KDIGO的AKI臨床指引

1、KDIGO的AKI臨床指南KidneyInternational2012推薦意見的強度分級意義臨床醫(yī)生政策|1級“我們推存你的醫(yī)院中大多數(shù)患者應(yīng)當接受推薦的治療措施，僅有少數(shù)患者不然大多數(shù)患者應(yīng)當接受推薦的治療措施推薦意見可以作為制訂政策或行為評價的參考2級“我們建議” 你的醫(yī)院中多數(shù)患者應(yīng)當接受推薦的治療措施，但很多患者不然不同患者應(yīng)當有/、同的治療選擇。每名患者需要得到幫助，以便作出與其價值觀和意愿相符合的決策在制訂政策前，很可能需要對推薦意見進行廣泛的討論，并肩利益攸關(guān)方參加支持證據(jù)的質(zhì)量分級證據(jù)質(zhì)量意義A高我們相信真正療效與療效評估結(jié)果非常接近B中真正療效很可能與療效評估結(jié)果接近， 但

2、也有可能兩者存在顯著差別C低真正療效可能與療效評估存在顯著差別D很低療效評估結(jié)果非常不肯定,常與真實情況相去甚遠推薦意見總結(jié)推薦意見推薦級別2. AKI定義2.1AKI的定義與分級2.1.1AKI的定義為以下?48小時內(nèi)SCr增加0.3mg/dl(26.5仙mol/l);或?已知或推測在過去7天內(nèi)SCr增加至學(xué)基礎(chǔ)值的1.5倍；或?尿量0.3mg/dl(26.5仙mol/l)0.5ml/kg/hrx6T2hrs2基礎(chǔ)值的2.0-2.9倍12hrs3基礎(chǔ)值的3.0倍或肌酊升高至4.0mg/dl(353.6mol/l)或開始進行腎臟替代治療或24hrs或無尿12hrs年齡18歲時，eGFR下降至3

3、5ml/min/1.73m22.1.應(yīng)當盡可能確定AKI的病因未分級2.2風險評估2.2.1我們推薦根據(jù)患者的易感性和暴露情況對AKI的風險進行分級1B2.2.2根據(jù)患者的易感性和暴露情況進行治療以減少AKI的風險（見相關(guān)指南部分）未分級2.2.3通過測定SCr和尿量鑒別AKI高危患者以檢測AKI未分級2.3AKI高?；颊叩脑u估和一般治療2.3.1迅速對AKI患者進行評估，以確定病因，尤其應(yīng)當注意可逆因素未分級2.3.2通過測定SCr和尿量對AKI患者進行監(jiān)測，并依照2.1.2的推薦意見對AKI的嚴重程度進行分級未分級2.3.3根據(jù)分級和病因?qū)KI患者進行治療（圖4）未分級2.3.4發(fā)生AK

4、I后3個月對病情恢復(fù)、新發(fā)疾病或既往CKD加重情況進行進行評估?如果患者罹患CKD,應(yīng)當根據(jù)KDOQICKD指南的詳細內(nèi)容進行治療?即使患者未罹患CKD,仍應(yīng)將其作為CKD的高?；颊?，并根據(jù)KDOQICKD指南3中有關(guān)CKD高危患者的推薦治療進行治療未分級AKI的預(yù)防和治療血流動力學(xué)監(jiān)測和支持治療以預(yù)防和治療AKI3.1.1在沒有失血性休克的情況下， 我們建議使用等張晶體液而非膠體液 （白蛋白或淀粉）作為AKI高危患者或AKI患者擴容治療的初始選擇2B3.1.2對于血管舒張性休克合并AKI或AKI高?；颊?， 我們推薦聯(lián)合使用升壓藥物和輸液治療1C3.1.3對于圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊撸?/p>

5、我們建議根據(jù)治療方案糾正血流動力學(xué)和氧合指標，以防止發(fā)生AKI或?qū)е翧KI惡化2C3.2AKI患者一般支持性治療，包括并發(fā)癥的處理3.3血糖控制與營養(yǎng)支持|3.3.1對于危重病患者，我們建議使用胰島素治療維持血糖110-149mg/dl（6.1-8.3mmol/l）2C3.3.2對于任何階段的AKI患者，我們建議總熱卡攝入達到20-30kcal/kg/d2C3.3.3我們建議不要限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防或延遲RRT的治療2C_3.3.4對于無需透析治療的非分解代謝的AKI患者，我們建議補充蛋白質(zhì)0.8-1.0g/kg/d,對于使用RRT的AKI患者，補充1.0-1.5g/kg/d；對于使用持續(xù)腎

6、臟替代治療（CRRT）或高分解代謝的患者，應(yīng)/、超過1.7g/kg/d2D3.3.5我們建議AKI患者優(yōu)先選擇腸道進行營養(yǎng)支持2C3.4臨床應(yīng)用3.4.1我們推薦不使用利尿劑預(yù)防AKI1B3.4.2我們建議不使用利尿劑治療AKI,除非在容量負荷過多時2C3.5血管擴張藥物治療：多巴胺，非諾多巴及利鈉肽3.5.1我們建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療AKI1A3.5.2我們建議不使用非諾多巴（fenoldopam）預(yù)防或治療AKI2C3.5.3我們建議不使用心房利鈉肽（ANP）預(yù)防（2C）或治療（2B）AKI3.6生長激素治療3.6.1我們推薦不使用重組人（rh）IGF-1預(yù)防或治療AKI1B3.

7、7腺甘受體拮抗劑3.7.1對于圍產(chǎn)期嚴重窒息的AKI高危新生兒， 我們建議給予單一劑量的茶堿2B3.8預(yù)防氨基糖成和兩性霉素相關(guān)AKI3.8.1我們建議不使用氨基糖成類藥物治療感染，除非沒有其他更為適合、腎毒性更小的治療藥物選擇2A3.8.2對于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，我們建議氨基糖虱類藥物應(yīng)每日給藥一次，而非每日多次給藥2B3.8.3當氨基糖虱類藥物米用每日多次用藥方案，且療程超過24小時，我們推薦監(jiān)測藥物濃度1A3.8.4當氨基糖虱類藥物米用每日一次用藥方案，且療程超過48小時，我們建議監(jiān)測藥物濃度2C3.8.5我們建議在適當可行時，局部使用（例如呼吸道霧化吸入，instilled

8、antibioticbeads）而非靜脈應(yīng)用氨基糖甘（類藥物2B3.8.6我們建議使用脂質(zhì)體兩性霉素B而非普通兩性霉素B2A3.8.7治療全身性真菌或寄生蟲感染時，如果療效相當，我們推薦使用口坐類抗真菌藥物和（或）棘白菌素類藥物，而非晉通兩性霉素B1A3.9預(yù)防氨基糖成和兩性霉素相關(guān)AKI3.9.1我們建議不要單純因為減少圍于術(shù)期AKI或RRT需求的目的米用不停跳冠狀動脈搭橋術(shù)2C3.9.2對于合并低血壓的危重病患者，我們建議不使用NAC預(yù)防AKI2D3.9.3我們推薦不使用口服或靜脈NAC預(yù)防手術(shù)后AKI1A4.造影劑誘導(dǎo)AKI造影劑誘導(dǎo)AKI:定義，流行病學(xué)和預(yù)后4.1.1對于血管內(nèi)使用造

9、影劑后腎臟功能改變的患者，應(yīng)當對CI-AKI及AKI的其他可能原因進行評估未分級4.2CI-AKI高危人群評估4.2.1對于需要血管內(nèi)（靜脈或動脈）使用碘造影劑的所有患者，應(yīng)當評估CI-AKI的風險，尤其應(yīng)對既往腎臟功能異常進行篩查未分級4.2.2對于CI-AKI高?；颊撸瑧?yīng)當考慮其他造影方法未分級4.3CI-AKI的非藥物十預(yù)措施4.3.1對于CI-AKI高?；颊撸瑧?yīng)當使用最小劑量的造影劑未分級4.3.2對于CI-AKI高?；颊撸覀兺扑]使用等滲或低滲碘造影劑，而非高滲碘造影劑1B4.4血糖控制與營養(yǎng)支持4.4.1對于CI-AKI高?；颊?，我們推薦靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進行擴容治療

10、1A4.4.2對于CI-AKI高危患者，我們推薦不單獨使用口服補液1C4.4.3對于CI-AKI高危患者，我們建議口服NAC,聯(lián)合靜脈等張晶體液2D二4.4.4我們建議不使用茶堿預(yù)防CI-AKI2C4.4.5我們推薦不使用非諾多巴預(yù)防CI-AKI1B4.5血液透析或血液濾過的作用4.5.1對于CI-AKI高危患者，我們建議不預(yù)防性使用間斷血液透析（IHD）或血液濾過（HF）清除造影劑2C5.透析治療AKIAKI腎臟替代治療的時機5.1.1出現(xiàn)危及生命的容量、電解質(zhì)和酸堿平衡改變時，應(yīng)緊急開始RRT未分級5.1.2作出開始RRT的決策時，應(yīng)當全面考慮臨床情況，是含存在能夠被RRT糾正的情況，以及

11、實驗室檢查結(jié)果的變化趨勢，而/、應(yīng)僅根據(jù)BUN和肌酊的水平未分級5.2AKI停止腎臟替代治療的標準5.2.1當不再需要RRT時（腎臟功能恢復(fù)至足以滿足患者需求，或RRT/、再符合治療目標），應(yīng)當終止RRT未分級5.2.2我們建議不使用利尿劑促進腎臟功能恢復(fù)，或縮短RRT療程或治療頻率2B5.3抗凝5.3.1對于CI-AKI高?；颊撸瑧?yīng)當使用最小劑量的造影劑未分級5.3.1.1如果AKI患者沒有明顯的出血風險或凝血功能障礙， 且未接受全身抗凝治療，我們推薦在RRT期間使用抗凝1B5.3.2對于沒有出血高?；蚰δ苷系K且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議：5.3.2.1對于間斷RRT的

12、抗凝，我們推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而/、應(yīng)使用其他抗凝措施1C5.3.2.2對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸檬酸抗凝禁忌癥，我們建議使用局部枸檬酸抗凝而非肝素2B5.3.2.3對于具有枸檬酸抗凝禁忌癥的患者CRRT期間的抗凝，我們建議使用普通肝素或低分子量肝素，而/、應(yīng)使用其他抗凝措施2C5.3.3對于出血高危患者，如果未使用抗凝治療，我們推薦CRRT期間米取以下抗凝措施：5.3.3.1對于沒有枸檬酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸檬酸抗凝，面/、應(yīng)使用其他抗凝措施2C5.3.3.2對于出血高?；颊撸覀兘ㄗhCRRT期間避免使用局部肝素化2C5.3.4對于罹患肝素誘導(dǎo)血小

13、板缺之（HIT）患者，應(yīng)停用所有肝素，我們推薦RRT期間使用凝血酶直接抑制劑（如阿加曲班argatroban）或Xa因子抑制齊1J（如達那肝素danaparoid或達肝癸鈉fondaparinux）,而/、應(yīng)使用其他抗凝措施1A5.3.4.1對于沒有嚴重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議RRT期間使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制劑2C5.4血糖控制與營養(yǎng)支持5.4.1對于AKI患者，我們建議使用無套囊無隧道的透析導(dǎo)管進行RRT,而/、應(yīng)使用隧道導(dǎo)管2D5.4.2AKI患者選擇靜脈置入透析導(dǎo)管時，應(yīng)注意以下考慮：?首選：右側(cè)頸內(nèi)靜脈?次選：股靜脈?第三選擇：左側(cè)勁內(nèi)靜脈?最后選擇：鎖骨卜靜

14、脈（優(yōu)先選擇優(yōu)勢肢體側(cè)）未分級5.4.3我們推薦在超聲引導(dǎo)下置入透析導(dǎo)管1A5.4.4我們推薦置入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管后，在首次使用前應(yīng)拍攝胸片1B5.4.5對于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我們建議不在非隧道透析導(dǎo)管置管部位皮膚局部使用抗生素2C5.4.6對于需要RRT的AKI患者， 我們建議不使用抗生素鎖預(yù)防非隧道透析導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)感染2C5.5AKI腎臟替代治療的濾器膜5.5.1對于AKI患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器進行IHD或CRRT2C5.6AKI患者腎臟替代治療的模式5.6.1AKI患者應(yīng)使用持續(xù)和間斷RRT作為相互補充未分級5.6.2對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT而非標準的間斷RRT2B5.6.3對于急性腦損傷或罹患導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或彌漫性腦水月中的其他疾病的AKI患者，我們建議使用CRRT而非間斷RRT2B5.7AKI患者腎臟替代治療的緩沖溶液選擇5.7.1AKI患者進行RRT時，我們建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作為透析液和置換液2C5.7.2合并休克的AKI患者進行RRT時， 我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換液1B5.7.3合并肝臟功能衰竭和（或）乳酸酸中毒的AKI患者進行RRT時，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽2B5.7.4我們推薦AKI患者使用的透析液和置換液應(yīng)當至少