尚藍(lán)軒執(zhí)業(yè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試視頻課程消化系統(tǒng)講義

1、第十一章腹部損傷 概論（1）臨床表現(xiàn)（2）輔助檢查（3）診斷要點(diǎn)（4）急癥手術(shù)探查的指征（5）非手術(shù)治療 第一節(jié)腹部閉合性損傷（一）臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)具體表現(xiàn)1.腹壁損傷較輕受傷部位疼痛，局限性腹壁腫脹、壓痛，或皮下瘀斑，其程度和范圍不隨時(shí)間推移而加重或擴(kuò)大。2.實(shí)質(zhì)性臟器破裂內(nèi)出血面色蒼白、脈率加快，嚴(yán)重時(shí)脈搏微弱，血壓不穩(wěn)，甚至休克。腹痛呈持續(xù)性，體征最明顯處即是損傷所在。肝內(nèi)膽管、胰腺損傷也可有較嚴(yán)重的腹膜刺激征和腹痛。3.空腔臟器破裂腹膜刺激征腹膜刺激征，伴胃腸道癥狀，如惡心、嘔吐、便血、嘔血等，可有氣腹征，隨即可出現(xiàn)全身感染的表現(xiàn)。（二）輔助檢查開(kāi)放性損傷，需注意是否為穿透?jìng)?？?個(gè)

2、不一定）：穿透?jìng)娜肟诨虺隹诓灰欢ㄔ诟共?，而在胸、肩、腰、臀或?huì)陰；有些腹壁切線傷雖未穿透腹膜，但不一定沒(méi)有內(nèi)臟損傷；穿透?jìng)娜?、出口與傷道不一定呈一直線；傷口大小與傷情嚴(yán)重程度不一定成正比。（1）B超：最常選用。（2）診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)。陽(yáng)性率高（90%以上）在床旁進(jìn)行，不必搬動(dòng)傷者尤其適用于傷情較重的患者。A.診斷性腹腔穿刺術(shù)：觀察液體性狀（血液、胃腸內(nèi)容物、渾濁腹水、膽汁或尿液），借以推斷哪類臟器受損。注意：抽不到液體并不能完全排除內(nèi)臟損傷的可能性（液體比較少）。B.腹腔灌洗術(shù)：對(duì)腹內(nèi)少量出血者更為可靠，有利于早期診斷。陽(yáng)性結(jié)果：肉眼可見(jiàn)血液、尿液、膽汁或胃腸內(nèi)容物鏡下紅細(xì)胞l

3、00×109/L或白細(xì)胞0.5×109/L淀粉酶100Somogyi單位發(fā)現(xiàn)細(xì)菌（3）影像學(xué)檢查：胸腹部X線檢查：在傷情平穩(wěn)時(shí)進(jìn)行。情況允許時(shí)應(yīng)采取立位，可觀察到：膈下積氣、腹內(nèi)積液；選擇性動(dòng)脈造影；CT。（三）診斷要點(diǎn)具有下列情況之一【好理解，不用背】：早期出現(xiàn)休克征象（尤其出血性休克）；有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇烈疼痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀；有明顯腹膜刺激征；有氣腹表現(xiàn)；腹部：移動(dòng)性濁音；便血、嘔血或尿血；直腸指檢：前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套染血。（四）非手術(shù)治療1.非手術(shù)治療的指征：無(wú)法明確有無(wú)腹部?jī)?nèi)臟損傷，生命體征尚穩(wěn)定者。2.觀察項(xiàng)目和要求（1）觀察項(xiàng)目：間隔時(shí)間

4、/次注意點(diǎn)脈率、呼吸和血壓1530分鐘腹部體征30分鐘腹膜刺激征程度和范圍的改變血常規(guī)3060分鐘紅細(xì)胞數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容是否下降；白細(xì)胞數(shù)是否上升診斷性腹腔穿刺術(shù)或灌洗術(shù)必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行（2）要求：不隨便搬動(dòng)傷者；不注射止痛劑；禁飲食。觀察期間三不TANG“不吃不動(dòng)不止痛！”（五）治療、急癥手術(shù)探查的指征、順序1.治療原則：做好緊急手術(shù)前準(zhǔn)備，力爭(zhēng)早期手術(shù)。（1）首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。先出血性損傷，后穿破性損傷；對(duì)于穿破性損傷，先處理污染重的，后處理污染輕的。（2）重要措施：防治休克。嚴(yán)重者應(yīng)在抗休克的同時(shí)，迅速手術(shù)（力爭(zhēng)在收縮壓回升至90mmHg以上后進(jìn)行手術(shù)）。（3）其他：

5、禁食、輸液及使用抗生素，禁用嗎啡類藥物止痛。2.急癥手術(shù)探查指征【7+2=9條，好理解，不用背】（1）（7）條，同剖腹探查指征。（8）膈下有游離氣體表現(xiàn)者。（9）腹腔穿刺吸出氣體、不凝血液、膽汁或胃腸內(nèi)容物者。3.急癥手術(shù)探查的順序參考兩點(diǎn)：首先探查受傷的臟器；凝血塊集中處即是出血部位。根據(jù)切開(kāi)腹膜時(shí)所見(jiàn)決定：如有氣體逸出，提示胃腸道破裂。A.食物殘?jiān)合忍讲樯舷?；B.糞便：先探查下消化道；C.膽汁：先探查肝外膽道及十二指腸。如沒(méi)有腹腔內(nèi)大出血，探查次序【必須記?。　浚?）先探查肝、脾等實(shí)質(zhì)性器官，同時(shí)探查膈肌有無(wú)破損；2）從胃開(kāi)始，逐段探查十二指腸第一段、空腸、回腸、大腸以及其系膜；3）

6、盆腔臟器；4）切開(kāi)胃結(jié)腸韌帶顯露網(wǎng)膜囊，檢查胃后壁和胰腺；5）如有必要，切開(kāi)后腹膜探查十二指腸二、三、四段。 第二節(jié)常見(jiàn)腹部?jī)?nèi)臟損傷大綱要求（1）脾、肝、胰損傷的臨床特點(diǎn)與治療（2）小腸、結(jié)腸、直腸損傷的臨床特點(diǎn)與治療（一）脾、肝、胰損傷的臨床特點(diǎn)與治療1.脾破裂最常見(jiàn)，占40%50%。（1）臨床特點(diǎn)：85%；破裂部位：脾上極及膈面。出血量大，可迅速出現(xiàn)休克。如脾蒂撕裂，未及搶救即可死亡。（2）治療：原則：“搶救生命第一，保留脾第二”，盡量保留脾臟。無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克，影像學(xué)證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺，無(wú)其他腹腔臟器合并傷者嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行非手術(shù)治療；發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血或有其他臟器損傷立即中轉(zhuǎn)手

7、術(shù)；徹底查明傷情后明確可能保留脾者，可采用生物膠黏合止血、物理凝固止血、單純縫合修補(bǔ)、脾破裂捆扎、脾動(dòng)脈結(jié)扎及部分脾切除等不輕易全切；脾中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者迅速施行全脾切除術(shù)?！狙a(bǔ)充】OPSI（脾切除后兇險(xiǎn)性感染）:脾切除術(shù)后，尤其是嬰幼兒，對(duì)感染的抵抗力減弱，可發(fā)生以肺炎球菌為主要病原菌的OPSI而致死。為防止小兒日后發(fā)生OPSI，有主張可將1/3脾組織切成薄片埋入大網(wǎng)膜囊內(nèi)進(jìn)行自體移植。成人OPSI發(fā)生率甚低，多無(wú)此必要；野戰(zhàn)條件下或已呈病理性腫大的脾破裂脾切除；延遲性脾破裂：脾被膜下破裂形成的血腫，和少數(shù)脾真性破裂后被網(wǎng)膜等周圍組織包裹形成的局限性

8、血腫，可因輕微外力影響或脹破被膜或血凝塊而發(fā)生延遲性脾破裂；發(fā)生在傷后兩周，也可遲至數(shù)月以后；脾切除。2.肝破裂15%20%，右肝多見(jiàn)。（1）臨床特點(diǎn)：肝被膜下破裂也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能。與脾破裂不完全相同：肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔腹痛和腹膜刺激征較明顯。肝破裂后血液可通過(guò)膽管進(jìn)入十二指腸黑糞或嘔血。中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。（2）治療：血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定或經(jīng)補(bǔ)充血容量后保持穩(wěn)定的傷員嚴(yán)密觀察下，非手術(shù)治療。生命體征經(jīng)補(bǔ)充血容量后仍不穩(wěn)定或需大量輸血才能維持血壓者，說(shuō)明有繼續(xù)活動(dòng)性出血盡早剖腹手術(shù)。手術(shù)治療的基本要求：徹底清創(chuàng)、確切止血、消除膽汁溢漏和建立通暢的引流。暫時(shí)控制出血，

9、盡快查明傷情【注意細(xì)節(jié)！】?jī)疵统鲅啿級(jí)浩葎?chuàng)面暫時(shí)止血；同時(shí)用手指或橡皮管阻斷肝十二指腸韌帶控制出血。A.常溫下：每次阻斷時(shí)間不宜超過(guò)30分鐘；B.肝硬化等病理情況：每次不宜超過(guò)15分鐘；C.若需控制更長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)分次進(jìn)行；肝單純縫合：裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣比較整齊；肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：A.結(jié)扎肝總動(dòng)脈：最安全，但止血效果有時(shí)不滿意；B.結(jié)扎左肝或右肝動(dòng)脈：效果肯定，但術(shù)后肝功能可能波動(dòng)；C.結(jié)扎肝固有動(dòng)脈有一定危險(xiǎn)，應(yīng)慎用；肝切除術(shù)：適用于有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂，或肝組織挫傷嚴(yán)重者。盡量多保留健康肝組織。不宜采用創(chuàng)傷大的規(guī)則性肝葉切除術(shù)。紗布?jí)K填塞法：用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損

10、而止血不滿意、又無(wú)條件進(jìn)行較大手術(shù)的患者。不到萬(wàn)不得已，不采用（有繼發(fā)感染或在抽出紗條的最后部分時(shí)引起再次出血的可能）累及肝靜脈主干或肝后段下腔靜脈破裂：出血多較洶涌，且有并發(fā)空氣栓塞的可能，死亡率高達(dá)80%，處理十分困難。擴(kuò)大為胸腹聯(lián)合切口，采用帶蒂大網(wǎng)膜填塞后，用粗針線將肝破裂傷縫合、靠攏。如無(wú)效，則需實(shí)行全肝血流阻斷后，縫補(bǔ)靜脈破裂口。3.胰腺損傷1%2%。因其位置深而隱蔽，易漏診，死亡率高達(dá)20%。（1）臨床特點(diǎn)：上腹部明顯壓痛、肌緊張；膈肌受刺激肩部疼痛。外滲的胰液進(jìn)入腹腔彌漫性腹膜炎。如滲液局限在網(wǎng)膜內(nèi)胰腺假性囊腫。（2）治療手術(shù)（一個(gè)表格，了解） 胰腺損傷情況手術(shù)方式被膜完整僅做

11、局部引流；胰腺附近后腹膜有血腫血腫切開(kāi)探查；胰頭損傷合并十二指腸破裂十二指腸憩室化手術(shù)；胰頭嚴(yán)重挫裂或斷裂結(jié)扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端處，并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)；胰頭嚴(yán)重毀損確實(shí)無(wú)法修復(fù)胰頭十二指腸切除；胰頸、體、尾部的嚴(yán)重挫裂傷或橫斷傷胰腺近端縫合、遠(yuǎn)端切除術(shù)；胰體部分破裂而主胰管未斷用絲線做褥式縫合修補(bǔ)?！狙a(bǔ)充】了解內(nèi)容（TANG）胃竇部切除胃空腸吻合食物不再通過(guò)十二指腸，有利于十二指腸損傷的愈合適用于：胰頭損傷合并十二指腸破裂十二指腸憩室化手術(shù)結(jié)扎頭端主胰管、縫閉頭端腺體斷端處，并行遠(yuǎn)端與空腸Roux-en-Y吻合術(shù)適用于：胰頭嚴(yán)重挫裂或斷裂【術(shù)后并發(fā)癥：胰瘺】術(shù)后均

12、應(yīng)留置引流物，膠管引流應(yīng)維持10天以上。多可在46周內(nèi)自愈，很少需要再次手術(shù)。生長(zhǎng)抑素預(yù)防和治療外傷性胰瘺。（二）小腸、結(jié)腸、直腸損傷的臨床特點(diǎn)與治療1.小腸破裂（1）臨床特點(diǎn)：早期即產(chǎn)生明顯的腹膜炎。穿孔小或穿孔被堵塞也可能無(wú)彌漫性腹膜炎的表現(xiàn)。少數(shù)患者有氣腹。（2）治療：立即手術(shù)。簡(jiǎn)單修補(bǔ)為主。部分小腸切除吻合術(shù)，適用于：裂口較大或裂口邊緣部腸壁組織挫傷嚴(yán)重者；小段腸管有多處破裂者；腸管大部分或完全斷裂者；腸管嚴(yán)重挫傷、血運(yùn)障礙者；腸壁內(nèi)或系膜緣有大血腫者；腸系膜損傷影響腸壁血液循環(huán)者。2.結(jié)腸破裂（1）臨床特點(diǎn)：腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重為什么？答：結(jié)腸內(nèi)容物液體成分少而細(xì)菌含量多。一部

13、分結(jié)腸位于腹膜后，受傷后常導(dǎo)致嚴(yán)重的腹膜后感染，容易漏診。（2）治療比小腸麻煩！大部分：先采用腸造口術(shù)或腸外置術(shù)處理，待34個(gè)月后患者情況好轉(zhuǎn)時(shí)，再行關(guān)閉瘺口；少數(shù)裂口小、腹腔污染輕、全身情況良好者（限于右半結(jié)腸）：行一期修補(bǔ)或一期切除吻合；比較嚴(yán)重：一期修復(fù)后，加做近端結(jié)腸造口術(shù)。結(jié)腸VS小腸破裂？3.直腸損傷解剖學(xué)上的獨(dú)特決定了其臨表的獨(dú)特。臨床特點(diǎn)治療損傷在腹膜反折之上與結(jié)腸損傷一樣，腹膜炎出現(xiàn)得較晚，但較嚴(yán)重；剖腹修補(bǔ)，如嚴(yán)重，可切除后端端吻合，同時(shí)行乙狀結(jié)腸雙筒造口術(shù)，23個(gè)月后閉合造口；損傷在腹膜反折之下由于解剖關(guān)系的原因，并不表現(xiàn)為腹膜炎，而是引起較嚴(yán)重的直腸周圍感染。充分引流直

14、腸周圍間隙，并行乙狀結(jié)腸造口術(shù)，使糞便改道，直至直腸傷口愈合。【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】1.腹部閉合性損傷中最易損傷的實(shí)質(zhì)性器官是A.肝臟B.脾臟C.胰腺D.腎臟E.腎上腺答疑編號(hào)700924110201 【參考答案】B2.患者男性，35歲，發(fā)生左側(cè)腹部及左下胸部撞擊傷3h。檢查：神志清，體溫37，血壓80/60mmHg，脈率120次/min。左側(cè)腹壓痛，有輕度反跳痛及肌緊張，血白細(xì)胞20×109/L。尿鏡檢紅細(xì)胞20/HP，正確的急救處理是A.大劑量抗菌藥物治療B.輸血、輸液C.密切觀察D.糾正休克的同時(shí)，立即剖腹探查E.應(yīng)用25%甘露醇靜注，密切觀察尿液的改變答疑編號(hào)70092411

15、0202 【參考答案】D3.腹部閉合傷，確診有無(wú)內(nèi)臟傷最可靠的診斷方法為A.X線片B.CT檢查C.白細(xì)胞計(jì)數(shù)D.B超檢查E.腹腔穿刺答疑編號(hào)700924110203 【參考答案】E4.有關(guān)肝外傷的手術(shù)處理原則不正確的是A.清除壞死肝組織B.確切止血C.阻止膽汁外溢D.充分引流E.處理肝損傷后就結(jié)束手術(shù)答疑編號(hào)700924110204 【參考答案】E5.男性，30歲，腹部刀傷2小時(shí)。剖腹探查發(fā)現(xiàn)肝部分破裂，胃、腸破裂，橫結(jié)腸破裂，膀胱破裂，首先應(yīng)行A.小腸破裂修補(bǔ)術(shù)B.胃破裂修補(bǔ)術(shù)C.橫結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)D.膀胱破裂修補(bǔ)術(shù)E.肝破裂修補(bǔ)術(shù)答疑編號(hào)700924110205 【參考答案】E6.腹部空腔臟器破裂最主要的臨床表現(xiàn)是A.全身感染癥狀B.腹膜刺激征C.胃腸道癥狀D.氣腹征E.腸麻痹答疑編號(hào)700924110206 【參考答案】B7.男，32歲，由5m高處跌下2小時(shí)。腹痛，腹肌緊張，有壓痛和反跳痛，腸鳴音弱。血壓104/70mmHg，脈率120次/分。血紅蛋白80g/L。X線檢查：右側(cè)第9、10肋骨骨折，右側(cè)膈肌升高。首先考慮的診斷是A.肝破裂 B.胃