《肢端肥大癥》word版

1、肢端肥大癥 拼音zhdunféidàzhèng 英文參考acromegaly 疾病別名肢端肥大,巨人癥,acromegaly,gigantism疾病代碼ICD:M14.5*疾病分類風(fēng)濕免疫科疾病概述肢端肥大癥(acromegaly)系因腺腦垂體嗜酸性細胞腺瘤嫌色細胞瘤或增生而分泌生長激素(GH)過多所致。兒童時期與青春期患病時GH 分泌增多，可導(dǎo)致骨骺閉合延遲，長骨生長加速而發(fā)生巨人癥(gigantism)。本病多發(fā)生于青壯年，兩性發(fā)病無顯著差異。本病較少見，一般起病較緩，青、中年男性多見，病程較長，可達30 余年。肢端肥大癥時面容粗陋，頭痛乏力，多汗，腰酸背痛，

2、手足增寬增大，帽號與鞋號不斷增加，還可出現(xiàn)糖尿病與甲亢的癥狀體征。疾病描述肢端肥大癥(acromegaly)系因腺腦垂體嗜酸性細胞腺瘤嫌色細胞瘤或增生而分泌生長激素(GH)過多所致。兒童時期與青春期患病時GH 分泌增多，可導(dǎo)致骨骺閉合延遲，長骨生長加速而發(fā)生巨人癥(gigantism)。成年期GH 分泌增多，骨骺板已愈合，只能促進骨的寬度增加，臨床上表現(xiàn)為肢端肥大癥，多伴有骨刺，外生性骨疣，椎體變形增大增厚，骨質(zhì)疏松，鈣磷變異，軟組織和內(nèi)臟增生肥厚，以及糖代謝與內(nèi)分泌代謝紊亂等變化。癥狀體征本病較少見，一般起病較緩，青、中年男性多見，病程較長，可達30 余年。肢端肥大癥主要臨床表現(xiàn)與GH、PR

3、L、TSH、IGF-和其他激素分泌增多及其作用有關(guān)，與垂體腺瘤占位病變蝶鞍擴大受浸蝕、鄰近組織受壓與顱壓增高有關(guān)，也與臟器增生肥大及其功能變異有關(guān)。疾病早期可有內(nèi)分泌腺功能亢進表現(xiàn)，晚期則可發(fā)生內(nèi)分泌功能減退表現(xiàn)。肢端肥大癥時面容粗陋，頭痛乏力，多汗，腰酸背痛，手足增寬增大，帽號與鞋號不斷增加，還可出現(xiàn)糖尿病與甲亢的癥狀體征。由于軟組織增生，皮膚粗厚，頭枕部皮膚多有松垂皺紋，皮下結(jié)締組織和深筋膜增厚，毛孔增大，黏膜加厚，正常人足跟墊厚度應(yīng)小于23mm，而本癥時可增大至(26.5±4.1)mm，口唇增厚，耳鼻增大，舌胖大，喉頭厚大，故常有語音低沉與模糊不清。頭部骨骼變化，常有顱骨面部增

4、寬增長，上頜、前額、眉弓、枕骨粗隆、下頜骨及顴骨突出與增大，牙縫加寬，牙列稀，患者容貌逐年變丑?；颊呱L較正常人快速，身高增長迅速，手足肥大，脊柱骨增寬，因伴有骨質(zhì)疏松可發(fā)生骨畸形呈后凸，甚或病理性骨折。由于視神經(jīng)受腺瘤壓迫引起血液循環(huán)障礙，故可引起視神經(jīng)萎縮，視力下降，視野缺損，如雙顳側(cè)偏盲等。1.特殊外貌 由于生長激素對骨、皮膚、軟組織的促生長作用，本病患者可有特殊面容：眼眶上嵴、顴骨、下頜骨增大而致眉弓外突，下頜突出，牙齒分開，咬合錯位，枕部外隆凸出。頭皮過度生長而下垂呈回狀深褶，眼瞼肥厚，鼻增大變寬，唇厚舌肥。由于扁桃體、懸雍垂、軟腭增厚及鼻軟組織增生，患者可出現(xiàn)聲音低沉、鼻阻、嗅覺減

5、退，常伴有阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征?；颊咝厍恍毓峭怀觯吖茄娱L，前后徑增大呈桶狀胸，椎體增大，有明顯后彎及輕側(cè)彎畸形。骨盆增寬。四肢長骨變粗，手足增大、手指及足趾增粗、平足?；颊咝笔痔壮叽绮粩嘣龃?。由于汗腺肥大，患者常多汗。由于毛囊擴大女性可有多毛。2.糖代謝紊亂 由于生長激素拮抗胰島素使組織對胰島素敏感性下降導(dǎo)致糖代謝紊亂。本病約有一半患者有繼發(fā)性糖尿病或糖耐量低減。3.高血壓 發(fā)病率可高達30%63%。由于心臟肥大，心肌重量增加，心室肥厚，可發(fā)展出現(xiàn)心力衰竭，心律失常。本病動脈粥樣硬化發(fā)生早，發(fā)生率高。4.壓迫癥狀 由于垂體腫瘤壓迫蝶鞍附近的視交叉、腫、視力減退、視野縮小甚至顱內(nèi)壓升高。

6、胖、睡眠障礙、尿崩癥等。5.肌肉骨骼表現(xiàn)血管及其他結(jié)構(gòu)，可引起頭痛、視乳頭水腫。如腫瘤壓迫下丘腦，可出現(xiàn)食欲亢進、肥胖。(1)后背及腰疼：50%的患者有此主訴，并有胸段脊柱痛性駝背。這可能由于椎間孔四周骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根所致，也可由于骨質(zhì)疏松，碩大的體重對負重關(guān)節(jié)的壓迫所致。肢端肥大癥的骨質(zhì)疏松并不是生長激素直接作用，而是由于本病時低性激素水平所致。由于生長激素長期的過度刺激骨細胞，纖維母細胞及軟骨細胞增生，早期骨關(guān)節(jié)間隙增大，骨質(zhì)增生，骨刺骨贅發(fā)生?？啥嗵幇l(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎。晚期石灰質(zhì)鈣鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶處沉積增多。(2)肌肉：由于生長激素作用，本病患者肌肉容量增加，但對運動耐力卻下降?；颊叱Ｓ屑o

7、力主訴，肌痛罕見。40%的患者可有明顯肌病表現(xiàn)，表現(xiàn)為近端肌萎縮無力，肌電圖的表現(xiàn)與肌病相似，但無激惹現(xiàn)象。肌酶正常。肌肉活檢可見型肌纖維增生，型肌纖維萎縮等多種變化，但無炎癥及破壞。(3)關(guān)節(jié)：由于關(guān)節(jié)周圍纖維母細胞增殖導(dǎo)致韌帶松弛，滑囊增厚，關(guān)節(jié)韌帶周圍鈣鹽沉積，關(guān)節(jié)囊鈣化造成關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂，半月板撕裂，并可呈假痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)疼發(fā)作。生長激素對軟骨促生長作用可引起軟骨彌漫性增殖，軟骨過度生長易發(fā)生裂紋，在主要負重的股骨內(nèi)踝處可發(fā)生潰瘍出血。晚期軟骨消失，關(guān)節(jié)腔變窄或消失，關(guān)節(jié)僵硬，運動受限，這些改變多發(fā)生在負重關(guān)節(jié)如脊柱、髖、膝、踝、肩關(guān)節(jié)等處。(4)神經(jīng)：本病可見到以下2 種神經(jīng)病變：壓迫

8、性神經(jīng)病變；由于生長激素過度刺激，使韌帶、肌腱等軟組織、結(jié)締組織及骨增生均可壓迫腘神經(jīng)、正中神經(jīng)、脊髓馬尾等并出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀，如手指橈側(cè)麻痛、下肢麻木無力、尿潴留、深腱反射減弱或消失等癥狀。缺血性神經(jīng)病變：主要繼發(fā)于神經(jīng)內(nèi)與神經(jīng)周圍組織增生。(5)皮膚：由于生長激素對膠原組織促生長作用引起皮膚增厚，比較典型的表現(xiàn)是足跟脂肪厚度增加。疾病病因本病多因垂體腫瘤引起或其他原因引起腦下垂體的生長激素過量分泌所致。GH 分泌有明顯晝夜節(jié)律，成人分泌高峰多在夜間。GH 主要作用為促進骨組織、肌肉、結(jié)締組織和內(nèi)臟的增長，促進DNA、RNA 合成，對抗胰島素促進水鈉潴留，并能激發(fā)體內(nèi)分泌一些肽類物質(zhì)，如生長

9、介素。GH 對糖代謝的作用有胰島素樣和抗胰島素樣雙重作用，前者發(fā)生時間較早，后者出現(xiàn)時間較晚；GH 對胰島B 細胞也有直接影響，約有1/4 病人可同時患糖尿病。生長介素(somatomedin，SM)來源于肝臟，通過對DNA、RNA 蛋白質(zhì)合成環(huán)節(jié)的影響可使軟骨生長增加，生長介素有A、B 及C 叁種因子，能介導(dǎo)GH 對骨的生長效應(yīng)。生長介素A(SmA)能刺激骨膠原和非膠原蛋白合成，生長介素C(SmC)能刺激成骨細胞膠原合成，BGP 可作為GH 通過SmA 作用的結(jié)果而起作用。GH 過多可加速骨的形成與成熟，促進骨的生長。骨再塑增加，骨轉(zhuǎn)換加快。垂體侏儒癥則因GH 缺乏而致骨的生長發(fā)育停止或延遲

10、。人體內(nèi)，GH 能增加腸鈣吸收、骨形成以及骨礦化，增加骨質(zhì)，在體外，則不能直接刺激骨基質(zhì)形成。生長介素對各種組織有促進生長的作用，能介導(dǎo)GH 對骨生長的效應(yīng)，對骨和軟骨均有促進生長作用。GH 可改變血清磷的晝夜節(jié)律變化，使血磷升高，還可使TRP增加，改變腎臟磷的最大回吸收/腎小球濾過率比(TMP/GFR)，進一步使血磷升高。GH 促進TRP 增加而抑制PTH 分泌，從而PTH 水平下降，也可使血磷升高。當(dāng)患者飲食中鈣入量不足時，可呈負鈣平衡，引起骨質(zhì)疏松，增加飲食鈣入量后，可轉(zhuǎn)為正鈣平衡。由于骨轉(zhuǎn)換增快，GFR 增加，TRGa 減少，會促進高尿鈣加重，進一步增加骨病變。GH 可刺激骨膜下骨形成

11、，骨外膜的成纖維細胞分化成為原始成骨細胞，促進新骨形成，而原有正常骨外膜活性再度被激活，骨骺板的軟骨內(nèi)成骨活躍，促使骨骺軟骨增生。GH 還可促進關(guān)節(jié)部位的結(jié)締組織改變，關(guān)節(jié)囊變厚，脂肪墊纖維化，骨與軟骨及骨膜的連接部位纖維組織增生而突出。肢端肥大癥的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)有別于其他骨質(zhì)疏松那樣的骨量減少，而是鈣轉(zhuǎn)換率加快的皮質(zhì)骨形成增加，骨量增加，可有骨增生又有骨質(zhì)疏松，或局部如鞍背骨質(zhì)吸收，鞍底骨質(zhì)吸收等異常。病理生理由于腦下垂體過量分泌生長激素，在青春前期骨骼未關(guān)閉前可引起巨人癥，而在骨骼已關(guān)閉的成年人會引起手、足、軟組織、內(nèi)臟器官及某些扁骨增大，臨床表現(xiàn)為肢端肥大癥。診斷檢查診斷：肢端肥大癥典型病

12、例憑癥狀與體征即能診斷，但發(fā)病早期不典型時，臨床表現(xiàn)不突出，需要生化檢查及放射學(xué)檢查等才能明確診斷。1.面貌特殊 呈典型的肢端肥大癥面貌，手足肥大，頭顱增大，口唇增厚，音調(diào)低沉，下頜前突與牙列稀疏等肢端肥大癥全身臨床表現(xiàn)。2.內(nèi)分泌學(xué)與生化學(xué)檢查 可發(fā)現(xiàn)血漿GH 濃度升高，多在10ng/ml 以上，可同時有PRL 升高、血糖升高、血磷升高及甲狀腺功能異常及骨代謝指標(biāo)異常等發(fā)現(xiàn)。口服葡萄糖耐量試驗可呈高血糖曲線，同時不能抑制血漿GH 水平，GH 多在5ng/ml 以上。TRH 興奮試驗時，血漿GH 值大于GH 基礎(chǔ)值的50%，同時GH 值多在10ng/ml 以上。同時SMc 及IGF-工可呈明顯

13、升高。3.X 線及CT 掃描檢查 可發(fā)現(xiàn)蝶鞍擴大，鞍區(qū)占位病變，鞍周受壓，手足增大增寬，顱骨，長骨及脊柱骨等X 線的特異表現(xiàn)，可協(xié)助診斷。4.骨的特殊檢查 如單光子或雙光子骨密度測定，以及QCT 測定BMC 含量等，均可發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)疏松和(或)骨質(zhì)增生等異常表現(xiàn)。QCT 測量值反映，實際骨礦含量的可信性，CT 值和骨鈣含量密切相關(guān)，多以第叁腰椎為測定部位。QCI 測定椎骨的BMC 可有四個方面的應(yīng)用，即：評價各種激素水平對骨代謝的影響；評價、確定正常年齡相關(guān)骨的喪失情況；確定骨折危險性閾值及骨折閾值；評價各種藥物與鍛煉項目對BMC 的影響。實驗室檢查：患病時，經(jīng)常有骨骼系統(tǒng)與多種礦物質(zhì)代謝紊亂。1

14、.血漿GH 測定 常高于10g/L，且晝夜規(guī)律消失。2.PRL 測定 可有升高，常常高于25g/L。3.生長介素(SMc)測定 可明顯升高，可200ng/ml。4.血IGF-測定 可有明顯升高。5.T3、T4 測定 可升高，T33.4nmol/L，T4161nmol/L，F(xiàn)T310pmol/L，F(xiàn)T431.0pmol/L，PSH 一般小于10U/ml，而TSH 增高的垂體瘤極少見。6.口服葡萄糖耐量試驗(OGTT) 血糖及GH 均升高，不被抑制到5g/L 以下，呈自主分泌狀態(tài)。7.其他試驗(1)經(jīng)胰島素、精氨酸及胰高糖素刺激后，血漿GH 明顯升高。如注射胰島素后血糖下降至2.8mmol/L(5

15、0mg/dl)以下時，GH 升高至510g/L 為陽性反應(yīng)，表示垂體GH 儲備功能正常，如10g/L 以上時則表示有垂體GH 腺瘤。(2)血鈣一般正常，血磷升高，血鎂降低。(3)血AKP 降低。(4)血PTH 與CT 無明顯變異。(5)BGP 升高。(6)尿鈣、尿磷、尿鎂、尿HOP 與尿糖等均可升高?；顒悠谥朔蚀蟀Y與穩(wěn)定期患者其血清GH、BGP、AKP、磷，及尿鈣、HOP 值有所差異，以上各項結(jié)果見表1 及表2。其他輔助檢查：1.X 線片檢查 可見肢端肥大癥患者的蝶鞍擴大，占位病變致鞍周受壓與侵蝕，鞍背骨、鞍底骨或其交界處骨質(zhì)經(jīng)常有骨質(zhì)吸收。有作者觀察937 例正常人鞍前后徑為716mm(平

16、均11.7mm)，深徑714mm(平均9.5mm)，肢端肥大癥患者的蝶鞍可大于25mm，故常伴有頭痛及視力減退等壓迫癥狀。骨骼系統(tǒng)X 線檢查還可發(fā)現(xiàn)顱骨、顴骨、枕骨隆突增大加厚，下頜骨增大前突，牙列稀疏，指骨及足趾骨末節(jié)增大。加之軟組織肥厚，手足增大變寬，脊柱骨、軟組織增生，骨膜鈣化形成骨質(zhì)增生，但也常發(fā)生骨質(zhì)疏松及關(guān)節(jié)病變。(1)手相：手指遠端指骨端增寬，呈叢狀圓形；近端指骨骨干因新骨形成而變粗。(2)腰椎側(cè)位相：脊椎椎間隙增大，椎體前緣面新骨形成，后緣呈扇形前凸，椎間韌帶鈣化。晚期椎間盤退化、變窄。(3)足側(cè)位相：足跟脂肪墊增厚。當(dāng)男女脂肪墊，分別大于23mm 及21.5mm時，應(yīng)高度懷疑

17、本病。如分別大于25mm 和23mm 則可診斷本病。(4)頭顱側(cè)位X 相：可顯示蝶鞍體積增大。2.骨密度檢查 骨密度可低于正?；蚋哂谡?。作者報告的40 例中，低于正常5 例，高于正常8 例，其余12 例基本正常。3.CT 掃描 顱腦CT 掃描檢查可發(fā)現(xiàn)垂體大腺瘤及微腺瘤，可發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟增大及其他病變。4.MRI 檢查 可用于評價垂體的體積與形態(tài)、輪廓等。高分辨圖象，在診斷微腺瘤與垂體瘤方面與CT 掃描檢查相近。5.骨礦含量的測定 BMC 的定量測定方法很多，其中放射攝影法、光學(xué)密度法、單光子吸收法等只能測定周圍骨的皮質(zhì)骨量。可測定軀干骨BMC 的方法中，有定量CT 法即QCT 法、雙光子吸收法(

18、DPA)、中子活化分析法(NAA)及Compton散射法等。QCT 法為非損傷性測定法，已被廣泛應(yīng)用。其次為單光子及雙光子法，國內(nèi)已開展，而最廣泛應(yīng)用的一般為X 線檢查法，其價格低廉，同時也可發(fā)現(xiàn)患者的病變部位。鑒別診斷1.類肢端肥大癥 本病為家族性或體質(zhì)性，自幼有面貌改變，體型高大，外貌類似肢端肥大癥，但程度較輕，檢查多無異常發(fā)現(xiàn)，血漿GH 水平不高，X 線檢查蝶鞍不擴大，BMC 屬正常水平。2.無睪巨人癥 身材高大，性腺萎縮，指間距離超過身長數(shù)，骨骺閉合較晚，骨齡延遲，X 線片顯示蝶鞍不大，骨骼結(jié)構(gòu)較巨人癥及肢端肥大癥為小。性腺功能消失，性激素水平變異，GH 水平不高，也無肢端肥大癥的其他

19、生化檢查及實驗室檢查等異常發(fā)現(xiàn)。3.手足皮膚骨骼肥厚癥 患者多為男性青年，外形類似肢端肥大癥，但無肢端肥大癥的內(nèi)分泌學(xué)生化代謝紊亂表現(xiàn)。血GH 水平正常，蝶鞍不擴大，顱骨不大，骨骼變化不明顯。4.本病的腰椎、蝶鞍和手足X 線檢查均有特殊的表現(xiàn)，GH 測定提示GH 自主分泌過多，因而可與強直性脊柱炎相鑒別。晚期病變因與其他原因引起的骨性關(guān)節(jié)炎相似，鑒別困難。治療方案肢端肥大癥的治療方法應(yīng)根據(jù)患者的病情輕重及性質(zhì)而定。目前采用較多的為60Co 放射療法以及刀治療。1.手術(shù)治療 通過經(jīng)顱手術(shù)法或經(jīng)蝶竇顯微手術(shù)法切除垂體瘤，以制止腺瘤分泌GH 及PRL，減輕壓迫及浸蝕，療效較好，視野恢復(fù)，視力恢復(fù)及內(nèi)

20、分泌癥狀改善等約占50%以上。目前經(jīng)蝶骨手術(shù)切除垂體瘤方法應(yīng)用較多，術(shù)后病人恢復(fù)較快，適用于周身情況較差不能耐受開顱手術(shù)的患者。2.放射療法 有內(nèi)照射及外照射方法，國內(nèi)通常采用外照射方法，包括深部X 線、60Co 放射治療及重粒子放射治療等。內(nèi)照射方法是通過手術(shù)，將放射物質(zhì)源(一般有198Au 及90Y 等)植入蝶鞍內(nèi)，直接對垂體瘤放射治療，減少周圍組織損傷。近年來刀治療發(fā)展迅速，對有適應(yīng)證者不失為一種理想的選擇，療效多較確切。3.藥物治療 常用的藥物包括：多巴胺能激動藥：如溴隱亭、培高利特(硫丙麥角林)(pergolide mesilate)、利舒脲(麥角乙胺)和卡麥角林(cabergoli

21、ne)等。這類藥物對多數(shù)患者僅能使癥狀得到一定改善，療效較差。用藥后血生長激素水平下降至5g/L 者，約占20%，垂體瘤縮小者僅占10%15%。生長抑素及其類似物：如奧曲肽(善得定)100g，肌注，23 次/d；蘭瑞肽（索馬杜林）30mg，每2 周肌注1 次；生長抑素(施他寧)150g，q12h 肌注(但不宜長期應(yīng)用)。治過程中應(yīng)根據(jù)血清生長激素的水平調(diào)節(jié)藥物劑量。長期用藥價格昂貴并可引起膽囊炎、膽石癥。對癥治療：對肢端肥大的風(fēng)濕癥可給予非甾體抗炎藥對癥治療。近20 年來采用溴隱亭(bromocriptine)及賽庚啶(cyproheptadine)治療肢端肥大癥及溢乳癥取得一定療效，可使GH

22、 及PRL 分泌減少，癥狀緩解。目前臨床上還采用生長抑素激動藥SmS201995 即奧曲肽(sandostatin)治療肢端肥大癥并取得較好療效。4.骨礦代謝紊亂治療 對有較嚴重的骨質(zhì)疏松與骨痛患者應(yīng)給予鈣劑及維生素D 制劑，或降鈣素治療，以減輕骨痛癥狀。一般僅有血磷升高或尿鈣增加的礦物代謝紊亂，而骨病不明顯的患者，主要仍是以治療原發(fā)病為主，可不用其他治療。并發(fā)癥1.可并發(fā)繼發(fā)性糖尿病或糖耐量低減，高血壓，心臟肥大，心室肥厚，可發(fā)展出現(xiàn)心力衰竭，心律失常。2.垂體腫瘤壓迫蝶鞍附近的視交叉、腫、視力減退、視野縮小甚至顱內(nèi)壓升高。胖、睡眠障礙、尿崩癥等3.骨質(zhì)疏松可并發(fā)骨畸形呈后凸，甚或病理性骨折。由于視神經(jīng)受腺瘤壓迫引起血液循環(huán)障礙，故可并發(fā)視神經(jīng)萎縮，視力下降，視野缺損，如雙顳側(cè)偏盲等。骨性關(guān)節(jié)炎。預(yù)后及預(yù)防預(yù)后：本病多因垂體腫瘤引起，進展緩慢，病程較長，可達30 余年。首選手術(shù)切除垂體瘤，可根治本病。如并發(fā)高血壓，心臟肥大，心室肥厚可發(fā)展出現(xiàn)心力衰竭，心律失常。垂體腫瘤壓迫蝶鞍附近的視交叉、腫、視力減退、視野縮小甚至顱內(nèi)壓升高。胖、睡眠障礙、尿崩癥等其預(yù)后不佳。預(yù)防：1.一級預(yù)防 巨人癥和肢端肥大癥至今仍是垂體瘤中較多見的一種，不僅對骨骼的影響，