哮喘合并過敏性鼻炎

1、哮喘合并過敏性鼻炎的處理哮喘合并過敏性鼻炎的處理同一氣道，同一策略內(nèi)內(nèi) 容容哮喘合并過敏性鼻炎的哮喘合并過敏性鼻炎的流行病學(xué)流行病學(xué)過敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響過敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響哮喘合并過敏性鼻炎的診治哮喘合并過敏性鼻炎的診治白三烯受體拮抗劑在白三烯受體拮抗劑在哮喘合并過敏性鼻炎哮喘合并過敏性鼻炎中中的作用的作用多數(shù)哮喘患者伴有過敏性鼻炎多數(shù)哮喘患者伴有過敏性鼻炎的哮喘患者伴有過敏性鼻炎單純哮喘單純哮喘單純過敏性鼻炎單純過敏性鼻炎過敏性鼻炎過敏性鼻炎+ 哮喘哮喘Bousquet J et al. J Allergy Clin Immunol 2001;108(Suppl 5):S147-S334

2、. 歐洲和亞太地區(qū)的哮喘合并過敏性鼻炎調(diào)查歐洲和亞太地區(qū)的哮喘合并過敏性鼻炎調(diào)查Erkka Valovirta, Ruby Pawankar. Survey on the impact of comorbid allergic rhinitis in patients with asthma. BMC Pulmonary Medicine 2006, 6(Suppl 1):S3中國哮喘合并過敏性鼻炎流行病學(xué)研究中國哮喘合并過敏性鼻炎流行病學(xué)研究 南通大學(xué)附屬第二醫(yī)院調(diào)查了95300名哮喘和過敏性鼻炎患者，結(jié)果顯示過敏性鼻炎患者哮喘的發(fā)生率是25.92% ，哮喘患者過敏性鼻炎的合并率為40.49

3、% 我國哮喘聯(lián)盟2010年調(diào)查顯示呼吸?？崎T診就診的哮喘患者合并過敏性鼻炎的發(fā)生率高達(dá)70%Fanny WS Ko, Mary SM Ip, CM Chu et al. Prevalence of allergic rhinitis and its associated morbidity in adults with asthma: a multicentre study. Hong Kong Med J 2010;16:354-61.1. Ma L, Chen DL, Zhang RX et al. A related heredity epidemiological research o

4、n allergic rhinitis and asthma in Nantong region. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi. 2010 Jun;45(6):502-5.香港香港內(nèi)地內(nèi)地Rafea Shaaban. Lancet 2008; 372: 104957鼻炎與哮喘的發(fā)展鼻炎與哮喘的發(fā)展 一項(xiàng)長期的人群研究一項(xiàng)長期的人群研究Rafea Shaaban. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008; 372

5、: 104957研究結(jié)果研究結(jié)果 研究結(jié)論研究結(jié)論鼻炎，即使是非變應(yīng)性的，也是哮喘發(fā)病的一個(gè)重要預(yù)測(cè)（危險(xiǎn)）因素；Rafea Shaaban. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008; 372: 104957Burgess. J Allergy Clin.Immunol. 120(4),863-869 (2007)兒童過敏性鼻炎與哮喘的發(fā)展兒童過敏性鼻炎與哮喘的發(fā)展 一項(xiàng)長期的縱向調(diào)查研究一項(xiàng)長期的縱向調(diào)查研究 研究結(jié)論研究結(jié)論兒童時(shí)期的過敏性鼻炎是哮喘發(fā)生的危險(xiǎn)因素，增加

6、其哮喘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)3倍；兒童時(shí)期過敏性鼻炎分別增加其在青春前期、青春期和成人時(shí)期哮喘發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)7倍、4倍、2倍；兒童時(shí)期過敏性鼻炎增加哮喘新發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，以及哮喘從兒童時(shí)期持續(xù)到中年的可能。Burgess. J Allergy Clin.Immunol. 120(4),863-869 (2007)成人過敏性鼻炎與哮喘成人過敏性鼻炎與哮喘 增加哮喘發(fā)生率約增加哮喘發(fā)生率約3 3倍倍 23-year follow-up of first-year college students undergoing allergy testing; data based on 738 individuals (69% ma

7、le) with average age of 40 yearsAdapted from Settipane RJ et al Allergy Proc 1994;15:2125.121086420發(fā)生哮喘的患者%10.5過敏性鼻炎(基線)(n=162)3.6非過敏性鼻炎 (基線)(n=528)p0.002過敏性鼻炎增加哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)過敏性鼻炎增加哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)（IMPACT-post hoc）Post hoc analysis of medical resource use/asthma attacks in asthmatic patients with and without con

8、comitant allergic rhinitis over 52 weeksAdapted from Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005;35:723727.252015100哮喘急性加重患者% 21.3哮喘+過敏性鼻炎患者(n=893)17.1哮喘患者(n=597)p=0.046過敏性鼻炎令哮喘患者急診就診的風(fēng)險(xiǎn)增倍過敏性鼻炎令哮喘患者急診就診的風(fēng)險(xiǎn)增倍（IMPACT-post hoc）Post hoc analysis of medical resource use/asthma attacks in asthmatic patients wi

9、th and without concomitant allergic rhinitis over 52 weeksER=emergency roomAdapted from Bousquet J et al Clin Exp Allergy 2005;35:723727.急診就診患者% 哮喘+過敏性鼻炎患者(n=893) 哮喘患者(n=597)4.03.53.02.52.01.51.00.50p=0.0291.73.6重度哮喘控制不佳與同時(shí)存在重度哮喘控制不佳與同時(shí)存在中重度鼻炎相關(guān)中重度鼻炎相關(guān) Ponte EV, et al. Allergy. 2008;63(5):564-9. 141

10、21086420OR隨訪期內(nèi)急診就診哮喘未得到控制無鼻炎無鼻炎 輕度鼻炎輕度鼻炎 中重度鼻炎中重度鼻炎1.93.831.2312.68過敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響過敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響鼻炎，即使是非變應(yīng)性的，也是哮喘發(fā)病的一個(gè)重要預(yù)測(cè)（危險(xiǎn)）因素；不論兒童還是成人，過敏性鼻炎都是哮喘發(fā)病的危險(xiǎn)因素；過敏性鼻炎加重哮喘患者負(fù)擔(dān)，影響哮喘的控制情況。Rafea Shaaban. Rhinitis and onset of asthma: a longitudinal population-based study. Lancet 2008; 372: 104957Burgess JA. Allergy C

11、lin.Immunol. 120(4),863-869 (2007) 失去濾過功能 前體細(xì)胞 病毒感染過敏原鼻后滴漏鼻肺反射 細(xì)胞因子可能的機(jī)制可能的機(jī)制鼻炎與哮喘關(guān)系的疾病模型鼻炎與哮喘關(guān)系的疾病模型Alkis Togias. J Allergy Clin Immunol, 2003 Jun;111(6):1171-83鼻炎與哮喘是呼吸道同一疾病的兩個(gè)表現(xiàn)鼻炎的程度越重，哮喘病情越重CARINA Study in Asthma Patients With AR然而，哮喘患者中然而，哮喘患者中ARAR診斷和治療不足診斷和治療不足18% 18% 哮喘患者未被診斷哮喘患者未被診斷 ARAR34%

12、34% 哮喘患者未治療哮喘患者未治療 ARAROTC=over-the-counter medicationAdapted from Kocevar VS et al. Presented at the 15th Annual Congress of the European Respiratory Society, Copenhagen, Denmark, September 1721, 2005.哮喘合并過敏性鼻炎的管理哮喘合并過敏性鼻炎的管理ARIA指南的目標(biāo)指南的目標(biāo)更新臨床醫(yī)生關(guān)于過敏性鼻炎的知識(shí)突出過敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響提供以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的過敏性鼻炎診斷方法提供以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的

13、治療手段提出一個(gè)階梯性治療方案 ARIA=Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma過敏性鼻炎的診斷過敏性鼻炎的診斷 過敏性鼻炎的診斷建立在典型的過敏史和診斷試驗(yàn)相一致的基礎(chǔ)上 典型的癥狀包括：流涕、打噴嚏、鼻塞和鼻癢 眼部癥狀（如眼癢、流淚）常見，特別是對(duì)室外變應(yīng)原過敏的患者 診斷試驗(yàn)證實(shí)皮膚或血液中存在變應(yīng)原特異性IgE 病史和癥狀特征 體格檢查 肺功能測(cè)定 - 肺活量測(cè)定（FEV1和用力肺活量） - 呼氣峰流速 （PEF） 氣道反應(yīng)性測(cè)定 變應(yīng)原測(cè)定，篩查危險(xiǎn)因素哮喘的診斷哮喘的診斷患者不知道是否有哮喘患者不知道是否有哮喘患者被診斷為哮喘患者被診

14、斷為哮喘如果任何一個(gè)問題的回答是如果任何一個(gè)問題的回答是“是是”，那么患者可能有哮喘，那么患者可能有哮喘如 果 任 何 一 個(gè) 問 題 的 回 答 是如 果 任 何 一 個(gè) 問 題 的 回 答 是“是是”，那么患者的哮喘未控制，那么患者的哮喘未控制建議患者去看醫(yī)生建議患者去看醫(yī)生哮喘合并過敏性鼻炎的診斷哮喘合并過敏性鼻炎的診斷4個(gè)簡單問題：個(gè)簡單問題： 你有過喘息或反復(fù)發(fā)生喘息你有過喘息或反復(fù)發(fā)生喘息嗎？嗎？ 你有令人討厭的咳嗽，特別你有令人討厭的咳嗽，特別是晚上嗎？是晚上嗎？ 你有運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息嗎？你有運(yùn)動(dòng)后咳嗽或喘息嗎？ 你有胸部緊縮感嗎？你有胸部緊縮感嗎？ 以下以下1項(xiàng)或多項(xiàng)：項(xiàng)或多項(xiàng)

15、： 你有因哮喘癥狀導(dǎo)致睡眠障礙你有因哮喘癥狀導(dǎo)致睡眠障礙嗎？嗎？ 白天你有哮喘癥狀嗎？白天你有哮喘癥狀嗎？ 哮喘影響你的日?；顒?dòng)（如做哮喘影響你的日?；顒?dòng)（如做家務(wù)、工作或?qū)W習(xí)）嗎？家務(wù)、工作或?qū)W習(xí)）嗎？ 你需要每天使用吸入性緩解藥你需要每天使用吸入性緩解藥物超過物超過1次嗎？次嗎？ Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 哮喘與過敏性鼻炎的綜合治療哮喘與過敏性鼻炎的綜合治療避免接觸過敏原避免接觸過敏原應(yīng)盡可能做到應(yīng)盡可能做到藥物治療藥物治療安全安全有效有效易行易行免疫治

16、療免疫治療有效有效專科醫(yī)生的處方?？漆t(yī)生的處方可能改變自然病程可能改變自然病程患者教育患者教育常規(guī)要求常規(guī)要求Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 哮喘教育哮喘教育 環(huán)境控制環(huán)境控制按需使用速效按需使用速效2-激動(dòng)劑激動(dòng)劑按需使用速效按需使用速效2- -激動(dòng)劑（激動(dòng)劑（prnprn) ) 低劑量低劑量ICS 低劑量低劑量ICS加加LABA中或高劑量中或高劑量ICS加加LABA口服糖皮質(zhì)激素口服糖皮質(zhì)激素( (最低劑量最低劑量) )白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑 中或高劑量中或

17、高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑白三烯調(diào)節(jié)劑抗抗-IgE治療治療低劑量低劑量ICS加白三烯調(diào)節(jié)劑加白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿緩釋茶堿低劑量低劑量ICS加緩釋茶堿加緩釋茶堿控制控制 部分控制部分控制 未控制未控制 急性發(fā)作急性發(fā)作治療級(jí)別治療級(jí)別降級(jí)降級(jí)升級(jí)升級(jí)降級(jí)降級(jí)升級(jí)升級(jí)ICS = ICS = 吸入性糖皮質(zhì)激素吸入性糖皮質(zhì)激素 = = 受體拮抗劑或合成抑制劑受體拮抗劑或合成抑制劑 推薦紅框中的控制方案推薦紅框中的控制方案GINA- -以控制為目標(biāo)的治療策略以控制為目標(biāo)的治療策略適合適合5 5歲以上的兒童、青少年和成人歲以上的兒童、青少年和成人維持并尋求最低控制治療級(jí)別維持并尋求最低控制治療級(jí)別考慮升級(jí)治

18、療以獲得哮喘控制考慮升級(jí)治療以獲得哮喘控制升級(jí)治療直到達(dá)到哮喘控制升級(jí)治療直到達(dá)到哮喘控制按照急性發(fā)作治療按照急性發(fā)作治療診斷過敏性鼻炎診斷過敏性鼻炎癥狀間歇癥狀間歇癥狀持續(xù)癥狀持續(xù)過敏性鼻炎的治療流程過敏性鼻炎的治療流程輕度輕度無優(yōu)先順序無優(yōu)先順序口服口服H1抗組胺藥抗組胺藥或鼻用或鼻用H1抗組胺藥抗組胺藥和和/或減充血?jiǎng)┗驕p充血?jiǎng)┗蚧騆TRA中至重度中至重度 輕度輕度無優(yōu)先順序無優(yōu)先順序口服口服H1抗組胺藥抗組胺藥或鼻用或鼻用H1抗組胺藥抗組胺藥和和/或減充血?jiǎng)┗驕p充血?jiǎng)┗虮怯没虮怯肅S或或LTRA（或色甘酸類）（或色甘酸類）如治療失?。褐委熒?jí)如治療失?。褐委熒?jí)如癥狀改善：繼續(xù)治療如癥

19、狀改善：繼續(xù)治療1個(gè)個(gè)月月對(duì)于持續(xù)性鼻炎患者對(duì)于持續(xù)性鼻炎患者24周后應(yīng)進(jìn)行再次評(píng)估周后應(yīng)進(jìn)行再次評(píng)估 中至重度中至重度 按優(yōu)先順序按優(yōu)先順序鼻用鼻用CSH1抗組胺藥或抗組胺藥或LTRA24周后進(jìn)行再次評(píng)估周后進(jìn)行再次評(píng)估改善改善失敗失敗治療降級(jí)且治療降級(jí)且維持治療維持治療1個(gè)個(gè)月以上月以上評(píng)估診斷評(píng)估診斷評(píng)估依從性評(píng)估依從性排除感染或其他因素排除感染或其他因素加用或增加加用或增加鼻用鼻用CS劑量劑量有鼻涕，加用有鼻涕，加用異丙托溴銨異丙托溴銨有鼻塞，加用有鼻塞，加用減充血?jiǎng)┗驕p充血?jiǎng)┗蚩诜诜﨏SCS（短期應(yīng)用）（短期應(yīng)用）治療失敗治療失敗至?？崎T診至?？崎T診避免接觸變應(yīng)原和刺激因素可能有益

20、避免接觸變應(yīng)原和刺激因素可能有益考慮特異性免疫治療考慮特異性免疫治療CS：糖皮質(zhì)激素LTRA：白三烯調(diào)節(jié)劑ARIA 2008. Allergy 2008;63(Suppl 86) 進(jìn)行哮喘相關(guān)檢查，特別是進(jìn)行哮喘相關(guān)檢查，特別是對(duì)重度和對(duì)重度和/ /或持續(xù)性鼻炎患者或持續(xù)性鼻炎患者 應(yīng)同時(shí)治療過敏性鼻炎和哮喘 口服H1抗組胺藥不推薦單獨(dú)使用 鼻用糖皮質(zhì)激素在減少哮喘急性發(fā)作和住院率方面可能有效 孟魯司特是治療2歲以上過敏性鼻炎合并哮喘有效的藥物 皮下免疫治療用于成人哮喘合并過敏性鼻炎，但存在副作用 抗IgE單克隆抗體對(duì)過敏性鼻炎和哮喘均有效ARIA-哮喘合并過敏性鼻炎的治療建議哮喘合并過敏性鼻

21、炎的治療建議ARIA 口服抗口服抗組組胺胺藥對(duì)藥對(duì)哮喘有一定哮喘有一定療療效效 A 鼻用糖皮鼻用糖皮質(zhì)質(zhì)激素激素對(duì)對(duì)哮喘有效哮喘有效 B 鼻用糖皮鼻用糖皮質(zhì)質(zhì)激素減少哮喘激素減少哮喘發(fā)發(fā)作作 B 白三白三烯烯受體拮抗受體拮抗劑對(duì)劑對(duì)哮喘合并的哮喘合并的過過敏性鼻炎有效敏性鼻炎有效 A 變應(yīng)變應(yīng)原特異性免疫治原特異性免疫治療對(duì)過療對(duì)過敏性鼻炎和哮喘有效敏性鼻炎和哮喘有效 B循癥醫(yī)學(xué)推薦力度循癥醫(yī)學(xué)推薦力度同一氣道，同一策略同一氣道，同一策略選擇不同方法治療過敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響選擇不同方法治療過敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響內(nèi)內(nèi) 容容哮喘合并過敏性鼻炎的哮喘合并過敏性鼻炎的流行病學(xué)流行病學(xué)過敏性鼻炎對(duì)哮喘

22、的影響過敏性鼻炎對(duì)哮喘的影響哮喘合并過敏性鼻炎的診治哮喘合并過敏性鼻炎的診治白三烯受體拮抗劑在白三烯受體拮抗劑在哮喘合并過敏性鼻炎哮喘合并過敏性鼻炎中中的作用的作用Upper airway treatment options上氣道治療方法Lower airway treatment options下氣道治療方法Nasal steroids鼻用激素鼻用激素Inhaled steroids吸入技術(shù)吸入技術(shù)Antihistamines抗過敏藥抗過敏藥Upper and lower airway treatment options上下氣道均覆蓋的藥物L(fēng)eukotriene receptor antag

23、onists白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑Anti-IgEImmunotherapy免疫治療免疫治療上下氣道炎癥同治上下氣道炎癥同治Kraft et al. Chest 2006;130;1726-32.FEV1自基線的改變（自基線的改變（L）P = 0.008-0.1-0.0500.050.10.150.2安慰劑安慰劑孟魯司特孟魯司特白三烯受體拮抗劑單一治療可使輕到中白三烯受體拮抗劑單一治療可使輕到中度哮喘患者達(dá)到哮喘控制度哮喘患者達(dá)到哮喘控制 ICSLABA孟魯司特ICSLABAc P0.001Dupont L et al. Curr Med Res Opin 2005;21:86386

24、9.ICS+LABAICS+LABA不能控制的患者不能控制的患者白三烯受體拮抗劑與白三烯受體拮抗劑與ICS+LABAICS+LABA聯(lián)用能更好地控制哮喘聯(lián)用能更好地控制哮喘夜間覺醒夜間覺醒 覺醒時(shí)癥狀覺醒時(shí)癥狀 日?；顒?dòng)受限日?；顒?dòng)受限 呼吸急促呼吸急促 喘息喘息 緊急使用緊急使用SABA癥狀評(píng)分均值（癥狀評(píng)分均值（0-6量表）量表）a 患者應(yīng)用鼻用激素、抗組胺藥或其他鼻炎治療藥物Price DB et al. Allergy 2006;61:737742.04812P=0.017周周孟魯司特孟魯司特 10 mg + 布地奈德布地奈德 800 g (n=33)a布地奈德布地奈德1600 g (

25、n=23) a604020020清晨清晨PEF自基線的改變（自基線的改變（L/min）哮喘合并過敏性鼻炎的患者哮喘合并過敏性鼻炎的患者白三烯調(diào)節(jié)劑與白三烯調(diào)節(jié)劑與ICS聯(lián)用控制哮喘的療效聯(lián)用控制哮喘的療效優(yōu)于加倍劑量優(yōu)于加倍劑量ICS孟魯司特改善哮喘合并季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者鼻炎癥狀的多中心研究a 使用6點(diǎn)量表進(jìn)行評(píng)分Philip G et al. Curr Med Res Opin 2004;20:15491558.孟魯司特可顯著減少孟魯司特可顯著減少2激動(dòng)劑的使用（與安慰劑相比激動(dòng)劑的使用（與安慰劑相比P 0.005）2.82.62.42.20癥狀評(píng)分（均值）癥狀評(píng)分（均值） 醫(yī)生醫(yī)生患者患

26、者2.522.282.522.34安慰劑安慰劑 (n=416)孟魯司特孟魯司特 (n=415)P0.01P0.05白三烯受體拮抗劑白三烯受體拮抗劑顯著改善哮喘合并過敏性鼻炎患者顯著改善哮喘合并過敏性鼻炎患者哮喘癥狀評(píng)分哮喘癥狀評(píng)分a白三烯受體拮抗劑顯著改善哮喘合并白三烯受體拮抗劑顯著改善哮喘合并過敏性鼻炎患者鼻炎癥狀評(píng)分過敏性鼻炎患者鼻炎癥狀評(píng)分a孟魯司特改善哮喘合并季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎患者鼻炎癥狀的多中心研究a 使用4點(diǎn)量表進(jìn)行評(píng)分Philip G et al. Curr Med Res Opin 2004;20:15491558.00.10.20.30.40.5自基線的改變（自基線的改變（LS 均值均值標(biāo)準(zhǔn)誤）標(biāo)準(zhǔn)誤）11%每日