蛋白質(zhì)的大環(huán)內(nèi)酯類藥。紅霉素是14元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，靜脈給藥血藥濃度高，血清中濃度高于組織內(nèi)濃度，有利于支原體血癥控制，用于早期治療。但其會(huì)影響胃腸道功能、用藥時(shí)間長(zhǎng)或量大會(huì)損傷肝功能，副作用較大;且其輸液時(shí)間長(zhǎng)，療程長(zhǎng)，家長(zhǎng)和患兒均不易接受。阿奇霉素為15元環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，有獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)特性及良好的組織滲透性，口服吸收好，在組織和

17、細(xì)胞內(nèi)濃度高，為同期血藥濃度的50倍，炎癥部位的濃度較非炎癥部位的濃度高6倍，尤以扁桃體和肺組織效果較好，對(duì)支原體細(xì)胞內(nèi)感染效果好，藥物半衰期長(zhǎng)達(dá)68 h，藥物被巨噬細(xì)胞胞飲后隨著炎癥的趨化作用，移至炎癥局部并緩慢釋放，有抗生素后效應(yīng)，有效藥物濃度可維持10 d。肺炎支原體屬細(xì)胞外寄生，阿奇霉素細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)胞外濃度，肺炎支原體血癥患者單用阿奇霉素直接靜脈滴注療效欠佳。利用二者的藥理特性，采取兩藥聯(lián)用，可達(dá)到最大藥效。早期用紅霉素治療迅速控制支原體血癥，再口服阿奇霉素維持對(duì)支原體的有效抑菌濃度，縮短紅霉素使用時(shí)間，減輕胃腸反應(yīng)，避免并發(fā)癥發(fā)生。病例分析結(jié)果顯示，治療組在臨床治療中有效率明顯高

18、于對(duì)照組，治療組退熱時(shí)間、噦音消失時(shí)間、咳嗽好轉(zhuǎn)時(shí)間、平均住院時(shí)間均較對(duì)照組有縮短，提示紅霉素、阿奇霉毒序貫治療小兒支原體肺炎癥狀緩解快、療效好、合理、安全、有效，且方便經(jīng)濟(jì)，值得使用，更符合抗生素合理使用原則，可以減少抗生素的濫用，患兒依從性好，值得在臨床推廣應(yīng)用?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)會(huì)呼吸組.第七屆全國(guó)兒科呼吸系統(tǒng)疾病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要J.中華兒科雜志，2001，39(6)：377 -3782 胡亞美，江載芳，諸福棠，等.實(shí)用兒科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2002：1204-12053 尚云曉，等.兒童肺炎支原體感染的相關(guān)臨床問題.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2010，17：385-3884 綦美霞，別慧玲，趙洪波，等.小兒支原體肺炎485例臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2011，6(9)：99-1015 洪玲，等.小兒支原體肺炎60例臨床分析.醫(yī)學(xué)信息，2010，23(9)：3-46 劉長(zhǎng)富，等.小兒支原體感染