心血管內(nèi)科--主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的應(yīng)用與護(hù)理

1、主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)的應(yīng)用與應(yīng)用與護(hù)理護(hù)理 Intra-Aortic Balloon Pump 心血管內(nèi)科一病區(qū)查房程序查房程序n病例匯報n知識鏈接n術(shù)前護(hù)理問題n護(hù)理目標(biāo)n術(shù)前護(hù)理措施nPCI術(shù)后入監(jiān)護(hù)室的觀察與護(hù)理n新進(jìn)展病例匯報病例匯報n患者：司振馳 男 45歲n主訴：持續(xù)性胸痛2小時n癥狀：心前區(qū)壓榨樣疼痛，伴有大汗淋漓、心悸、惡心、瀕死感，休息后不能緩解nECG提示：ST段I，avi，V2V6壓低0.10.6mv輔助檢查輔助檢查n實(shí)驗(yàn)室檢查： ck-m 113.30u/L ck 1575.34u/L AST 195u/L ALT 63.1u/L TNI 陽性nUCG

2、示： 非梗阻性肥厚性心肌病？ 左室壁節(jié)段性運(yùn)動弱 EF 42%知識鏈接知識鏈接 主動脈球囊反搏術(shù)主動脈球囊反搏術(shù)n將一個體積約40cc的球囊通過股動脈穿刺，放置到降主動脈左鎖骨下1-2公分處，球囊介于左鎖骨下動脈與腎動脈之間，通過主動脈內(nèi)球囊反搏泵驅(qū)動，在舒張期開始充氣，增加冠脈灌注，在舒張末期放氣完畢，降低后負(fù)荷的一項(xiàng)手術(shù)。n主動脈內(nèi)球囊反搏泵是歷史最久，已被廣泛接受的左心室輔助裝置。知識鏈接知識鏈接 反搏的原理反搏的原理心臟收縮前一瞬間（主動脈開放時），球囊放氣，降低主動脈內(nèi)舒張末壓，減少左心室做功，降低后負(fù)荷，減少心肌耗氧。心臟舒張前一瞬間（主動脈關(guān)閉時），球囊充氣，增加舒張期冠脈灌注壓

3、力，增加心肌供氧。知識鏈接知識鏈接 使用科室使用科室n 心臟外科（冠脈搭橋術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)）n 心臟內(nèi)科（急診PTCA）知識鏈接知識鏈接 應(yīng)用指征應(yīng)用指征n危重狀態(tài)或血液動力學(xué)不穩(wěn)，爭取時間手術(shù)n-PTCA，旋切，支架等失敗，或難以控制心律失常n-心梗后并發(fā)癥n-MI合并左室功能低下，低心排n-心衰狀態(tài)的術(shù)前病人 知識鏈接知識鏈接 適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥一、各種原因引起的心力衰竭1、急性原因引起的心力衰竭2、圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗塞3、體外循環(huán)后低心排綜合癥4、心臟挫傷5、中毒性休克6、病毒性心肌炎二、急性心肌梗塞后發(fā)生的機(jī)械性并發(fā)癥1、室間隔穿孔2、乳頭肌斷裂致二尖瓣關(guān)閉不全3、大室壁瘤三、內(nèi)科治

4、療無效的不穩(wěn)定型心絞痛四、心肌缺血而致的室性心律紊亂五、進(jìn)展性心肌梗塞六、圍手術(shù)期對重癥病人的支持和 保護(hù)措施1、嚴(yán)重心肌缺血病人做冠脈造影、PTCA、溶栓術(shù)、麻醉誘導(dǎo)2、高危重癥病人作心導(dǎo)管檢查、心臟手術(shù)、普外手術(shù)七、心臟移植前后的輔助治療八、人工心臟的過渡治療九、手術(shù)中產(chǎn)生搏動性血流知識鏈接知識鏈接 禁忌癥禁忌癥IABP治療的安全條件為主動脈瓣和主動脈壁正常（一）絕對禁忌癥： 1. 主動脈瓣病變：嚴(yán)重Ai，主動脈竇瘤破裂 2. 主動脈壁病變：主動脈瘤（氣囊充氣可致夾 層形成或動脈破裂）（二）相對禁忌癥： 1. 腦出血（增加出血可能），嚴(yán)重的出血傾向 2. 周圍動脈疾?。ㄔ黾又w缺血的可能）

5、 3. 心臟畸形糾正不滿意者 4. 無手術(shù)指征的晚期心臟病 5. 惡性腫瘤，晚期重要臟器疾病知識鏈接知識鏈接 并發(fā)癥并發(fā)癥n 下肢缺血：由于經(jīng)皮穿刺，損傷小，及 導(dǎo)管直徑的減少，這類并發(fā)癥已屬少見n 血栓形成：應(yīng)保持ACT 在150-180秒n 主動脈內(nèi)膜損傷，動脈破裂n 血小板減少n 氣栓n 感染，敗血癥知識鏈接知識鏈接 球囊的位置球囊的位置左鎖骨動脈左鎖骨動脈以下以下2-3cm（第二肋間）（第二肋間）腎臟腎臟知識鏈接知識鏈接 球囊充氣量的確定球囊充氣量的確定球囊充氣后占據(jù)約血管橫截面積的85%-90%ARROW AutoCAT2機(jī)器外觀機(jī)器外觀彩色顯示屏彩色顯示屏 可傾斜、旋轉(zhuǎn)或拆卸,隨意

6、放置,便于觀察,極其緊湊。體積輕巧體積輕巧 便于駐地及移動使用。知識鏈接知識鏈接 顯示面板顯示面板知識鏈接知識鏈接 IABP的停用指征的停用指征n CI 2.5 L/min.m2n Dopamine 5ug/kg.minn AP 12 KPa(90 mmHg)，LAP、RAP降回正常范圍降回正常范圍n Urine 30ml/hn 手足暖，末梢循環(huán)好手足暖，末梢循環(huán)好n 減慢反搏效率時生命指征穩(wěn)定減慢反搏效率時生命指征穩(wěn)定術(shù)前護(hù)理問題術(shù)前護(hù)理問題n疼痛n焦慮/恐懼n知識缺乏護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)n通過手術(shù)治療心前區(qū)疼痛減輕或消失n病人情緒穩(wěn)定，緊張焦慮情緒有所減輕n病人對手術(shù)的相關(guān)知識有所了解術(shù)前護(hù)理

7、措施術(shù)前護(hù)理措施1 1、疼痛、疼痛疼痛發(fā)作時應(yīng)立即臥床休息，并密切觀察病情。持續(xù)低流量吸氧，24L/分。遵醫(yī)囑給予止痛藥物，并觀察用藥效果。密切觀察病情變化，注意病人面色，有無大汗、惡心嘔吐，尤其注意心率、血壓、心電圖變化。術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理措施2 2、焦慮、焦慮/ /恐懼恐懼創(chuàng)造一種安全、信任的環(huán)境簡單解釋使用監(jiān)護(hù)的目的、作用工作人員在病人面前避免不必要的談話耐心向病人解釋病情、消除心理緊張和顧慮術(shù)前護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理措施3 3、知識缺乏、知識缺乏向病人講解其所患疾病的相關(guān)知識，簡單介紹手術(shù)過程、手術(shù)優(yōu)點(diǎn)發(fā)病24h內(nèi)，應(yīng)絕對臥床休息應(yīng)保持環(huán)境安靜，減少探視，避免不良刺激術(shù)前做造影劑試敏，術(shù)區(qū)

8、備皮的目的飲食：術(shù)前4-6小時禁食、水避免用力，保持排便通暢避免吸煙指導(dǎo)病人自我檢測病情變化，如疼痛加劇時及時告知醫(yī)護(hù)人員PCIPCI術(shù)后安置術(shù)后安置IABPIABP入監(jiān)護(hù)室的入監(jiān)護(hù)室的觀察與護(hù)理觀察與護(hù)理PCIPCI術(shù)后入監(jiān)護(hù)室的觀察與護(hù)理術(shù)后入監(jiān)護(hù)室的觀察與護(hù)理n即刻評估病人n及時實(shí)施治療措施nIABP術(shù)后的監(jiān)測及護(hù)理即刻評估病人即刻評估病人n病人意識、一般狀態(tài)及生命體征 n立即心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)、吸氧n注意病人的體溫變化n觀察足背動脈搏動情況及指尖、甲床的血運(yùn)情況n囑病人飲水，注意飲食n出血（潛在護(hù)理問題）n疼痛n心律失常n并發(fā)癥實(shí)施治療措施實(shí)施治療措施n監(jiān)測生命體征n持續(xù)心電監(jiān)

9、護(hù)n持續(xù)吸氧3L/分n觀察穿刺處有無滲血、血腫n鼓勵患者術(shù)后飲水，加強(qiáng)水化療法n飲食護(hù)理IABP術(shù)后的監(jiān)測及護(hù)理術(shù)后的監(jiān)測及護(hù)理1、球囊導(dǎo)管的固定、球囊導(dǎo)管的固定2、心理支持、心理支持3、觀察反搏效果、觀察反搏效果4、觀察心電圖變化、觀察心電圖變化5、抗凝治療的監(jiān)測、抗凝治療的監(jiān)測6、足背動脈的監(jiān)測、足背動脈的監(jiān)測7、導(dǎo)管穿刺處的護(hù)理、導(dǎo)管穿刺處的護(hù)理8、球囊導(dǎo)管的護(hù)理、球囊導(dǎo)管的護(hù)理9、體位的護(hù)理、體位的護(hù)理10、拔管的護(hù)理、拔管的護(hù)理一、球囊導(dǎo)管的固定一、球囊導(dǎo)管的固定 在股動脈穿刺點(diǎn)處用縫線固定導(dǎo)管在股動脈穿刺點(diǎn)處用縫線固定導(dǎo)管, ,局部予無菌敷料固定，建議用寬局部予無菌敷料固定，建議用

10、寬5 5，長，長20-3020-30的低過敏膠布沿大腿縱向固定，的低過敏膠布沿大腿縱向固定，防止管路沿大腿皮膚成隧道狀被意外拉防止管路沿大腿皮膚成隧道狀被意外拉出。出。 注意：注意： 球囊導(dǎo)管的前后兩個位置均須固定，球囊導(dǎo)管的前后兩個位置均須固定，才能確保球囊在體內(nèi)的位置不變。才能確保球囊在體內(nèi)的位置不變。二、心理支持二、心理支持 給予病人心理支持，由于使用給予病人心理支持，由于使用IABPIABP的病人病情都比較重，病人心理存在的病人病情都比較重，病人心理存在一定的憂慮、恐懼狀態(tài)，所以在使用一定的憂慮、恐懼狀態(tài)，所以在使用前、后要反復(fù)向病人及家屬解釋其必前、后要反復(fù)向病人及家屬解釋其必要性、

11、有效性和安全性，給病人以安要性、有效性和安全性，給病人以安慰、鼓勵，使病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信慰、鼓勵，使病人增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，同時術(shù)后應(yīng)保持病房安靜、整潔、心，同時術(shù)后應(yīng)保持病房安靜、整潔、適宜的溫度，使病人感到舒適，避免適宜的溫度，使病人感到舒適，避免強(qiáng)光照射，確保病人休息和睡眠。強(qiáng)光照射，確保病人休息和睡眠。三、觀察反搏效果三、觀察反搏效果 反搏有效的征兆包括循環(huán)改善（皮膚、面色可見反搏有效的征兆包括循環(huán)改善（皮膚、面色可見紅潤，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖），中心靜脈壓下紅潤，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖），中心靜脈壓下降，尿量增多，以及心泵有力，包括舒張壓及收縮壓降，尿量增多，以及心泵有力，包

12、括舒張壓及收縮壓回升。因此，準(zhǔn)確觀察動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、回升。因此，準(zhǔn)確觀察動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、反搏壓與波形變化，反搏前后的壓力變化及反搏期間反搏壓與波形變化，反搏前后的壓力變化及反搏期間壓力的動態(tài)變化，反映了反搏治療和病情的變化，主壓力的動態(tài)變化，反映了反搏治療和病情的變化，主動脈收縮峰壓和舒張末壓反搏后都較反搏前降低，而動脈收縮峰壓和舒張末壓反搏后都較反搏前降低，而平均壓上升，這說明反搏有效。平均壓上升，這說明反搏有效。 值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真交接管道反搏壓力等情況，觀察值班護(hù)士應(yīng)認(rèn)真交接管道反搏壓力等情況，觀察各管道連接處有無松動、血液返流現(xiàn)象，每小時定時各管道連接處有無松動、血

13、液返流現(xiàn)象，每小時定時沖洗中心腔沖洗中心腔1 1次，每次連續(xù)沖洗時間大于次，每次連續(xù)沖洗時間大于1515秒（肝素鹽秒（肝素鹽水約水約3-5ml3-5ml），以免形成血栓。），以免形成血栓。提示：提示： 定時沖洗中心腔定時沖洗中心腔可以保證有創(chuàng)血壓測可以保證有創(chuàng)血壓測量更準(zhǔn)確。用加壓鹽量更準(zhǔn)確。用加壓鹽水袋完成每小時定時水袋完成每小時定時沖洗球囊中心腔的工沖洗球囊中心腔的工作，顯然更省事且最作，顯然更省事且最大程度的減少污染中大程度的減少污染中心腔的機(jī)會。心腔的機(jī)會。四、觀察心電圖變化四、觀察心電圖變化 持續(xù)嚴(yán)密觀察心率、心律及持續(xù)嚴(yán)密觀察心率、心律及QRSQRS波變波變化，若心率過快、過緩，均

14、應(yīng)積極查找化，若心率過快、過緩，均應(yīng)積極查找原因并及時處理；發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，原因并及時處理；發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，立即對癥處理；心律改變?nèi)绺]性轉(zhuǎn)為房立即對癥處理；心律改變?nèi)绺]性轉(zhuǎn)為房顫，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整放氣期限。正常輔助時顫，應(yīng)適當(dāng)調(diào)整放氣期限。正常輔助時反搏頻率反搏頻率1 1：1 1最好，在心率太快時（最好，在心率太快時（150150次次/ /分）時，臨床應(yīng)嘗試降心率，以分）時，臨床應(yīng)嘗試降心率，以保證最佳的反搏效果。保證最佳的反搏效果。五、抗凝治療的監(jiān)測五、抗凝治療的監(jiān)測 在應(yīng)用肝素抗凝過程中，在應(yīng)用肝素抗凝過程中，2h-4h2h-4h監(jiān)監(jiān)測活血凝血時間（測活血凝血時間（ACTACT）1 1次，使

15、次，使ACTACT維維持在持在200s-500s200s-500s或活化部分凝血活酶時或活化部分凝血活酶時間（間（APTTAPTT）49s-50s49s-50s。同時密切觀察臨。同時密切觀察臨床出血征象，如局部滲血、血小板計床出血征象，如局部滲血、血小板計數(shù)的變化等綜合分析，恰當(dāng)處理，及數(shù)的變化等綜合分析，恰當(dāng)處理，及時調(diào)整肝素用量，達(dá)到既能抗凝又不時調(diào)整肝素用量，達(dá)到既能抗凝又不出血的目的。出血的目的。 臨時停止反搏，持續(xù)時間不應(yīng)超過臨時停止反搏，持續(xù)時間不應(yīng)超過3030分鐘，以避免形成血栓！分鐘，以避免形成血栓！六、足背動脈的監(jiān)測六、足背動脈的監(jiān)測 確定足背動脈搏動處，并在皮膚上做標(biāo)記，確

16、定足背動脈搏動處，并在皮膚上做標(biāo)記，每小時記錄足背動脈搏動處次數(shù)、強(qiáng)弱、足背每小時記錄足背動脈搏動處次數(shù)、強(qiáng)弱、足背皮膚溫度、顏色、痛覺皮膚溫度、顏色、痛覺1次，并與對側(cè)肢體足次，并與對側(cè)肢體足背動脈做對比。必要時可經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測，背動脈做對比。必要時可經(jīng)皮氧飽和度監(jiān)測，以便及早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況。按摩雙下肢，以以便及早發(fā)現(xiàn)下肢缺血情況。按摩雙下肢，以免血栓形成。免血栓形成。 一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生處理一旦發(fā)現(xiàn)及時報告醫(yī)生處理七、導(dǎo)管穿刺處的護(hù)理七、導(dǎo)管穿刺處的護(hù)理 IABP IABP導(dǎo)管植入本身就易成為細(xì)菌進(jìn)入導(dǎo)管植入本身就易成為細(xì)菌進(jìn)入人體的通道，若護(hù)理不當(dāng)極易引起全身人體的通道，若護(hù)理不當(dāng)

17、極易引起全身感染。每天在嚴(yán)格無菌操作下更換鞘管感染。每天在嚴(yán)格無菌操作下更換鞘管插管處的敷料，更換敷料時要防止鞘管插管處的敷料，更換敷料時要防止鞘管或反搏導(dǎo)管移位，影響反搏效果。觀察或反搏導(dǎo)管移位，影響反搏效果。觀察穿刺部位有無滲血、血腫、發(fā)紅等現(xiàn)象。穿刺部位有無滲血、血腫、發(fā)紅等現(xiàn)象。八、球囊反搏導(dǎo)管的護(hù)理八、球囊反搏導(dǎo)管的護(hù)理 連接好心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，每小時記錄連接好心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，每小時記錄IABPIABP動力學(xué)參數(shù)值，并觀察是否與心率動力學(xué)參數(shù)值，并觀察是否與心率同步，反搏圖形是否正常、規(guī)律。掌握同步，反搏圖形是否正常、規(guī)律。掌握反搏泵各項(xiàng)報警系統(tǒng)，觀察反搏泵各項(xiàng)報警系統(tǒng)，觀察IABPIAB

18、P外固定外固定導(dǎo)管內(nèi)有無血跡，防止導(dǎo)管移位、打折、導(dǎo)管內(nèi)有無血跡，防止導(dǎo)管移位、打折、斷開。斷開。九、體位的護(hù)理九、體位的護(hù)理 應(yīng)用應(yīng)用IABPIABP治療的病人要絕對臥床，治療的病人要絕對臥床，取平臥位或半臥位小于取平臥位或半臥位小于4545度，上氣墊度，上氣墊床。穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、屈床。穿刺側(cè)下肢伸直，避免屈膝、屈髖，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，避免導(dǎo)髖，踝關(guān)節(jié)處用約束帶固定，避免導(dǎo)管打折。間隔管打折。間隔2 2小時分別在左、右肩下小時分別在左、右肩下墊軟枕，骶尾部、肘部和足跟墊軟枕，骶尾部、肘部和足跟1 1小時按小時按摩摩1 1次，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。病人需要翻次，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。病人需要翻身時，翻身幅度身時，翻身幅度3030，下肢與軀體成，下肢與軀體成一直線，避免穿刺側(cè)屈曲受壓。一直線，避免穿刺側(cè)屈