膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡治療

1、2194膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡治療段廣斌,李曉虎,郭鵬,楊磊波,崔勇(山西省晉城市人民醫(yī)院,山西晉城048001)摘要目的:報(bào)告45例膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療與療效。方法:2003年7月2007年6月,共完成45例膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板損傷的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。根據(jù)損傷情況進(jìn)行半月板全切、次全切或是成形術(shù)。其中24例(53.3%)行盤狀半月板次全切除術(shù)和全切除術(shù),21例(46.7%)行盤狀半月板成形術(shù)。45例患者隨訪時(shí)間1240個(gè)月,平均22.5個(gè)月,手術(shù)前后采用Ikeuchi評分對膝進(jìn)行功能評定。結(jié)果:所有患者腫痛癥狀消失或減輕,活動(dòng)度恢復(fù)正常,未出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。Ikeuc

2、hi評分優(yōu)良率84.4%。結(jié)論:關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療膝外側(cè)盤狀半月板有創(chuàng)傷小,療效好的顯著優(yōu)點(diǎn)。關(guān)鍵詞關(guān)節(jié)鏡檢查;盤狀半月板膝關(guān)節(jié)外側(cè)盤狀半月板為一常見膝部疾患,由于軟骨形態(tài)的異常,關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)易繼發(fā)損傷破裂,而導(dǎo)致一系列癥狀和機(jī)能改變。傳統(tǒng)的治療方案是半月板全切除術(shù),術(shù)后易引起膝關(guān)節(jié)早期退變的發(fā)生。病的治療提供了較好的手段。2003年7月2007年6月共45例患者中,行盤狀半月板次全切除,.。所有,活動(dòng)恢復(fù)正常。3個(gè)月行走時(shí)不適或伴有彈響,隨后逐漸消失。全部病例術(shù)后無感染、血管、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等手術(shù)并發(fā)癥。參照Ikeuchi評分1方法,將治療結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差四級。結(jié)果優(yōu)良38例,可7

3、例,優(yōu)良率為84.4%。3討論結(jié)和分析。1臨床資料1.1一般資料:本組45例,男18例,女27例,年齡8563.1盤狀半月板的發(fā)病:文獻(xiàn)報(bào)道,膝盤狀半月板的發(fā)生率與種族密切相關(guān),西方少見,美國、英國等白色人種發(fā)生率5%,日本16.6%,韓國12.5%,中國報(bào)導(dǎo)不一,16%46.4%,歲,平均32.6歲。按Watanabe分型:完全型36例,不完全型8例,Wrisberg型1例。合并損傷按Smillie分類:水平層裂17例,放射裂8例,縱行撕裂7例,復(fù)合裂13例。8例合并骨性關(guān)節(jié)炎,7例合并內(nèi)側(cè)滑膜皺襞。1.2臨床表現(xiàn):病程2個(gè)月6年,患者主要特點(diǎn)為有膝關(guān)均值30.2%。多為外側(cè),內(nèi)側(cè)少見。約7

4、1%外側(cè)盤狀半月板發(fā)生撕裂。病因仍不清楚,目前傾向于先天發(fā)育畸形學(xué)說,即中心部分吸收不全造成。也有學(xué)者提出盤狀半月板是后天獲得的。可能原因是Wrisberg韌帶型盤狀半月板冠狀韌帶缺如,使外側(cè)半月板保留高移動(dòng)性的特點(diǎn),從而產(chǎn)生繼發(fā)性半月板增厚而成盤狀半月板。3.2盤狀半月板損傷的診斷:盤狀半月板診斷并不困難,可節(jié)外傷史,全部病例均有疼痛,關(guān)節(jié)彈響28例,絞鎖18例,打軟腿29例,伸直受限5例。查體:所有患者股四頭肌萎縮,彈撥試驗(yàn)陽性15例,麥?zhǔn)险麝栃?6例,搖擺試驗(yàn)陽性38例。MRI診斷為盤狀半月板并撕裂40例。1.3手術(shù)方法:采用腰麻或硬膜下麻醉,氣囊止血帶下常規(guī)結(jié)合病史、臨床癥狀、體征和X

5、線、MRI輔助檢查。在本組病例中,多數(shù)患者有膝關(guān)節(jié)外傷史,膝關(guān)節(jié)不同程度腫脹、疼痛、彈響、絞鎖癥狀,膝關(guān)節(jié)不同程度活動(dòng)受限。其最常見的癥狀是除疼痛外為彈響或彈跳,本組出現(xiàn)率為62.2%。盤狀半月板患者查體時(shí)最具特異性的陽性體征為彈撥試驗(yàn),即伸膝約200和過屈約1200時(shí)出現(xiàn)小腿向側(cè)方擺動(dòng),有彈跳感或彈響,膝前外側(cè)、前內(nèi)側(cè)入路,依次檢查關(guān)節(jié)各部分,關(guān)節(jié)置于“4”字位。根據(jù)盤狀半月板損傷情況對半月板進(jìn)行全切除術(shù)、次全切除術(shù)和成形術(shù)。切除原則是切除已撕裂部分并盡量將殘留的穩(wěn)定半月板修整接近正常半月板形態(tài),常規(guī)為關(guān)節(jié)鏡器械與射頻汽化儀結(jié)合使用,保證保留的半月板內(nèi)緣為平滑的斜坡面。本組對盤狀半月板中央部

6、位的撕裂行部分切除成形術(shù),保留的邊緣寬度為脛骨平臺(tái)的1/3,寬度約68mm,術(shù)中做麥?zhǔn)显囼?yàn)如仍有輕度絞鎖或膝不能伸直,說明保留周緣仍多,需繼續(xù)切除至無上述征象或恢復(fù)伸膝功能;對于近滑膜緣撕裂行次全切除術(shù),術(shù)中充分利用裂口盡量保留足夠的邊緣;如果半月板邊緣已經(jīng)受累不穩(wěn)定則行全切除術(shù)。術(shù)后當(dāng)日麻醉過后開始直腿抬高鍛煉,間斷局部冷敷48h,第2、3天開始保留主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng),術(shù)后3d下地。2結(jié)果本組陽性率33.3%。搖擺試驗(yàn)在盤狀半月板損傷中本組陽性率84.4%,而麥?zhǔn)险麝栃月蕛H為57.8%,遠(yuǎn)不及文獻(xiàn)報(bào)告的95%。X線片對盤狀半月板診斷有一些間接征象:膝外側(cè)間隙增寬,脛骨前棘發(fā)育不良,腓骨頭高位常伴盤

7、狀半月板出現(xiàn)1。MRI是確診盤狀半月板的重要工具,其標(biāo)準(zhǔn)為:矢狀面上以5mm層厚掃描,有3個(gè)或3個(gè)以上層面半月板后角相連形成“領(lǐng)結(jié)”樣改變;冠狀面上半月板體部最窄處的寬度大于215mm或者超過脛骨內(nèi)(外)側(cè)平臺(tái)關(guān)節(jié)面的一半以上。盤狀半月板+級信號(hào)影就診斷盤狀半月板撕裂。3.3盤狀半月板的治療:盤狀半月板過去主要采用盤狀半月板切除術(shù),該術(shù)式雖能解除盤狀半月板的非生理性活動(dòng)引起的一系列癥狀和體征,短期效果滿意,但切除后外側(cè)間隙軟骨本組45例,隨訪時(shí)間1240個(gè)月,平均22.5個(gè)月。4521953種“金標(biāo)準(zhǔn)”。接觸面積減少,壓應(yīng)力峰值成倍增加,易引起關(guān)節(jié)退變。因此,手術(shù)應(yīng)盡量保留盤狀半月板周緣部分,

8、避免行全部切除,只有對損傷嚴(yán)重且范圍較大邊緣確實(shí)無法保留者才采用全部切除術(shù)。盤狀半月板的撕裂類型對手術(shù)方式更有意義,筆者對盤狀半月板采取的切除方式是依據(jù)關(guān)節(jié)鏡下所觀察到的盤狀半月板撕裂類型和損傷范圍,盡量保留盤狀半月板周緣部分,充分利用其撕裂口作部分切除成形術(shù),可以保留良好的遠(yuǎn)期療效。應(yīng)用射頻汽化刀頭使半月板切緣呈現(xiàn)光滑平整的坡面,保留半月板寬度68mm,前提是切除全部撕裂瓣。損傷范圍廣泛,達(dá)到附著緣盤狀半月板行半月板次全切或全切除術(shù),保證近期有一滿意的膝關(guān)節(jié)功能。因?yàn)樗毫训陌朐掳鍖浌遣粌H起不到保護(hù)作用,還會(huì)造成軟骨磨損。目前應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可達(dá)到最大限度保留半月板,創(chuàng)傷小,恢復(fù)快,療效好,且

9、診斷準(zhǔn)確性高。從本組45例盤狀半月板術(shù)后功能評定看,其療效是肯定的,至于其遠(yuǎn)期效果有待再觀察。分析部分病例療效不佳原因可能與膝外側(cè)盤狀半月板全切除術(shù)后,膝外側(cè)副韌帶松弛產(chǎn)生膝外側(cè)不穩(wěn)有關(guān),患者可通過鍛煉股四頭肌力來增加膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,改善療效。4參考文獻(xiàn)1王亦璁.膝關(guān)節(jié)外科的基礎(chǔ)和臨床M.北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:226.2周根泉,張悅萍,馬金忠MRI診斷J.臨床放射學(xué)雜志,(1):59.王,.203例盤狀半月板的關(guān)節(jié)J,2003,11(9):1180.:2008-08-06編校:王麗娜楊宇前路C2,3骨折趙成瑾,劉臣,張立(,吉林長春130031)摘要目的:探討前路C2、man骨折的療效

10、及Hangman骨折的穩(wěn)定性判定與治療方法的選擇。3復(fù)位融合方法治療Hang方法:對近5年來11例Hangman骨折患者的治療進(jìn)行回顧,男性8例,女性3例;年齡3052歲,平均44.6歲?；颊呔憩F(xiàn)為頸部疼痛,活動(dòng)受限,2例單側(cè)上肢、3例雙側(cè)上肢麻木及無力,四肢麻木無力1例?；颊咝蓄i椎正側(cè)為X線片、頸椎CT、頸椎MRI檢查,測量C2、入院后患者均行顱骨牽引復(fù)位后行手術(shù)治療,前路切除損傷的C2、3位移和成角。3椎間盤,均采用自身髂骨行椎體間植骨后帶鎖鈦板固定。術(shù)后臥床3周,后頸部支具保護(hù)3個(gè)月。結(jié)果:術(shù)后隨訪624個(gè)月,平均3.5個(gè)月骨折愈合,平均4.2個(gè)月時(shí)椎間植骨融合。頸痛、肢體麻木等癥狀消

11、失,但頸部活動(dòng)較正常有所下降。術(shù)前C2位移216mm,平均(3.7±1.2)mm,術(shù)后平均位移1.8mm,術(shù)前C2-3成角5°30°,平均(7.40±1.60)°,術(shù)后平均(2.30±1.10),兩者均較術(shù)前明顯下降(P<0.05)。無內(nèi)固定失敗及感染等并發(fā)癥。結(jié)論:MR和CT檢查在Hangman骨折的穩(wěn)定性判定中有重要的補(bǔ)充作用。前路C2、3融合方法是治療Hangman骨折的優(yōu)良術(shù)式。關(guān)鍵詞前路C2,3復(fù)位融合;Hangman骨折既往文獻(xiàn)報(bào)道多依據(jù)椎弓骨折形態(tài)、樞椎滑脫程度和角度以及小關(guān)節(jié)骨折脫位與否等病理現(xiàn)象,采用Lewen

12、-Ed2wards分型標(biāo)準(zhǔn)對Hangman骨折進(jìn)行分型1位移216ml,平均(3.7±1.2)mm,其中>3.5mm者4例;C2,3成角5°30°,平均(7.40±1.60)°,>110°者5例。CT檢,并據(jù)此對其采用查證實(shí)骨折線均為雙側(cè),但骨折線不典型分布于C2椎體后緣、椎弓根、橫突孔、狹部等部位。MRI檢查均可見到C2-3椎間盤低信號(hào),椎間隙高度降低,5例可見咽后壁與椎體前方之間血腫高信號(hào),3例可見明顯的前縱韌帶斷裂,5例觀察到后方韌帶復(fù)合體高信號(hào),未見明顯的脊髓壓迫者(圖1)。1.3分型:按照Lewen-Edward

13、s分型標(biāo)準(zhǔn),型3例,a型2例,型2例,a型3例型1例。1.4治療方法:所有患者入院后均行過伸位顱骨牽引復(fù)位,不同方法治療2.3。本文報(bào)告前路C2、3復(fù)位方法治療Hang2man骨折10例,并探討骨折穩(wěn)定性判斷及治療方法選擇。1資料與方法1.1一般資料:本組共11例,男8例,女3例,年齡3052歲,平均44.6歲,全部為新鮮骨折。致傷原因:交通事故7例,高處墜落傷3例,重物砸傷1例,合并四肢骨折3例?；颊呔憩F(xiàn)為頸痛,頸部活動(dòng)受限,2例單側(cè)上肢、3例雙側(cè)上肢麻木及無力,1例四肢麻木無力。1.2影像學(xué)檢查:所有患者常規(guī)攝頸椎正側(cè)位X光片,發(fā)現(xiàn)牽引重量24kg,骨折復(fù)位后維持牽引1周。所有患者均行前路C2-3復(fù)位融合固定手術(shù):氣管插管全麻,頸部后仰,左側(cè)胸鎖乳突肌前緣縱切口,切開頸闊肌后鈍性分離頸動(dòng)脈鞘與前群肌間隙,分離至C2-3間隙,于C2、C3椎體間顱骨鉆鉆孔減壓,鉆除兩椎體間軟骨終板及部分骨性終板,并刮除斷裂向后突出的軟骨終板及間盤