初級檢驗技師臨床免疫學和免疫檢驗第二十一章臨床免疫檢驗的質(zhì)量保證

1、第二十一章臨床免疫檢驗的質(zhì)量保證第一節(jié)概述一、定義1. 質(zhì)量保證（QA :為一產(chǎn)品或服務(wù)滿足特定的質(zhì)量要求提供充分可信性所要求的有計劃的和系統(tǒng)的 措施。2. 室內(nèi)質(zhì)量控制（IQC）:由實驗室工作人員采取一定的方法和步驟，連續(xù)評價本實驗室工作的可靠性 程度，旨在監(jiān)測和控制本室常規(guī)工作的精密度，提高本室常規(guī)工作中批內(nèi)、批間樣本檢驗的一致性，并確 定當批的測定結(jié)果是否可靠，可否發(fā)出檢驗報告。3. 室間質(zhì)量評價（EQA :采取一定的方法，連續(xù)、客觀地評價實驗室測定結(jié)果與靶值的差異，發(fā)現(xiàn)誤 差并校正結(jié)果，使各實驗室之間的結(jié)果具有可比性。這是對實驗室操作和實驗方法的回顧性評價，而不是用來決定實時的測定結(jié)果

2、的可接受性。當EQA用來為實驗室執(zhí)業(yè)許可或?qū)嶒炇艺J證的目的而評價實驗室操作時，常描述為實驗室能力驗證（PT）。4. 準確度：待測物的測定值與其真值的一致性程度。準確度不以數(shù)值表示，通常以不準確度來間接衡量。對一分析物重復多次測定，所得均值與其真值或參考靶值之間的差異亦即偏倚即為測定的不準確度。5. 偏倚：待測物的測定值與一可接受參考值之間的差異。偏倚又分批內(nèi)偏倚和批間偏倚，批內(nèi)偏倚反映的是系統(tǒng)誤差，如校準不準、非特異顯色等。批間偏倚問題要更大，如試劑或校準物變質(zhì)所致的誤差。6. 精密度：在一定條件下所獲得的獨立的測定結(jié)果之間的一致性程度。以不精密度來間接表示。測定不精密度的主要來源是隨機誤差，

3、以標準差（SD和（或）變異系數(shù)（CV具體表示。SD或CV越大，表示重復測定的離散度越大，精密度越差，反之則越好。準確度好的實驗，其精密度不一定好；準確度差的實 驗，其精密度則不一定差；反之亦然。7. 重復性條件：是指在短的間隔時間內(nèi)，在同一實驗室對相同的測定項目使用同一方法和同一儀器設(shè) 備，由相同的操作者獲得獨立的測定結(jié)果的條件。8. 批：在相同條件下所獲得的一組測定。9. 均值：一組測定值中所有值的平均值，亦稱均數(shù)。均值為計算值，在實際測定數(shù)據(jù)中可能會出現(xiàn)該 數(shù)值，也可能沒有。10. 標準差：為表示一組測定數(shù)據(jù)的分布情況，即離散度，可用標準差來表示。11. 變異系數(shù)：將標準差以其均數(shù)的百分比

4、來表示，即為變異系數(shù)。12. 正態(tài)分布：當一質(zhì)控物用同一方法在不同的時間重復多次測定，當測定數(shù)據(jù)足夠多時，如以橫軸表 示測定值，縱軸表示在大量測定中相應(yīng)測定值的個數(shù)，則可得到一個兩頭低，中間高，中為所有測定值的 均值，左右對稱的“鐘形”曲線，亦即正態(tài)分布，又稱高斯分布。二、實驗方法診斷效率評價1. 診斷敏感性：是指將實際患病者正確地判斷為陽性（真陽性）的百分率。本指標可用于評價測定方法的臨床應(yīng)用價值，理想測定方法的診斷敏感性應(yīng)為100%2. 診斷特異性：是指將實際無病者正確地判斷為陰性（真陰性）的百分率。本指標是用于評價測定方法的臨床應(yīng)用價值，理想測定方法的診斷特異性應(yīng)為100%3. 診斷效率

5、：是指能準確區(qū)分患者和非患者的能力。理想測定方法的診斷效率應(yīng)為100%。4. 陽性預測值（PPV :是指特定試驗方法測定得到的陽性結(jié)果中真陽性的比率，理想測定方法的陽性 預測值應(yīng)為100%,亦即沒有假陽性。5. 陰性預測值（NPV :是指特定試驗方法測定得到的陰性結(jié)果中真陰性的比率，理想測定方法的陰性 預測值應(yīng)為100%,亦即沒有假陰性。資料收集于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)請聯(lián)系網(wǎng)站刪除第二節(jié)免疫檢驗的質(zhì)量控制原則一、標本的正確收集及處理用于免疫檢驗的臨床標本最為常用的是血清（漿）。對用于激素和治療藥物測定的血清標本，要注意收集時間甚至體位對測定結(jié)果的影響。用于傳染性病原體的抗原和抗體、腫瘤標志物和特種蛋

6、白等檢測的 血清標本無此影響，但可能存在干擾因素。（一）內(nèi)源性干擾因素包括類風濕因子、補體、高濃度的非特異免疫球蛋白、異嗜性抗體、某些自身抗體、因使用鼠抗體治 療或診斷誘導的抗鼠lg抗體、交叉反應(yīng)物質(zhì)等。1. 類風濕因子（RF）為避免RF的干擾，需采取：（1）改變標記抗體。（2）標本中RF用變性IgG預先封閉：將經(jīng)熱變性（63C，10分鐘）的兔、羊等的IgG加入到標本稀 釋液中，或是將該變性 IgG連接至一顆粒固相如聚苯乙烯微球或微孔，然后加入臨床血清標本，反應(yīng)后，再吸出標本進行檢測。此外，在測定特異IgM時，也可使用抗人IgG去除臨床標本中 RF和IgG。（3） 測定抗原時，可在標本中加入可

7、使 RF降解的還原劑如 2-巰基乙醇。2-巰基乙醇等還原劑可使抗 體內(nèi)的巰基裂解，因而可以去除RF的干擾，但只適用于抗原測定。2. 補體由補體引起的干擾可通過下述方法避免：（1）對臨床血清標本加熱滅活補體。（2）包被或標記 二抗使用特異的雞抗體。3. 異嗜性抗體 人類血清中含有抗嚙齒類動物（如鼠等）的 lg的抗體，即天然異嗜性抗體。異嗜性抗 體可通過交聯(lián)固相和標記的單抗或多抗而出現(xiàn)假陽性反應(yīng)。（二）外源性干擾因素包括標本溶血、標本被細菌污染、標本貯存時間過長、反復凍融和標本凝固不全等。二、標準化操作及流程在免疫測定中，操作步驟對測定結(jié)果會產(chǎn)生影響，測定的精密度是組成測定各步驟的變異和的平方根改

8、善測定精密度的措施必須首先著重在最不精密的步驟上，如加樣、溫育時間等。制定“標準操作程序”（SOP，且必須嚴格按相應(yīng)的 SORS行操作，除非經(jīng)實際工作證明正在使用的SOP中有不適當之處時，才可對SOP按一定程序進行修改。二、標準品和質(zhì)控品的應(yīng)用（一）標準品和質(zhì)控品的分類1. 標準品即含量確定的處于一定基質(zhì)中的特性明確的物質(zhì)，這種物質(zhì)通常是純品，可分為第一、第二和第三3個等級。一級標準品數(shù)量有限，可使用1020年，其為凍干品，內(nèi)含載體蛋白 。通常國際標準品（IS ）為一級 標準品。國家標準品則為二級標準 ，可溯源至一級標準，二級標準可用來維持校準。三級標準品 則通過與二級標準的比對而來，為通常使

9、用的商品校準品。2. 質(zhì)控品是含量已知的處于與實際標本相同的基質(zhì)中的特性明確的物質(zhì)，這種物質(zhì)通常與其他雜質(zhì)混和在一起，根據(jù)其用途可分為室內(nèi)質(zhì)控品、室間質(zhì)評樣本和質(zhì)控血清盤3類。（二）標準品和質(zhì)控品的基本條件1. 標準品的基本條件（1）標準品的基質(zhì)通常為含蛋白的緩沖溶液，對測定結(jié)果無明顯影響。（2）對標準品的濃度一般無特殊要求，在方法的測定范圍內(nèi)即可。（3）保持穩(wěn)定性，在一定時間內(nèi)，在規(guī)定的保存條件下應(yīng)有良好的穩(wěn)定性。（4） 無已知的傳染危險性，對已知的經(jīng)血液傳播的病原體如HIV、HCV和HBV等必須作滅活處理。（5）靶值或預期結(jié)果已定。2. 質(zhì)控品的基本條件（1）質(zhì)控品的基質(zhì)則應(yīng)盡可能與臨床常

10、規(guī)實驗中的待測標本一致。（2）室內(nèi)質(zhì)控品則要求其所含待測物的濃度接近試驗或臨床決定性水平。（3）良好的穩(wěn)定性。（4） 無已知的傳染危險性，對已知的經(jīng)血液傳播的病原體如HIV、HCV和HBV等必須作滅活處理。（5）對于質(zhì)控品，可單批大量獲得。（三）標準品和質(zhì)控品的定值方法決定性方法是指具有高精密度及沒有系統(tǒng)偏差的參考方法。當沒有決定性方法可使用時，則可確定一 個參考方法。這種參考方法應(yīng)有低測下限、不受非特異干擾及不與相關(guān)的化合物發(fā)生交叉反應(yīng)，同時還應(yīng) 該容易得到。（四）標準品和質(zhì)控品的單位目前可得到的國際標準品中特定分析物的濃度一般以IU/L表示，而已經(jīng)很明確的物質(zhì)如類固醇和甲狀腺激素，則應(yīng)以物

11、質(zhì)濃度 （mol/L ）表示。（五）標準品值的溯源從一級標準的值傳遞到最終試驗所使用的校準物的過程通常由幾個校準步驟組成，包括標準品和測定 方法、緩沖液及其基質(zhì)、稀釋的控制、最終結(jié)果的統(tǒng)計學評價和質(zhì)量控制等。當建立一個測定方法時，一 級標準品的值要傳遞至二級、三級和（或）校準品，使得所建立的方法的測定值可溯源至一級標準品。（六）與免疫測定標準品和質(zhì)控品有關(guān)的組織機構(gòu)在國內(nèi)免疫診斷試劑的審批由國家藥品監(jiān)督管理局（SDA負責。衛(wèi)生部臨床檢驗中心也正在著手臨床免疫檢驗標準化方面的工作。實驗室的環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備：作為一個臨床實驗室，首先應(yīng)有充分的空間、良好的照明和空調(diào)設(shè)備， 這是保證檢驗人員做好工作的

12、前提。實驗室儀器設(shè)備應(yīng)保養(yǎng)良好。第三節(jié) 質(zhì)量保證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評之間的關(guān)系臨床實驗室免疫檢驗步驟基本上可分為標本收集、實驗室測定過程和結(jié)果報告及其解釋等。IQC僅覆蓋上述各步中的測定分析步驟；EQA則除了監(jiān)測測定分析步驟外，還包括一個較大范圍的實驗室活動，諸如在標本接收中樣本處理的可靠性，以及測定結(jié)果的報告和解釋。第四節(jié) 常用免疫檢驗的質(zhì)量控制一、免疫檢驗質(zhì)量控制中常用統(tǒng)計學方法的選擇統(tǒng)計學質(zhì)量控制就是使用室內(nèi)質(zhì)控物與臨床常規(guī)標本同時檢測，然后根據(jù)室內(nèi)質(zhì)控物的測定結(jié)果，采 用統(tǒng)計學的原理方法判斷所進行的臨床常規(guī)標本測定是否在控的一種質(zhì)量控制措施。（一）統(tǒng)計學質(zhì)控的特點：臨床免疫檢驗產(chǎn)生的檢

13、驗誤差有兩類，一是系統(tǒng)誤差，一是隨機誤差。 計學質(zhì)控的功能就是發(fā)現(xiàn)誤差的產(chǎn)生及分析誤差產(chǎn)生的原因，采取措施予以避免。（二）基線測定：實驗室在開展室內(nèi)質(zhì)控前，首先要進行實驗變異的基線測定，亦即使用質(zhì)控物確定 實驗在最佳條件和常規(guī)條件下的變異。1. 最佳條件下的變異（OCV :是指在儀器、試劑和實驗操作者等可能影響實驗結(jié)果的因素均處于最佳時，連續(xù)測定同一濃度同一批號質(zhì)控物 20批次以上，即可得到一組質(zhì)控數(shù)據(jù)， 經(jīng)計算可得到其均值 （'X . 標準差（s）和變異系數(shù)（CV，此 CV即為OCV2. 常規(guī)條件下的變異（RCV :是指在儀器、試劑和實驗操作者等可能影響實驗結(jié)果的因素均處于通常的實驗

14、室條件下時，連續(xù)測定同一濃度同一批號質(zhì)控物20批以上，即可得到一組質(zhì)控數(shù)據(jù)，經(jīng)計算可得到其均值、標準差和變異系數(shù)（CV，此批間CV即為RCV當RCV與 OCV接近，或小于20CV寸，貝U RCV是可以接受的，否則，就需改進常規(guī)條件下的操作水平。通常在免疫檢測中 ELISA測定的OCV應(yīng)小于15% 使用 自動化免疫分析儀 的測定 OCV則應(yīng)小于10% 基線測定還應(yīng)包括批內(nèi)變異的測定及對室內(nèi)質(zhì)控物的測定準確度的評價。測定準確度在定量測定是指 批內(nèi)和批間測定結(jié)果的均值與靶值的差異。在定性測定，則是指接近其測定下限的弱陽性樣本批內(nèi)和批間 測定的結(jié)果是否為陽性。（三）臨床免疫檢測質(zhì)控圖的選擇、繪制及質(zhì)控

15、結(jié)果判斷1. Levey-Je nnings 質(zhì)控圖方法IQC數(shù)據(jù)是用來控制實際過程的，因此其表達應(yīng)清楚和直接，在質(zhì)控圖上記錄結(jié)果時，應(yīng)同時記錄測定的詳細情況，如日期、試劑、質(zhì)控物批號和含量及測定者姓名等。2. Westgard多規(guī)則質(zhì)控方法其主要特點有：具有 Levey-Je nnings質(zhì)控圖方法的優(yōu)點，可通過相似的質(zhì)控圖來進行分析；假失 控和假告警概率低；誤差檢出能力增強，失控時，對導致失控產(chǎn)生的分析誤差的類型有較強的辨別能力， 從而有助于采取相應(yīng)的措施進行改正。其質(zhì)控圖的模式同Levey-Je nnings質(zhì)控圖，只不過是在質(zhì)控測定結(jié)果的判斷上采用了多個質(zhì)控規(guī)則。免疫測定的測定范圍通常

16、較大，有的具有數(shù)個“臨床決定性”水平，因此常有必要在每批測定中包括 數(shù)個具有不同濃度（如高、中和低濃度）的IQC樣本，由于免疫測定的標準差通常隨濃度的增加而明顯變大，使得具不同濃度的IQC樣本無法在一個Levey-Jennings質(zhì)控圖上作圖。Z計分質(zhì)控圖即可用于使用多 個質(zhì)控物進行質(zhì)控的情況，使得在同一質(zhì)控圖上同時記錄不同質(zhì)控物的測定結(jié)果成為可能。3. 累積和質(zhì)控方法累積和質(zhì)控方法對系統(tǒng)誤差有較好的測出能力。4. “即刻法”質(zhì)控方法“即刻法”質(zhì)控方法的實質(zhì)是一種統(tǒng)計學方法，即Grubs異常值取舍法，只要有 3個以上的數(shù)據(jù)即可決定是否有異常值的存在。二、定性免疫檢驗主要有沉淀試驗、凝集試驗、熒

17、光免疫試驗、化學發(fā)光免疫試驗和酶免疫試驗等，此類測定的質(zhì)控要 點是測定下限，因此應(yīng)選擇 靶抗原或抗體濃度接近 試劑盒或方法的測定下限的質(zhì)控品進行室內(nèi)質(zhì)量控制, 并與臨床標本的測定同時進行。這一點對于使用肉眼判定結(jié)果的方法尤為重要。如自身抗體檢測的熒光免疫試驗，每次測定都應(yīng)至少 帶一個已知的弱陽性對照，從而有助于判斷臨床標本的檢測結(jié)果是否有效。有些還須用高濃度質(zhì)控品進行質(zhì)控。如酶免疫試驗中雙抗體夾心模式中的一步法。 對于定性免疫檢驗來說，陰性質(zhì)控是必需的。三、定量免疫檢驗主要有放射免疫試驗、酶免疫試驗和化學發(fā)光免疫試驗等，后兩者通常需要使用全自動免疫分析儀， 由于其對測定結(jié)果要求有準確的量值，因

18、此在測定時須用校準品對儀器進行校準，室內(nèi)質(zhì)控則應(yīng)選擇特定 試劑盒或方法的測定范圍內(nèi)的高、中和低三種濃度的質(zhì)控品，以監(jiān)測對不同濃度標本的測定變化。四、半定量免疫檢驗主要有酶免疫試驗、熒光免疫試驗等，測定結(jié)果的判斷通常為測定抗體的滴度、效價等。此類測定的 質(zhì)量控制要點是采用數(shù)個相應(yīng)滴度或效價的抗體作為室內(nèi)質(zhì)控品，同時也需有陰性質(zhì)控。第五節(jié) 免疫檢驗室內(nèi)質(zhì)量控制的數(shù)據(jù)處理一、室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)的評價和管理臨床免疫檢驗常見失控原因有：測定操作中的隨機誤差：如標本和試劑吸取的重復性差、試劑未混 勻、洗滌不充分和溫育時間及環(huán)境條件的一致性不佳等；儀器的問題：如光路不潔、比色波長不對、管 道堵塞等；試劑的問題：如校準品不對或變質(zhì)、顯色底物變質(zhì)、試劑受到污染和試劑因貯存不當失效等。二、室內(nèi)質(zhì)控的局限性比如