等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染評審細則

1、等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染評審實施細則(表示大家需要掌握的知識(表示感染科需要準備的資料(表示臨床需掌握和準備(醫(yī)院準備的內(nèi)容-3.4.1 (與4.20.4合并按照手衛(wèi)生規(guī)范,正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施,為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1【C】1.根據(jù)醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設備和設施配置有效、齊全、使用便捷。3.手衛(wèi)生設施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范要求?！綛】符合“C”,并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施。2. 有院、科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行清況的監(jiān)督檢查,有整改措施

2、。3.全院醫(yī)務人員洗手正確率90%?！続】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95%。-3.4.2 醫(yī)務人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相關要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等。3.4.2.1【C】1.對定期開展醫(yī)務人員提供手衛(wèi)生知識與技能培訓。并有記錄。2.有手衛(wèi)生相關要求(手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等的宣教,圖示。3.手術室、新生兒室、消毒供應中心、ICU、血透室、口腔科、產(chǎn)科、檢驗科、輸血科、介入室、內(nèi)鏡室、門急診等重點科室,手衛(wèi)生知識知曉率100%、醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率達100%?！綛】職能部門有對手衛(wèi)生設備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結、反饋,有改進措施?！続】符合“B”,并不斷提

3、高洗手正確率,洗手正確率95%-4.20.1 有醫(yī)院感染管理組織,醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法等規(guī)章要求,并與醫(yī)院功能和任務及臨床工作相匹配。4.20.1.1 依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織,負責醫(yī)院感染管理工作?！綜】1.有醫(yī)院感染管理部門,配備專兼職人員,負責醫(yī)院感染管理工作,負責人為副高及以上專業(yè)技術職稱。2.有醫(yī)院感染管理委員會。至少每年召開兩次工作會議,有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質量與安全管理目標。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關要求,制定工作實施計劃并落實。6

4、.相關人員知曉本部門、本崗位職責并履行。 【B】1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查,定期召開專題會議,對感染管理現(xiàn)狀進行分析,對存在問題有反饋及改進措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,及時整改,并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容?！続】符合“B”, 1.院科兩級醫(yī)院感染組織機構健全,人員配置滿足臨床需求。2.無重大醫(yī)院感染責任事件。-4.20.1.2 有相應的規(guī)章制度,將醫(yī)院感染的預防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務中?！綜】 1.有根據(jù)相關法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預防與控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流程而制定具體措施落實。3.醫(yī)院感染管理相關人員熟知相關制度、工

5、作流程及所管轄部門院感特點。4.全體員工熟知本部門、本崗位有關醫(yī)院感染管理相關制度及要求,并執(zhí)行?！綛】1.主管部門有計劃和相關制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導。2.院科兩級感染組織對制度落實情況有監(jiān)督檢查,發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋,有持續(xù)改進措施。【A】并持續(xù)改進有成效,2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。4.20.2 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。4.20.2.1 有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材,實施全員培訓?！綜】 1.有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓內(nèi)容。2.有培訓責任部門,根據(jù)不同人員設計相關知識與技能等培訓內(nèi)容,并有考核。3.相關人員掌握相

6、關知識與技能?！綛】符合“C”,并落實培訓計劃,有完善的培訓、考試及考核管理,相關資料完整。【A】并對培訓效果進行追蹤與成效評價,培訓后的醫(yī)務人員醫(yī)院感染預防與控制知識與技能達到崗位要求。- 4.20.3 按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范,監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素,采用監(jiān)控指標管理,控制并降低醫(yī)院感染風險。4.20.3.1 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求,開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測?！綜】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設施配備符合要求。2.有醫(yī)院監(jiān)測計劃,有目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測,監(jiān)測目錄/清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求。3.每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查,調(diào)查方法規(guī)范。4.科室能按照制

7、度和流程要求,監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目,并有記錄。5.醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標本類型。【B】1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告,有失控原因、處理方法及影響程度分析,提出預防改進措施。2.主管部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實和可靠性進行追蹤和分析總結與反饋對存在問題督促整改?！続】醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析,其結果對醫(yī)院感染預防及控制決策提供支持作用,并取得效果。4.20.3.2 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預防控制措施并實施。(【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重

8、點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃,并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估,并制定針對性的控制措施。3.重癥醫(yī)學科導管相關、血源感染(CRBSI千日感染率;呼吸機相關肺炎(V AP千日感染率;尿路感染(UTI千日感染率(工作量,感染率,數(shù)據(jù)來源追蹤。4.有對下呼吸道、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施,并落實?！綛】1.科室落實自查情況及存在問題總結、分析、報告機制,有改進措施。2.主管部門對科室監(jiān)測清況進行定期核查指導,對存在問題,及時反饋,并提出整改建議?！続】1.手術部位感染(%按手術風險分類,年手術量、切口

9、感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。3.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析,滿足臨床工作需要,對醫(yī)院決策提供支持作用,并取得效果。- 4.20.3.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案【C】 1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。2.有多種形式和渠道使醫(yī)務人員和醫(yī)院感染的相關管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預案控制的有效措施。4.按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達100%?！綛】 1.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本,

10、并進行演練。 3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告,對存在問題有改進措施,相關資料可查詢?！続】1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預案及時更新修訂。2.有對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。4.4.20.5 有多重耐藥菌(MDR醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序,實施監(jiān)管與改進活動。4.20.5.1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序,實施監(jiān)管與改進。(【C】1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié),結合實際工作,制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施,包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無

11、菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況,加強抗菌藥物臨床應用管理,落實抗菌藥物的合理使用。4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA或耐萬古霉素腸球菌(VRE的控制措施?！綛】1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測,細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務人員,并方便查詢。2.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查,根據(jù)監(jiān)管情況采取相應改進措施?！続】1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效,抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析需求。-4.20.5.2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。(【C】 1

12、.有臨床科室,微生物實驗或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制,并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！綛】1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室(檢驗部門、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度,有牽頭部門,分工明確,職責清楚。2.各部門信息通報渠道暢通,有對存在問題定期分析、反饋,有持續(xù)改進措施?！続】1.多部門合作機制有效,醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關信息快捷獲得。2.至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況,包括全院和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。-4.20.5.3 有預防多重耐藥感染措

13、施培訓。(【C】對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施?！綛】并有相關人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預防與控制措施等知識培訓,相關資料可查詢?！続】符合“B”,并除達到“B”要求外,還應有對培訓效果的追蹤總結,多重耐藥菌感染預防和控制有效-4.20.6.2 有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制,各重點部門應了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綜】 1.有細菌耐藥監(jiān)測及預警機制,并定期(至少每季度進行反饋。2.各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。 3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。

14、4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析?！綛】 1.有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。 2.主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預警,有干預措施?！続】并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預措施,并有成效。-4.6.5手術預防性抗菌藥物B I類切口(手術時間小于2小時預防性用藥小于30%(55頁主管部門履行監(jiān)管職責,并有分析、反饋和整改措施。4.20.6 應用感染管理信息與指標,指導臨床合理使用抗菌藥物。4.20.6.1 有抗菌藥物合理使用的管理組織,有管理制度?！綜】 1.有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。 2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3.有主管部門與相關部門共同

15、監(jiān)管的協(xié)作機制,各部門職責分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用知識培訓和考核,有記錄。5.相關人知曉抗菌藥物分級使用原則并落實?！綛】1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布,并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。2.主管部門對改進情況進行監(jiān)督檢查、落實,對科室存在問題與缺陷改進措施落實情況進行督導?！続】 1.有信息化管理措施,提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織,有追蹤與成效評價持續(xù)改進,效果明顯。-4.20.6.3 圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)范?！綜】1.有圍術期抗菌藥物的預防性使用規(guī)定并落實。2.有類手術預防性抗菌藥物使用規(guī)范(品種選擇、用藥時機、術后應用時間等。 3.相關人員

16、知曉并執(zhí)行?！綛】 1.手術預防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。(參照第七章第三節(jié) 2.科室要有落實情況存在問題與缺陷改進措施。. 3主管部門與藥事管理組織,對落實情況進行追蹤與評價,有整改?！続】有多部門對圍術期抗菌藥物預防性使用聯(lián)合干預措施,全院預防性抗生素使用均符合規(guī)定。-4.20.7 消毒工作符合醫(yī)院消毒技術規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌技術操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求;隔離工作符合醫(yī)院隔離技術規(guī)范的要求;醫(yī)務人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品;重點部門、重點部位的管理符合要求。4.20.7.1 根據(jù)國家法規(guī),結合醫(yī)院的具體情況,制定全院和

17、不同部門的消毒與隔離制度?！綜】 1.全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。 2.對醫(yī)務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓,有培訓考核記錄。 3.保障重點部門落實消毒與隔離制度(如重癥醫(yī)學科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心等落實措施,并執(zhí)行。4.醫(yī)務人員提供合格的防護用品。5.相關人員知曉上述內(nèi)容并落實?！綛】1.有多部門與科室協(xié)作管理機制,對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結,提出改進措施。2.主管部門進行檢查、分析、反饋,對存在的問題,進行及時整改?！続】醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位,所有醫(yī)務人員防護用品符合國家規(guī)定。-4.20.

18、7.2 有滿足消毒要求的合格的設備、設施與消毒劑?！綜】1.有滿足消毒要求的消毒設備、設施與消毒劑。2.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品符合國家的有關要求,證件齊全,質量和來源可追溯。3.定期對有關設備設施進行檢測。4.定期對消毒劑的濃度,有效性等進行檢測?！綛】主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關產(chǎn)品采購質量有監(jiān)管,對設備設施及消毒劑檢測結果進行定期分析,有總結、反饋,及時整改?！続】,主管部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價,有記錄。-4.20.7.3 醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準的要求,有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告?！綜】1.有醫(yī)院消毒供應中心清洗消毒及滅

19、菌技術操作規(guī)范。2.有消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果有檢測的程序與規(guī)范,判定標準。3.消毒供應中心人員知曉相關規(guī)范并執(zhí)行?！綛】1.消毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位,有原始記錄與監(jiān)測報告。2.主管部門對落實情況有監(jiān)管、評價,對存在問題與缺陷有改進措施?！続】1.消毒供應中心物流管理實行全程信息化管理。2.消毒供應中心質量達到相關規(guī)范,滅菌合格率100%。-4.20.8 醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素,醫(yī)院感染率及其變化趨勢;根據(jù)醫(yī)院感染風險,醫(yī)院感染率和(或患病率及其變化趨勢改進診療流程;將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構進行比較;定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。4.20.8.1 有醫(yī)院

20、感染監(jiān)測指標體系,按醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范(WS/T312-2009開展監(jiān)測工作并記錄【C】 1.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系,按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范開展監(jiān)測工作并記錄。 2.有監(jiān)測信息收集與反饋渠道,保證信息質量,保存原始記錄文件?！綛】醫(yī)院感染管理組織定期(至少每季度對監(jiān)測信息進行分析討論,有會議記錄或簡報,定期(至少每季度發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息,對醫(yī)院感染風險,醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預警和改進診療流程等建議?！続】主管部門將本單位的監(jiān)測結果與省市醫(yī)院感染質量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析,促進醫(yī)院感染管理水平不斷提高。-4.20.8.2 按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息?！綜

21、】按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測結果?！綛】有指定專人負責上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息,信息經(jīng)過審核,保障真實、準確?！続】主管部門將本單位的監(jiān)測結果與省市醫(yī)院感染質量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析,促進醫(yī)院感染管理水平不斷提高。-一、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測(手術室、消毒供應中心、新生兒病房5.5.1 按照醫(yī)院手術部(室管理規(guī)范有手術部(室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5.5.1.1 手術室建筑布局合理,工作流程符合要求。5.5.1.1.1 手術室建筑布局合理,分區(qū)明確,標識清楚,流程合理、潔污區(qū)域分開基本原則。【C】1.手術室布局合理,分區(qū)

22、明確,標識清楚,潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3.護理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！綛】主管部門定期進行檢查,對存在的問題,及時反饋,并提整改意見?！続】持續(xù)改進有效。-5.5.1.4 有消毒隔離制度,各項措施落實到位。5.5.1.4.1 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術部(室管理規(guī)范(試行、醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢棄物管理條例等要求,建立手術室感染預防與控制管理制度及質量控制標準,有培訓、考核及監(jiān)督?！綜】 1.有手術室感染預防控制管理制度及質量控制標準,并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督,有記錄。2.定期對感染、空氣質量、環(huán)境等進行監(jiān)測,有記錄。3.有醫(yī)

23、療設備、手術器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4.手術室自行消毒的手術器械及物品應有標識及有效日期,使用者知其含義。5.手術室工作區(qū)域,每24小時清潔消毒一次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后,對手術間及時進行清潔消毒處理。6.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。7.有醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8.護理人員知曉手術室感染預防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9.醫(yī)務人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達100%。對感染控制制度執(zhí)行有監(jiān)管,記錄存在問題缺陷。【B】1.醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范,有交接記錄。2.認真執(zhí)行職業(yè)防護制度,處理相關物品及器械時,應穿戴防護用具,防護措施落實到位。3.定

24、期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價?！続】利用評價結果持續(xù)改進消毒及感控工作,效果良好。-5.5.2 按照消毒供應中心管理規(guī)范有消毒供應中心(室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5.5.2.1 建筑布局合理,設施、設備完善,符合規(guī)范要求,工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。5.5.2.1.1 建筑布局合理,設施、設備完善,符合相關規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求【C】1.消毒供應室相對獨立,周圍環(huán)境清潔,無污染源。2.內(nèi)部環(huán)境整潔,通風、采光良好,分區(qū)(輔助區(qū)域、工作區(qū)域等明確并有間隔。3.配置有基本消毒滅菌設備設施。根據(jù)工作崗位的不同需要,配備相應的個人防護用品。4

25、.污染物品由污到潔,不交叉、不逆流,污染物品有污物通道,清潔物品有清潔物品通道。5.護理人員知曉供應中心潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職要求。【B】1.輔助區(qū)域包括工作人員更衣室、值班室、辦公室、休息室、衛(wèi)生間等。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。2.根據(jù)醫(yī)院消毒供應中心規(guī)模、任務及工作量,合理配置清洗消毒設備及配套設施,符合規(guī)范要求。3.去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)之間有實際屏障。去污區(qū)與檢查、包裝及滅菌區(qū)之間有潔、污物品傳遞通道;并分別設人員出入緩沖間(帶緩沖間(帶應設洗手設施,無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應設洗手池。4.上述感染控制制度與措施有監(jiān)管,記錄存在問題與缺陷。

26、【A】1.對科室落實感染控制制度的成效有評價與持續(xù)改進的具體措施。2.感染控制制度與措施的執(zhí)行率100%。-5.5.2.2 實施集中管理,合理配備工作人員,建立與其相適應的管理體制,符合規(guī)范要求。5.5.2.2.1 實施集中管理,合理配備工作人員,符合衛(wèi)生部管理消毒供應中心管理規(guī)范要求?！綜】1.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和工作量合理配備人力,設專職護士長負責,并有監(jiān)督。2.應采取集中管理的方式,對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械、器具和物品由消毒供應中心回收,集中清洗、消毒、滅菌和供應。3.開展工作人員業(yè)務技能培訓,確保滿足崗位需求。4.相關部門保障物資水電氣供應,設備運行正常;相關設備出現(xiàn)故障時,

27、能夠及時處理?！綛】符合“C”,并1.在相關職能部門的領導下開展工作。2.臨床科室可重復使用的消毒物品全部采取集中管理(回收、清洗、消毒及滅菌完成。3.現(xiàn)場檢查物資、水電氣供應,符合管理規(guī)范要求。【A】符合“B”,并相關職能部門對制度的執(zhí)行有評價與監(jiān)督,體現(xiàn)持續(xù)改進,有記錄。-5.5.2.3 建立完善的規(guī)章制度、工作職責、工作流程,符合規(guī)范要求。5.5.2.3.1 規(guī)章制度、工作職責、工作流程健全,建立與相關科室聯(lián)系制度,根據(jù)需要及時改進工作。【C】 1.科室有規(guī)章制度、工作流程及應急預案。 2.有與臨床科室聯(lián)系的相關制度。【B】符合“C”,并1.規(guī)章制度、工作流程及應急預案健全,具有?？铺厣?/p>

28、。2.工作流程符合規(guī)范要求。3.定期征求臨床意見,改進工作?！続】符合“B”,并規(guī)章制度及工作流程及時修訂、完善,體現(xiàn)持續(xù)改進。- 5.5.2.4建立完善的監(jiān)測制度,質量控制過程的記錄符合追溯要求。5.5.2.4.1 建立清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度,加強質量管理。消毒供應中心行業(yè)標準要求,專人負責質量監(jiān)測工作?！綜】1.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度,有監(jiān)測記錄。2.專人負責質量監(jiān)測工作?！綛】清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測符合監(jiān)測標準要求,質量控制過程記錄符合追溯要求?！続】1.按照“監(jiān)測制度”對工作質量進行日常監(jiān)測和定期監(jiān)測,有記錄。2.相關職能部門對科室落實監(jiān)測制度的成效有評價與監(jiān)督,體現(xiàn)持

29、續(xù)改進,有記錄。-5.5.2.5 建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度,根據(jù)專業(yè)進展,開展培訓,更新知識。5.5.2.5.1 建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度,根據(jù)專業(yè)進展,開展培訓,更新知識?！綜】有崗位培訓計劃,體現(xiàn)消毒供應工作特點?！綛】并對崗位培訓有考核及效果評價?！続】并對培訓計劃及落實情況有評價與監(jiān)督,體現(xiàn)持續(xù)改進,有記錄。5.5.3有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施,護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5.5.3.1有新生兒病室工作制度、崗位職責、突發(fā)事件應急預案。5.5.3.2 新生兒室護理人力配備合理,護理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術培訓及考核合格,實施責任制護理。5.5.3.3 有護理

30、專項質量管理,分級護理措施到位,患兒安全制度落實到位。(科室定期進行自查。相關職能部門對科室進行定期檢查、對存在的問題、及時反饋并提出整改意見。5.5.3.4有手衛(wèi)生規(guī)范,有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范,傳染病患兒隔離措施到位。5.5.3.4.1醫(yī)務人員手衛(wèi)生進行培訓,提高依從性;新生兒暖箱奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范;有傳染病患兒隔離護理措施。【C】 1.有醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓。洗手正確率達100%。2.有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范。3.有傳染病患兒消毒隔離制度。4.護理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求?！綛】符合“C”,并1.洗手和干手設施完好,護理人員洗手符合規(guī)范要求。2.新生

31、兒暖箱、奶瓶、奶嘴,有監(jiān)測。3.高危新生兒和疑似傳染病的新生兒采取隔離措施,標識清晰。4.有工作人員手細菌培養(yǎng)監(jiān)測,并達標。5.有專人負責新生兒室的醫(yī)院感染監(jiān)控工作,有監(jiān)測記錄,定期分析和改進?！続】符合“B”,并對手衛(wèi)生規(guī)范等制度的執(zhí)行有監(jiān)管,有持續(xù)改進的具體措施并記錄。4.10.1.1 健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構,完善管理制度并組織實施【C】1.有傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織構架且職責明確。(一有傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門。(二有感染性疾病科。(三有醫(yī)院感染管理委員會。(四有傳染病管理委員會。2.依據(jù)傳染病防治法。醫(yī)院感染管理辦法及相關法律。法規(guī)。規(guī)律和規(guī)范,完善感染管理相

32、關制度.流程.崗位職責.診療規(guī)范等。3.承擔本單位和責任區(qū)域的傳染病預防和控制工作。4.承擔本單位醫(yī)院感染管理工作。5.開展相關制度.規(guī)范培訓。【B】傳染病防治與醫(yī)院感染管理部門管理人員和感染性疾病科人員知曉并遵守相關制度,履行崗位職責。【A】有職能部門間協(xié)調(diào)機制和協(xié)調(diào)流程,支持傳染病防治與醫(yī)院感染管理工作。4.10.2感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定,按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者,不得推諉或者拒絕接診傳染病患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。4.10.2.1根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病科,其建設規(guī)范、醫(yī)療設備和設施,人員應符合國家

33、有關規(guī)定。【C】1.根據(jù)相關法規(guī)要求設置感染性疾病,其建設規(guī)范、醫(yī)療設備和設施基本符合規(guī)范,人員完全規(guī)范。(1感染性疾病科門診設置:獨立掛號收費、呼吸道(發(fā)熱和腸道疾病患者各自的候診區(qū)和診室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房(藥柜、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室等,配置必要的醫(yī)療、防護設備和設施。(2感染性疾病科的設置要相對獨立,內(nèi)部結構做到布局合理,分區(qū)清楚,便于患者就診,并符合醫(yī)院感染預防與控制要求。(3有感染性疾病患者就診流程規(guī)定并公示。(4有完善的感染性疾病科各項規(guī)章制度與流程、崗位職責、并執(zhí)行。(5感染性疾病醫(yī)師具有感染性疾病的診斷能力,具有臨床微生物學、抗菌藥物應用、傳染病學、流行

34、病學等專業(yè)知識,接受過內(nèi)科學訓練且具有豐富的臨床經(jīng)驗。2.對醫(yī)護人員進行相關制度、規(guī)范的培訓?！綛】感染性疾病建筑規(guī)范、設備設施完全符合相關規(guī)范?！続】符合“B”,并感染性疾病科人員配置、梯隊結構合理,滿足工作需要,科主任具備副主任醫(yī)師及以上任職資格,護士長具備主管醫(yī)師及以上任職資格。4.10.2.2對感染性疾病工作人員進行崗前培訓?！綜】1.有感染性疾病科工作人員崗前培訓計劃,培訓內(nèi)容至少包括:(1有關傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度。(2感染性疾病的流行病學、預防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護等內(nèi)容。2.落實培訓計劃,考核合格方可上崗,對不合格人員實行離崗再培訓。【B】工作人員嚴格按照傳染病防治有關規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者。【A】根據(jù)新頒布或修訂的規(guī)章規(guī)范定期對工作人員進行再培訓。4.10.2.3落實預檢分診制度,實行首診責制,及時報告疫情,規(guī)范接診和治療傳染病患者,協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構及有關部門進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關控制傳播措施?！綜】1.落實門、急診預