院感工作自查整改措施

1、院感工作整改措施一、規(guī)范無菌物品的消毒1. 按照器械的清洗流程清洗手術(shù)器械，并注重清洗質(zhì)量；2. 規(guī)范打包，包的大小、重量、形狀、及外包裝符合規(guī)定要求；3. 取消浸泡器械，如必須采用浸泡滅菌(器械少且不耐高溫的)要求用 2 個泡盤，一個裝已達(dá)到滅菌的，一個裝滅菌過程中的。二、規(guī)范消毒液的使用和配制各類消毒劑濃度必須每日定時更換監(jiān)測并做好記錄，保證消毒效果。三、嚴(yán)格掌握空氣及物品的消毒滅菌時間1. 2%堿性戊二醛滅菌物品時，浸泡時間為10 小時。2. 一次性無菌用物開包必須注明時間、日期、開包人， 24 小時內(nèi)使用，否則重新滅菌。3. 各類滅菌容器及瓶每周更換2 次。4. 1:200 氯消凈及7

2、5%酒精浸泡液物品時，浸泡時間為30分鐘。5. 高壓滅菌嚴(yán)格掌握排氣、 壓力( 121-126 ) 、指示卡監(jiān)測，記錄符合標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范。6. 治療區(qū)、檢查室、搶救室、手術(shù)室每日紫外線消毒，時間為 30-60 分鐘，每 2 月監(jiān)測一次，均有記錄。7. 每月對各個科室醫(yī)務(wù)人員的手、浸泡液、相應(yīng)區(qū)域空氣培養(yǎng)一次，有記錄。四、加強(qiáng)重點(diǎn)部門的管理1. 規(guī)范重點(diǎn)部門的流程，督導(dǎo)相關(guān)制度落實(shí)到位；2. 注重病區(qū)的終末消毒；3. 注重環(huán)節(jié)管理，針對可能引起院內(nèi)感染的諸多因素進(jìn)行摸排；4. 進(jìn)一步加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測，預(yù)防和控制耐藥菌的蔓延。五、加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)1. 重點(diǎn)部門備齊防護(hù)用品，如：防滲透的圍裙、衣、褲、鞋，防

3、護(hù)眼鏡，防護(hù)面罩。2. 進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員上班期間必須采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。六、加強(qiáng)職業(yè)暴露的管理1. 對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)知識的培訓(xùn)。2. 如發(fā)生職業(yè)暴露后按流程進(jìn)行處理和上報，并根據(jù)暴露情況采取相應(yīng)處理措施。七、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生及污水污物的管理1. 進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療廢物分類、收集、運(yùn)送及登記，醫(yī)療廢物暫存加上“五防”標(biāo)識（防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防滲漏，防雨水沖刷） ；2. 防止醫(yī)療廢物外泄；3. 加強(qiáng)污水余氯的監(jiān)測。附件：醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)院辦公室二。一二年十二月一日醫(yī)院感染管理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)項目評定標(biāo)準(zhǔn)分值扣分標(biāo)準(zhǔn)1.制度與培訓(xùn)（5分）:有醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)2無制度扣1分，落實(shí)不好不得分

4、感染管理工作指定專人負(fù)責(zé)，每月質(zhì)量考核一次1無專人負(fù)責(zé)扣2分，缺一次質(zhì)量考核 記錄扣1分每季度組織科室人員學(xué)習(xí)感染控制知識笄考試，掌握器械消毒及個人防護(hù)知識2缺一次記錄扣1分，提問不清楚扣 2 分/次2.布局 與環(huán)境 （15 分） 布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確3區(qū)域劃分不明確扣1分，流程不合理 扣1分有流動洗手設(shè)施及設(shè)備并規(guī)范洗手2無流動洗手設(shè)施扣 2分，不規(guī)范洗手 扣2分治療室、換藥室、處置室每日進(jìn)行清潔、消毒；每 日定時通風(fēng)或者進(jìn)行空氣凈化；每周對環(huán)境進(jìn)一次 徹底的清潔、消毒。5各室保潔措施不落實(shí)扣2分/項 地面清潔，每日濕式清掃2次。拖布按區(qū)分開使用， 標(biāo)識明顯5地面不潔扣1分/處，

5、拖布不分開使用 不得分，無標(biāo)識扣1分/個3.個人 防護(hù)（5分） 工作時衣帽整潔，不戴手飾，不留長指甲，進(jìn)行各 種操作時應(yīng)當(dāng)戴口罩，診間嚴(yán)格洗手或消毒手。3穿戴不全或小潔扣1分/人，不及時更 換扣2分。戴手飾扣1分/人，留長指 甲扣1分/人，診間/、按規(guī)范進(jìn)行手處 理扣2分/次。 清洗、消毒或滅菌的工作人員在操作過程中應(yīng)當(dāng)做 好個人防護(hù)工作。2一項不符H要求扣2分/人4. m 火菌(40)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程和消毒隔離制度10詢問與實(shí)地查看，一項小符合要求扣 5 分 無菌物品必須“一人一用一火菌”5措施不到位扣2分/項各種物品消毒方法合理5消毒物品處置不合埋扣5分 抽出的藥液、靜脈輸液開

6、啟不超過 2小時；溶媒不 超過24小時，最好采用小包裝一次性使用。3違反無菌操作原則 4分/人次，導(dǎo)管更 換/、及時扣2分，因?qū)Ч茏o(hù)理管理不 到位導(dǎo)致醫(yī)院感染扣 10分/人次碘酒、酒精等中效消毒劑每周更換二次，容器滅菌2次，無菌儲槽等容器打開使用不超過24小時。3一項不符H要求扣2分/人 無菌物品按滅菌日期依次放入專柜。 常用的尤由敷 料罐應(yīng)每天更換并滅菌， 置于無菌槽（盒）內(nèi)的物品（棉 球、紗布等）一經(jīng)打開，使用時間不超過 24小時。3一項不符H要求扣2分/人 治療車上層為清潔區(qū)， 下層為污染區(qū)；進(jìn)入病房的 治療車應(yīng)配有手消毒劑。3一項不符H要求扣2分/人 各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷

7、口、 感染傷 口、隔離傷口依次進(jìn)行， 特殊感染傷口應(yīng)就地（診室或 病室）嚴(yán)格隔離，處置后嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理， 不得 進(jìn)入換約室。3一項不符H要求扣2分/人手術(shù)病人HBV HCV陽性者術(shù)前必須在病歷和手術(shù) 通知單注明，以便加強(qiáng)消毒隔離措施。5發(fā)現(xiàn)一例不符合要求扣1分5.抗生 素管理 （5分）加強(qiáng)抗生素管理及耐藥性監(jiān)測，送檢率達(dá)標(biāo)。5不合理應(yīng)用、合理配伍不得分，配制 時間超過2小時扣2分，送檢率不達(dá) 標(biāo)扣2分6.病房 管理（10 分） 應(yīng)濕式清掃，堅持一於-套一巾，用后消毒2現(xiàn)場查看，缺一售或一中扣 1 £ 消毒扣2分、，不病員服、床單、被套等每周至少更換L次，遇有特 殊情況及時更換，

8、發(fā)現(xiàn)傳染病人，按相應(yīng)的隔離原則 處理。3發(fā)現(xiàn)一件臟或污染扣 1分，混住不得分，隔離措施不到位扣 2分/例 病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，床單元必須進(jìn)行終未處理，傳染病人床單元按相應(yīng)的終未處理原則進(jìn)行。5一項或一人做/、到扣2分7. 一次 性用品 管理（5 分）一次性醫(yī)療用品各項標(biāo)識清晰、齊全，管理規(guī)范，在 后效期內(nèi)使用5現(xiàn)場調(diào)查。產(chǎn)品無標(biāo)識不得分，標(biāo)識 不規(guī)，也扣2分，過期扣2分/件8.監(jiān)測（10 分），發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例，床位醫(yī)生認(rèn)真填寫報告表， 做到不漏報4漏報一例扣1分對使用中的消毒劑按規(guī)定進(jìn)行濃度和微生物污染監(jiān) 測。3查看記錄，不符合要求扣 2 £ 錄不得分無記每月對空氣、物表、工作人員手、使用中的消毒/火菌劑等監(jiān)測一次。3查閱資料，未落實(shí)不得，方法不止確 扣3分8.醫(yī)療 廢物管 理（5分）醫(yī)療廢物分類及處置方式規(guī)范，專用包裝物、容器 標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識符合國家規(guī)定管理