核心制度評審提問內(nèi)容

1、核心制度評審提問內(nèi)容1、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度： 1、首診負責制度2、三級醫(yī)師查房制度3、分級護理制度 4、會診制度5 、危重病人搶救制度6、手術(shù)分級管理制度7 、疑難病例討論制度 8、術(shù)前病例討論制度9、死亡病例討論制度10、查對制度11、病歷書寫規(guī)范與管理制度12、交接班制度13、臨床用血審核制度14、醫(yī)療技術(shù)準入制度2、等級醫(yī)院應知應會：一、管理年活動基本常識（1） 醫(yī)院管理年活動的主題 是以病人為中心， 提高醫(yī)療服務質(zhì)量， 有 6 個工作目標，33 個重點要求。（2） 三基三嚴 ：基本理論、基本知識、基本技能，三嚴：嚴格要求、嚴密組織、嚴謹作風。（3） 交接班核心內(nèi)容是： 危重病

2、人床邊交接班。 首診負責制的核心內(nèi)容為醫(yī)院首診、科室首診、接診醫(yī)務人員首診。（4） 首診負責制度 ：首診醫(yī)生要對急診病員的搶救、檢查、會診、轉(zhuǎn)科、住院等負責到底。危重病人應先進行搶救，后補辦相關(guān)手續(xù)。（5） 醫(yī)院管理年活動的 6 大工作目標 ：提高醫(yī)療質(zhì)量、改進服務流程、提高服務意識、加強財務管理、嚴格醫(yī)藥費用管理、大力弘揚白求恩精神。（六）醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。 醫(yī)療管理的法律法規(guī)主要 ：職業(yè)醫(yī)師法、傳染病法、獻血法、藥品管理法、母嬰保健法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、護士管理辦法等。（7） 醫(yī)院要健全管理制度 ：質(zhì)量、安全、服務、費用。（

3、8） 我院在醫(yī)院管理年活動中， 重點貫徹落實 抗菌藥物臨床應用指導原則 、 處方管理辦法等，杜絕不合理用藥。（9） 醫(yī)院管理年活動意義： 通過活動堅持把追求社會效益， 維護群眾利益， 構(gòu)建和諧關(guān)系放在第一位，健全醫(yī)院的“質(zhì)量、安全、服務、費用”等項管理制度，建立長效機制，使醫(yī)療服務更加貼近群眾，貼近社會，不斷滿足人們?nèi)罕娙找嬖鲩L的醫(yī)療服務需求。（十） 衛(wèi)生部“八不準” ：1 、 醫(yī)療機構(gòu)和科室不準實行藥品、 儀器檢查、 化驗檢查及其他醫(yī)學檢查等開單提成辦法；2 、 醫(yī)療機構(gòu)的一切財務收支應由財務部門統(tǒng)一管理， 內(nèi)部科室取消與醫(yī)院人員收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟承包辦法，不準設(shè)立小金庫。3、醫(yī)務人員在

4、醫(yī)療服務活動中不準接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。4 、 醫(yī)務人員不準接受醫(yī)療器械、 藥品、 試劑等生產(chǎn)、 銷售企業(yè)和人員以各種名義、形式給予的回扣、提成和其他不正當利益；5 、 醫(yī)務人員不準通過介紹病人到其他單位檢查、 治療或購買藥品、 醫(yī)療器械等收取回扣或提成；6 、 醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員不準在國際規(guī)定的收費項目和標準之外， 自立、 分解項目收費和提高標準加收費用。7 、 醫(yī)療機構(gòu)不準違反國家有關(guān)藥品集中招標采購政策規(guī)定， 對中標藥品必須要合同采購、合理使用。8 、 醫(yī)療機構(gòu)不準使用假冒偽劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無生產(chǎn)批準文號的自制藥品和制劑。（十一） 常用衛(wèi)生法律法規(guī)施行時間：中

5、華人民共和國護士管理辦法自 1998 年 1 月 1 日起執(zhí)行。醫(yī)療機構(gòu)管理條例、 醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則自 1994 年 9 月 1 日起 施行。中華人民共和國獻血法自 1998 年 10 月 1 日起施行。中華人民共和國藥品管理法自 2001 年 12 月 1 日起施行。中華人民職業(yè)醫(yī)師法自 1999 年 5 月 1 日起施行。醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療事故分級標準、醫(yī)療機構(gòu)病例管理條例、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法自2002 年 9 月 1 日起執(zhí)行。突發(fā)工作衛(wèi)生事件應急條例自2003 年 5 月 9 日起施行。處方管理辦法自 2004 年 9 月 1 日施行。中華人民共和國傳染病防治法自 2

6、004 年 12 月 1 日起施行。二、醫(yī)院管理評價指南及相關(guān)（1） 醫(yī)院管理年的核心內(nèi)容是 ：持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全。（2） 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由誰擔任：院長（3） 醫(yī)院每年應組織幾次以上的應急演練：一次以上（4） 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)委員會有哪些：醫(yī)療質(zhì)量管理、病案質(zhì)量管理、合理用藥指導小組、醫(yī)院感染管理、輸血管理、藥事管理等委員會。（5） 醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價、監(jiān)督職能。（六）加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重要崗位的管理。（七）持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量，包括：診斷準確、治療有效、安全、及時、經(jīng)濟。（8） 急診留觀時間平均不超過72 小時。（九）臨床檢

7、驗項目滿足臨床需要，并能提供 24 小時急診檢驗服務。（十）二級綜合醫(yī)院指標中，職工對醫(yī)院管理組織機構(gòu)和領(lǐng)導工作滿意度R80%,患者、醫(yī)務人員對醫(yī)院檢驗、影像、藥學、后勤部門滿意度R90%重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100%，法定傳染病報告率100%，完成政府指令性任務比例100%。（十一）醫(yī)院服務應重視和保護患者的知情同意權(quán)、隱私權(quán)、選擇權(quán)。（十二）醫(yī)院管理年活動要與保持共產(chǎn)黨先進性教育活動緊密結(jié)合。（十三）護士義務：承擔預防保健工作、宣傳防病治病知識、進行康復指導、開展健康教育、提供衛(wèi)生咨詢。（十四）醫(yī)院護士總數(shù)至少達到衛(wèi)生技術(shù)人員的50%，病房護士與床位比至少達到0.4:1.（十五）

8、 傳染病防治有關(guān)規(guī)定：傳染病防治法規(guī)定的傳染病有幾類？ 傳染病分為甲類、乙類、丙類。 甲類傳染病2 種：鼠疫、霍亂 。乙類 25 種：傳染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰質(zhì)炎、人感染高致病性禽流感、登革熱、炭疽、麻疹、流行性出血熱、狂犬病、流行性乙腦、細菌性和阿米巴性痢疾、肺結(jié)核、傷感和副傷寒、流行性腦脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生兒破傷風、猩紅熱、布魯氏菌病、淋病、梅毒、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、瘧疾。丙類傳染病10 種：流行性感冒、流行性腮腺炎、風疹、黑熱病、急性出血性結(jié)膜炎、麻風病、流行性和地方性斑疹傷寒、包蟲病、絲蟲病、除霍亂、細菌和阿米巴性痢疾、傷寒和副傷寒以外的感染性腹瀉。法定

9、傳染病的報告時限：甲類：城鎮(zhèn)2 小時以內(nèi)，農(nóng)村6 小時以內(nèi)；乙類：城鎮(zhèn)6 小時以內(nèi)，農(nóng)村12 小時以內(nèi)；丙類： 24 小時以內(nèi)；報告程序為臨床醫(yī)生詳細填寫傳染病報告卡及傳染病登記簿后送防保科簽收， 由防?？埔邎笕藛T進行網(wǎng)絡直報。乙類傳染病中哪幾類傳染病采取傳染病防治法所稱的甲類傳染病的預防、 控制措施？： 傳染性非典型肺炎、炭疽中的費炭疽和人感染高致病性禽流感。醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)甲類傳染病時，應當及時采取措施？對病人、病原攜帶者，予以隔離治療，隔離期限根據(jù)醫(yī)學檢查結(jié)果確定；疑似病人， 確診前在指定場所單獨隔離治療； 對醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)的病人、 病原攜帶者、疑似病人的密切接觸者，在指定場所進行醫(yī)學觀察和采取

10、其他必要的預防措施。拒絕隔離治療或者隔離期未滿擅自脫落隔離治療的， 可以由公安協(xié)助醫(yī)療機構(gòu)采取強制隔離治療措施。法定傳染病報告率指的是醫(yī)療機構(gòu)在某一法定傳染病報告例數(shù)占總病例數(shù)的百分比。三證一照 ”齊全：經(jīng)營許可證、生產(chǎn)許可證、注冊證、營業(yè)執(zhí)照。醫(yī)療機構(gòu)管理條例： 醫(yī)療機構(gòu)以救死扶傷、防病治病、為公民的健康服務為宗旨。輸血管理規(guī)定：（一）輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。（2） 輸血時，由兩名醫(yī)護人員帶病例共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門 / 急診病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對

11、血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。（3） 輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。 連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋繼續(xù)輸注。（四）輸血過程中應先快后慢，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，病密切觀察受血者有無輸血不良反應， 如 出現(xiàn)不良反應及時處理： 減慢或停止輸血， 用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。 立即通知值班醫(yī)師和輸血科值班人員， 及時檢查、 治療和搶救，并查找原因，做好記錄。保存血袋。（5） 疑為溶血性或細菌污染性輸血反應， 立即停止輸血， 生理鹽水維持靜脈通路，及時報告醫(yī)師，在積極治療搶救的同時。做好核對檢查工作。（6） 輸血前“三查

12、八對” 三查：查血液的有效期、血液的質(zhì)量及血液的包裝是否完好無損。 八對：對姓名、床號、住院號、血袋（瓶）號（儲血號）、血型、的結(jié)果、血液的型號種類、血量。五、醫(yī)院感染及相關(guān)（一）發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴散時，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應當在48 小時內(nèi)向所在地的縣級人民政府衛(wèi)生行政主管部門、環(huán)保行政部門報告。并保護病人 和醫(yī)務人員，防止擴大污染。（二）院感機構(gòu)和人員設(shè)置：由兼任醫(yī)院感染委員會主任的院長或副院長直接300 張床位以下配備醫(yī)院感染1000 張床位以上的大型醫(yī)院3 人， 300500 張床位的醫(yī)院領(lǐng)導。 300 張床位以上的醫(yī)院設(shè)立院感管理科，管理專職人員。醫(yī)院感染管理專職人員的配備，不得少于

13、 5 人， 500 張床位以上的醫(yī)院不得少于 不得少于 2 人。（三）經(jīng)調(diào)查證實出現(xiàn)醫(yī)院感染流行時，醫(yī)院應于24 小時內(nèi)報告當?shù)匦l(wèi)生行政部門。（四）醫(yī)療機構(gòu)應當對本單位從事醫(yī)療廢物收集、運送、貯存、處置等工作人員進行相關(guān)法律和專業(yè)技術(shù)、安全防護以及緊急處理等知識。（五） 醫(yī)療性廢物分類 ：感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物、化學性廢物六、病例書寫（一）因搶救急危重患者未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后 6 小時據(jù)實補記，并加以注明。（二） 護理記錄 分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重

14、患者護理記錄應當根據(jù)相應?？谱o理特點書寫，記錄時間具體到分鐘。7、 突發(fā)公共事件 ：指突然發(fā)生，造成或可能造成社會公眾健康嚴重損害的重大傳染病疫情、群體性不明原因疾病、重大食物和職業(yè)中毒以及其他嚴重影響公眾健康的事件。8、 醫(yī)療事故： 是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)、過失造成人身損害的事故。處理途徑：協(xié)商、醫(yī)療事故鑒定、法院判決。醫(yī)療活動中，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員應當將患者的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢，但是當避免對患者產(chǎn)生不利后果。9、 抗菌藥物分為 ：非限制使用、限制使用、特殊使用。堅持抗菌藥物分級

15、使用，重點是貫徹落實：抗菌藥物臨床應用指導原則。3、分級護理制度： 住院病人由醫(yī)師根據(jù)病情決定護理等級并下達醫(yī)囑，在病人床頭卡和住院閱覽表做出護理等級標記。特級護理（黑色）：病情依據(jù)：病情危重、隨時需要搶救和監(jiān)護的病人。重癥監(jiān)護者，病情復雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如臟器移植等。各種嚴重外傷、大面積燒傷。使用呼吸機輔助呼吸，并需要監(jiān)護病情的患者。實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT ,并需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。其他有生命危險者。護理要求： 1、設(shè)專人護理，嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征。 2 、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療，給藥措施。 3 、 4 、根據(jù)醫(yī)囑，準確記錄出入量，根據(jù)患者病情，正確實施基

16、礎(chǔ)護理和生活護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管理護理等，實施安全措施。5、保持患者的舒適和功能體位。6、實施床旁交接班。一級護理（紅色）： 病情依據(jù)： 1、重病、病危、各種大手術(shù)后需要絕對臥床休息、生活不能自理者。 2 、生活一部分可以自理，但隨時可發(fā)生病情變化的病人。護理要求： 1、每小時巡視患者，觀察病情變化，根據(jù)患者病情監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓等。2、做好各項基礎(chǔ)護理和生活護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管理護理等，實施安全措施。3 、提供護理相關(guān)的健康指導。4 、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療，給藥措施。二級護理（黃色）： 病情依據(jù)： 1、急性癥狀消失，病情趨于穩(wěn)定，但仍需臥床休

17、息的病人。2、慢性病限制活動或生活大部分可以自理的病人。護理要求： 1、每2 小時巡視，掌握病人的病情變化，按常規(guī)測生命征。 2 、協(xié)助、督促、指導病人進行生活護理。3 、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療，給藥措施。4 、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。 5 、提供護理相關(guān)的健康指導三級護理(無掛標記)： 病情依據(jù)： 1 、病情穩(wěn)定恢復期的病人。2 、生活完全可以自理的病人。護理要求： 1、按常規(guī)為病人測生命征。2 、每3 小時巡視、觀察和掌握患者的病情及記錄。 3 提供護理相關(guān)的健康指導。 4 、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療，給藥措施。4、查對制度：1、醫(yī)囑查對制度：、處理醫(yī)囑時要記錄處理時間，簽

18、全名、若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。、每天 上午醫(yī)囑處理后腰核對當日醫(yī)囑，每周護士長定期核對所有醫(yī)囑兩次，整理醫(yī)囑后須經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。、搶救病人時，下達口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復誦二遍，由 二人核對后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空藥瓶。2、服藥、注射、輸液查對制：、三查：服藥、處置、操作前查；服藥、處置、操作中查；服藥、處置、操作后查； 七對：床號、姓名、藥名、濃度、時間、劑量、用法(有效期)； ?一注意:用藥后反應。、清點藥名時和使用藥品前要檢查標簽、失效期、批號，如不符合要求不得使用。、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。、易致過敏藥物，給藥前詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限制藥，反復核對；

19、同時使用多種藥物時，注意配伍禁忌。、發(fā)藥或注射時病人提出疑問及時查清方可執(zhí)行。3、輸血查對制度、查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破損。、查輸血單與標簽供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。、輸血前需要2人核對病人床號、姓名、住院號及血型，無誤后方可輸入。、輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。4、口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程：(1) 在非搶救情況下，護士不執(zhí)行搶救醫(yī)囑及電話通知的醫(yī)囑，口頭醫(yī)囑只有在搶救或手術(shù)中可執(zhí)行。(2) 危重搶救過程中，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑后，護士需重復一遍，得到醫(yī)生確認后方可執(zhí)行。(3) 在執(zhí)行口頭醫(yī)囑給藥時，需請下達醫(yī)囑者再次核對藥物名稱，

20、劑量及給藥途徑，以確保用藥安全。(4) 搶救結(jié)束應請醫(yī)生及時補記所下達的口頭醫(yī)囑用藥。保留用過空安剖，須經(jīng)兩人核對記錄后方可棄去。(5) 在接獲電話醫(yī)囑或重要檢驗結(jié)果時，接聽護士需對醫(yī)囑內(nèi)容或檢驗結(jié)果進行復述，確認無誤后方能記錄和執(zhí)行。(6) 對擅自執(zhí)行口頭醫(yī)囑行為視為違規(guī)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)酌情給予處理。5、患者身份識別制度和程序：一、醫(yī)務人員在操作(包括各種穿刺、抽血、給藥等)時，必須嚴格執(zhí)行查對制度，至少同時使用二種患者識別方法，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。腕帶標識管理制度與操作程序： 昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者患者身份確認，除查對患者姓名和住院號，同時對成人患者使用醫(yī)院統(tǒng)一印制藍色 “

21、腕帶”標識，小兒統(tǒng)一用粉色“腕帶”標識。由所在科室護士寫明患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、科別、診斷，不得空項。在使用“腕帶”時，必須進行雙核對。 .對所需佩戴腕帶的患者入院后護士按操作規(guī)程給予佩戴腕帶， 腕帶標識準確無誤， 佩戴部位皮膚完整，無擦傷、 手部血運良好。對佩戴腕帶的患者，醫(yī)護人員必須利用腕帶標識進行識別。二、手術(shù)患者手術(shù)前由病區(qū)護士給患者帶上安全識別卡，填寫患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、診斷；手術(shù)通知必須明確寫清楚手術(shù)部位包括左 / 右側(cè)；術(shù)前討論確定術(shù)式； 手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師核對患者姓名、 性別、 年齡、 病區(qū)、 床號、 住院號、診斷、手術(shù)部位包括左 / 右側(cè)，確定

22、即將采用的術(shù)式。病人回病房麻醉清醒后，由病房護士取下。三、 昏迷、 神志不清及無自主能力的重癥患者 入院后由病區(qū)護士給患者帶上安全識別卡。填寫患者姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、診斷診療操作過程中，醫(yī)師、護士必須核對以上項目。四、新生兒新生兒出生后由病區(qū)護士給新生兒帶上安全識別卡， 填寫母親姓名、 出生日期、性別、床號、體重；新生兒患者入院后由病區(qū)護士給新生兒帶上安全識別卡，填寫母親姓名、性別、床號；診療過程中，醫(yī)師、護士必須核對以上項目。6、臨床檢驗危急值報告制度 “危急值”是指當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，表明患者可能正處于有生命危險的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效

23、的干預措施或治療，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。危急值報告流程：檢驗科發(fā)現(xiàn)并確認危急值f 檢驗科電話通知病區(qū)護士f 病區(qū)護士接到電話報告 f 病區(qū)護士通知責任醫(yī)生f 被通知醫(yī)生在護士記錄本上簽字f 醫(yī)生復核、確認危急值報告并處理。 要求 病區(qū)接到危急值后必須在半小時內(nèi)作出相應處理。 相關(guān)醫(yī)生應當在接到危急值報告并處理后及時復查。7、交接班制度1 、值班人員必須堅守崗位， 履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。2 、值班者必須在交接班前盡量完成本班各項護理工作，寫好病室報告及各項護理記錄，處理好用過的物品，遇到特殊情況應詳細交代。3 、每班必須按時交接班

24、，接班者提前15min 到科室。了解所管病人病情，閱讀病室報告、護理記錄、交班記事本，在交班時重點掌握所管病人的病情變化。4、在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。交接中發(fā)現(xiàn)病人病情、治療及護理器械物品等不符時，應立即查問。接班時間內(nèi)發(fā)現(xiàn)問題，應由交班者負責。接班后因交接不清，發(fā)生差錯事故或物品遺失應由接班者負責。5 、每日早會在不影響病人治療護理的前提下進行。護士長傳達會議主要內(nèi)容及布置當日護理及其他工作重點，定期總結(jié)工作。6 、交班內(nèi)容及要求口頭和書面要求：交清住院病人總數(shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、病危、病重、死亡人數(shù)以及特殊檢查等病人的診斷、病情、治療、護理、術(shù)前準備、留送各種標本

25、完成情況。床頭交班：查看病重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓及急癥病人的病情，如：生命體征輸液藥物、滴速、有無滲漏、皮膚、各種引流管、特殊治療情況、各?？谱o理執(zhí)行情況以及病人的思想情況（不在病人面前講）。巡視病房：共同巡視檢查病房清潔整齊安靜安全情況。清點物品：清點毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械。8、護理管理缺陷制度：（ 護理管理分冊 2P1-4 ）9 、護理安全應急預案，預防不良護理事件發(fā)生。墜床、跌傷、壓瘡防范（ 護理管理分冊 2P12-1 3 ） 住院患者發(fā)生墜床、 摔傷的應急預案及程序。 （ 護理管理分冊 2P28-30 ）皮膚壓傷登記報告制度。（ 護理管理分冊 1P36 ）10 、意外與災

26、害的預防與處理常規(guī)：（ 護理管理分冊 2P41-42 ）11 、護理人員職責.各級人員崗位職責：臨床護士崗位職責（1）崗位目的：在護士長的領(lǐng)導下，主管護師和護師帶領(lǐng)下，完成病人的基礎(chǔ)護 理和治療工作。完成病房的常規(guī)工作。（ 2 ） 崗位職責： 在護士長領(lǐng)導和護師指導下進行工作。 認真執(zhí)行各項護理制度和技術(shù)操作規(guī)程，正確執(zhí)行醫(yī)囑，準確及時完成各項護理工作，嚴格執(zhí)行查對及交接班制度，防止差錯、事故發(fā)生。做好基礎(chǔ)護理和心理護理工作，按護理程序完成各項 護理工作。認真做好危重病人的搶救工作。協(xié)助醫(yī)生進行各種診療工作，負責采 集各種檢驗標本。參加護理教學和科研，指導護生和護理員、衛(wèi)生員的工作。介 紹住院

27、規(guī)則，定期組織病人學習，經(jīng)常征求病人意見，改進護理工作，做好健康教育工作。辦理入、出院、轉(zhuǎn)科、死亡手續(xù)及有關(guān)登記工作。在護士長領(lǐng)導下，做好病房管理，消毒隔離、物資藥材請領(lǐng)保管工作。12、護理單元的設(shè)施（搶救車）、藥品管理。高危藥品必須單獨放置，有醒目標志。 搶救設(shè)備和藥品管理制度： 凡搶救藥品，霉麻藥品必須固定在搶救車上或?qū)Ｓ玫攸c，并加鎖。定期清點，發(fā)現(xiàn)有過期、變色、沉淀及時更換。用后及時補充保證固定基數(shù)。五定：定人保管、定時核對、定點放置、定數(shù)量、定期消毒專人負責，保持清潔，定期檢查保養(yǎng)，配件齊全，功能完好，處于備用狀態(tài)各種搶救儀器有使用說明，注意事項，故障排除方法，搶救藥品和物品應定時清點

28、、檢查、記錄、簽字13、護士掌握病人的病情：八知道： 發(fā)病原因、生活習慣、心理、飲食、排泄、陽性體征、?？谱o理觀察要點。14、引流管的標識：1、綠色標識：用于入路管道（即進入人體管道）如鼻飼管在入口處10cm處粘貼，并按標識內(nèi)容填寫；其他入路管道寫其內(nèi)容并粘貼。2、紅色標識：用于出路管道（各種體外引流管） 將標識貼于引流袋（瓶）接口上方5cm處引流管上,尿管標識貼在尿管分叉處氣囊尾端。3、黃色標識：用于特殊用藥，將標識貼于輸液管茂菲滴管上方。15、護理服務規(guī)范：一、醫(yī)德規(guī)范： 1 、救死扶傷，實行社會主義道義。時刻為病人著想，千方百計為病人解除病痛。 2、尊重病人的人格與權(quán)力。對待病人不分民族

29、、性別、職業(yè)、地位、財產(chǎn)狀況，都應一視同仁。3、文明禮貌服務。舉止端莊，語言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。 4 、廉潔奉公，自覺遵紀守法，不以醫(yī)謀私。 5 、為病人保守秘密，實行保護性醫(yī)療，不泄露病人的隱私和秘密。6 、互學互尊，團結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。7、嚴謹求實，奮發(fā)進取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識，提高技術(shù)水平。二、 護士著裝規(guī)范： 1、充分體現(xiàn)護理職業(yè)的崇高性，為給病人和員工展現(xiàn)健康及安全的職業(yè)形象。2、服裝應保持整潔、莊重、適應護士工作或本人職位的要求。3、工作時間應佩戴工作牌，別在左上胸部為佳，保持工作牌的完整、清潔、字跡清晰，如有破損及時更換。4、直接護

30、理病人的護士應穿工作服，具體要求如下：護士服、白色護士鞋、肉色長筒襪、護士帽、護士褲或裙子。5 、在護士服內(nèi)德內(nèi)衣衣領(lǐng)須淡雅，如頭發(fā)長度過肩者應帶發(fā)網(wǎng)。 6、 不得佩戴對病人/ 員工有潛在傷害的或與職業(yè)形象不和諧的飾品，如手鐲、戒指、腳鏈、耳環(huán)等，保持合適的淡妝。7、指甲的長度應保證不對病人造成潛在的傷害，禁涂指甲油。 8、護士服和護士鞋只在上班穿。三、服務人員服務標準： 服務總則： 1、以“嚴謹、優(yōu)雅、微笑”為全體護理人員的核心服務理念。2、主動熱情、親切和藹、耐心真誠，語言要“您好”為先，“請”字開頭， “謝”字結(jié)尾，微笑服務病人。盡量采用最合適的語言或普通話與病人交流。 3、實行首問負責

31、制，首見負責制，對詢問者熱情詳細解答有關(guān)問題。4、上班期間不吃東西，不打瞌睡，不扎堆聊天，不看書報、電視、不玩電腦游戲，不做私事，不離崗。為病人治療操作時應專心，禁止聊天。5、尊重病人的風俗習慣和宗教信仰，對病人的外形不評頭論足。6 、與職工和熟悉的病人相遇時，應主動打招呼、禮讓、切不可強行超越。7、做到四輕：走路輕、關(guān)門輕、說話輕、操作輕，不在病人面前、病房、辦公室爭吵或爭論，推車、搬動桌椅、輸液架等物品均要輕緩，不拖、拉。8、當病人對護士有誤會或發(fā)脾氣時，護士應控制自己的情緒，保持冷靜，或交由同事處理，自己暫時離開病人，絕不能與病人爭吵。 9 、搶救病人時，情緒應鎮(zhèn)靜、嚴謹、體貼，外傷病人

32、待生命體征平穩(wěn)后，應細心為病人擦凈身上的血污跡。 10、接電話時，電話鈴響三聲之內(nèi)拿起話筒，先說“您好”再介紹單位、科室名稱，然后詢問對方找誰，有什么事需要幫助。電話交談時間不宜過長，放話筒動作要輕，以免引起誤會。 11、對可能增加病人痛苦的操作，操作前向病人說明， 讓病人有心理準備， 操作時動作輕柔、 熟練、 準確， 了解病人對操作的感覺，操作成功后向病人致謝，操作不成功時向病人道謝，并查找原因，切忌魯莽操作。18、危重患者搶救制度： （醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度P7）19、護理人員醫(yī)院感染相關(guān)知識。（見資料）20、何謂標準預防：針對醫(yī)院所有患者和醫(yī)務人員采取的一組預防感染措施。包括手衛(wèi)生，

33、根據(jù)預期可能的暴露選用手套、隔離衣、口罩、護目鏡或防護面屏，以及安全注射。也包括穿戴合適的防護用品處理患者環(huán)境中污染的物品與醫(yī)療器械。標準預防基于患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整性皮膚和粘膜均可能含有感 染性因子的原則。21、標準預防的隔離分類和標識： 空氣傳播隔離 黃色 飛沫傳播隔離 粉色 接觸傳播隔離 藍色22、標準預防的具體措施（醫(yī)務人員的自身防護措施）：接觸患者血液、體液，分泌物排泄物等物質(zhì)以及被污染的物品應戴手套。脫去手套后立即洗手。一旦接 觸血液、體液、分泌物、排泄物的物質(zhì)以及被污染的物品后應立即洗手。醫(yī)務人員 的工作服，臉部及眼睛有可能被血液、體液、分泌物等物質(zhì)噴濺

34、到時候，應戴一次性外科口罩，防護鏡或面罩，穿隔離衣或圍裙。處理所有的銳器應當特別注意，防止 被刺傷。對病人使用后的醫(yī)療器械、器具應當采取正確的消毒措施。23、洗手與衛(wèi)生手消毒應遵循的原則：當手部有血液或者其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液）和流動水洗手。手部沒有肉眼可見的污染時，宜使用速干 手消毒劑消毒雙手代替洗手。24、在哪些情況下，醫(yī)務人員應根據(jù)洗手與衛(wèi)生手消毒的原則選擇性洗手或使用快速手消毒劑：直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清 潔部位時。接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者血液、體液、分泌物、 排泄物、傷口敷料等之后。穿脫隔離衣前后，摘手套后。進行無菌操作、接觸清 潔、無菌物品之前。接觸患者周圍環(huán)境及物品后。處理藥物或配餐前。25、醫(yī)院感染控制標準：1、醫(yī)療器械滅菌合格率100% 2、換藥室空氣滅菌數(shù)w 500cfu/ itf ,衛(wèi)生手消毒W(wǎng) 5cfu/ itf,手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒室空氣中細菌數(shù)V 200cfu/ m2,重癥監(jiān) 護病房空氣培養(yǎng)細菌數(shù)V200c