顯微外科手術(shù)結(jié)合術(shù)后間質(zhì)內(nèi)化療治療膠質(zhì)瘤療效觀察

1、顯微外科手術(shù)結(jié)合術(shù)后間質(zhì)內(nèi)化療治療膠質(zhì)瘤療效觀察    作者：楊小放,王世波,張旭海,劉彥蛟,王亞林作者單位：063300 河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科(楊小放、張旭海、劉彥蛟、王亞林、楊哲、董景珍);天津環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科(王世波);                           

2、                          【摘要】  目的 探討顯微外科手術(shù)結(jié)合術(shù)后間質(zhì)內(nèi)化療治療腦膠質(zhì)瘤的臨床療效。方法 102例腦膠質(zhì)瘤均行顯微神經(jīng)外科手術(shù)全切除或次全切除，術(shù)中于瘤腔內(nèi)放置Ommagy化療囊,術(shù)后 1周開始應(yīng)用鹽酸尼莫司汀(ACNU)行間質(zhì)化療,1 次/周,連續(xù) 6 周。隨訪觀察腫瘤復(fù)發(fā)率、患者生存率、平均

3、生存期。結(jié)果 102例患者全切除86例,次全切16例。無手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。1、2年復(fù)發(fā)率分別為34.6%、85.8%， 1、2、5年生存率分別為 92.1%、67.6%、18.2%，平均生存期為61.7周;無明顯化療并發(fā)癥。結(jié)論 在顯微外科手術(shù)力爭全切除腫瘤基礎(chǔ)上結(jié)合術(shù)后間質(zhì)內(nèi)化療治療腦膠質(zhì)瘤操作便捷,療效較好,創(chuàng)傷小，安全而且并發(fā)癥少。 【關(guān)鍵詞】  腦膠質(zhì)瘤;顯微外科手術(shù);間質(zhì)性內(nèi)化療;治療結(jié)果 腦膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的腫瘤，發(fā)病率約占顱內(nèi)腫瘤的45%50%，呈浸潤性生長，邊界不清，通常在腫瘤周圍 2 cm 以內(nèi)的正常腦組織中均可能有腫瘤細(xì)胞生長，且病理級(jí)別多呈進(jìn)行性惡

4、化1。目前，手術(shù)治療仍然是最常用也是最有效的治療方法，可以改善患者的生存質(zhì)量，延長生存期，傳統(tǒng)的直視手術(shù)病死率及致殘率高，生存期短。腦膠質(zhì)瘤手術(shù)切除結(jié)合術(shù)后放療和化療仍是首選治療方案。許多臨床回顧性分析已證實(shí)生存期長的患者與使用放、化療明顯相關(guān)。間質(zhì)內(nèi)化療被證實(shí)療效優(yōu)于普通化療2-5。河北省唐山市豐南區(qū)醫(yī)院神經(jīng)外科從 1998至2007年對(duì)102例膠質(zhì)瘤行顯微神經(jīng)外科手術(shù)全切除或次全切除后，腫瘤的切除程度明顯提高,于瘤腔內(nèi)放置Ommagy化療囊,術(shù)后 1周開始應(yīng)用鹽酸尼莫司汀(ACNU)行間質(zhì)化療,并發(fā)癥減少,患者的生存質(zhì)量和生存期得到改善,療效滿意，報(bào)告如下。 1 資料與方法 1.1 一般資

5、料 102例患者中男69例，女 33例;年齡 3968歲，平均年齡 48.8歲。術(shù)前頭痛 93例,嘔吐 61例,視力下降 88例,偏身感覺障礙 46例,肢體功能障礙 58例,癲癇 27例，精神癥狀 15例，不全性失語 19例，共濟(jì)性失調(diào) 11例，所有病例均有視乳頭水腫。全部病例術(shù)前均行頭顱 CT及 MRI檢查，腫瘤位于額葉26例，額顳葉 32例，顳葉17例，顳頂葉6例，頂葉7例，枕葉8例，小腦6例。其中星形細(xì)胞瘤57例，少膠質(zhì)瘤 11例，膠質(zhì)母細(xì)胞瘤 17例，髓母細(xì)胞瘤8 例，室管膜瘤 9例。影像學(xué)檢查結(jié)果提示明顯強(qiáng)化或散在強(qiáng)化87例，無強(qiáng)化15例。 腫瘤體積：<15 cm3 79例，1

6、5 cm3 23例。 1.2 治療方法 1.2.1 手術(shù)治療：選擇精確的手術(shù)入路，原則為能更近、更充分的暴露瘤體，且能避開重要功能區(qū)。打開硬腦膜后即在顯微鏡下操作。瘤體多為灰紅色或爛魚肉狀,呈浸潤性生長。保護(hù)腦重要功能區(qū)，達(dá)到顯微鏡下全切或次全切除腫瘤，如位于非功能區(qū)將腫瘤周圍水腫及正常腦組織行部分切除，切除正常腦組織范圍2 cm，或行腦葉切除，位于重要功能區(qū)和腦干、丘腦等深部者嚴(yán)格按腫瘤邊界切除，其中全部切除86例(84.3%)，次全切除16 例(15.7%)，術(shù)后均有影像學(xué)資料。 1.2.2 間質(zhì)化療：腫瘤切除后放置Ommagy化療囊,化療囊導(dǎo)管末端置于腫瘤殘腔,囊端置于距手術(shù)切口外側(cè) 3

7、4 cm 帽狀腱膜下,一般選擇最高點(diǎn),予以固定。術(shù)后 1周開始定期行間質(zhì)化療?；熕幬镞x用ACNU，每次劑量為系統(tǒng)化療的 1/61/4。操作方法:頭皮備皮消毒，5 ml注射器抽取 ACNU 25 mg,用0.9氯化鈉溶液2 ml稀釋，于化療囊中心垂直刺入,回抽一般可抽出淡黃色液體,快速推注藥物后拔針。術(shù)后 1次/周，連續(xù)注射 6次。 其他治療包括常規(guī)給予 20%甘露醇降顱壓,靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，防治癲癇及并發(fā)癥。并注意復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等情況。 2 結(jié)果 102例患者術(shù)后均行頭顱 CT和 MRI檢查，腫瘤全切除86例，次全切除16例。無手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。治療后癥狀均有不同程度好轉(zhuǎn)或緩解，

8、1、2年復(fù)發(fā)率分別為34.6%、85.8%， 1、2、5年生存率分別為 92.1%、67.6%、18.2%，平均生存期為61.7周;無明顯化療并發(fā)癥。患者全程注射完化療藥物后局部頭皮無壞死,感染等;復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能均無明顯血液系統(tǒng)及肝腎功能損害征象;患者每次注射化療藥物后均無明顯意識(shí)障礙、頭痛、惡心、嘔吐、抽搐、發(fā)熱等癥狀。 3 討論 腦膠質(zhì)瘤是顱內(nèi)腫瘤最常見的腫瘤類型，屬神經(jīng)系統(tǒng)的難治性疾病,嚴(yán)重威脅患者生命健康。目前，腦膠質(zhì)瘤常用的治療方法為以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療及免疫治療等的綜合治療，但傳統(tǒng)的治療方法均未能明顯改善預(yù)后，腫瘤復(fù)發(fā)快，患者生存期短6-8。大量的腫瘤病理學(xué)研究證實(shí)

9、，惡性膠質(zhì)細(xì)胞在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)呈浸潤性生長。因腫瘤和周圍正常腦組織沒有明顯界限，使手術(shù)難以達(dá)到腫瘤的完整切除。而傳統(tǒng)的直視下手術(shù),肉眼難以準(zhǔn)確區(qū)分腫瘤與正常腦組織的界限，常常無法最大限度的切除腫瘤組織，手術(shù)療效達(dá)不到最佳，術(shù)后易復(fù)發(fā)。若強(qiáng)求全切腫瘤，則手術(shù)創(chuàng)傷過大，易造成周邊結(jié)構(gòu)的損傷，輕則引起神經(jīng)功能障礙，重則導(dǎo)致嚴(yán)重殘疾甚至死亡。顯微手術(shù)在神經(jīng)外科領(lǐng)域的開展，腦膠質(zhì)瘤的切除程度得到明顯提高，尤其是全切率呈倍數(shù)增加，大大降低了復(fù)發(fā)率，同時(shí)明顯降低了并發(fā)癥的出現(xiàn)。手術(shù)的目的是盡可能清除全部腫瘤細(xì)胞，同時(shí)不造成新的神經(jīng)功能損害。根據(jù)腫瘤細(xì)胞動(dòng)力學(xué)理論，切除的腫瘤越徹底,術(shù)后綜合治療效果越好。但是

10、切除腫瘤的同時(shí)保護(hù)周圍正常腦組織和遠(yuǎn)端腦組織的血供是極為重要的，這需要顯微外科器械、輔助設(shè)備與術(shù)者精湛技術(shù)的完美結(jié)合9。手術(shù)顯微鏡良好的照明和放大,便于在深部和精細(xì)結(jié)構(gòu)上操作的顯微手術(shù)器械，加之術(shù)者嫻熟的顯微技術(shù)，使膠質(zhì)瘤的全切除率大大增加，擴(kuò)大了手術(shù)治療的適應(yīng)證，突破了許多“禁區(qū)”,所以說顯微外科手術(shù)在該手術(shù)治療中顯示了很大的優(yōu)勢(shì)10。神經(jīng)外科手術(shù)中，常需牽拉腦組織以暴露病變部位，使用顯微鏡后，牽拉程度可以降到最低，減少正常腦組織的損傷。手術(shù)最好經(jīng)正常腦溝入路，選擇距離病變最近的非功能區(qū)，無或少血管區(qū)，松解腦溝表面的蛛網(wǎng)膜后，通過腦溝間隙，利用腦溝的自然深度和長度，選擇一條距離腫瘤最近的“自

11、然通道”,邊電凝邊深入。術(shù)中易于辨別血管及神經(jīng)，在電凝時(shí)僅限于腫瘤供應(yīng)血管,而不盲目處理鄰近腫瘤的粗大血管，避免產(chǎn)生不良后果。如果膠質(zhì)瘤邊界清楚，腫瘤較小且位于淺表位置時(shí)，沿著腫瘤表面,用雙極電凝電灼腫瘤周圍的蛛網(wǎng)膜及腫瘤表面血管,然后緊貼腫瘤表面擴(kuò)大分離邊緣，對(duì)周圍腦組織無損傷的情況下，達(dá)到整塊腫瘤切除的目的。如果腫瘤較大，則先切除腫瘤內(nèi)組織，待腫瘤體積縮小再作全切除。通常在腫瘤周圍 2 cm 以內(nèi)的正常腦組織中均可能有腫瘤細(xì)胞生長，對(duì)位于非功能區(qū)的腫瘤，應(yīng)力爭全切除甚至擴(kuò)大切除，我們將腫瘤及其周圍水腫組織切除，切除可能受腫瘤細(xì)胞侵襲的正常腦組織，范圍2 cm，或行腦葉切除，對(duì)位于重要功能區(qū)

12、者嚴(yán)格按腫瘤邊界切除，以期最大程度切除腫瘤，盡量減少腫瘤細(xì)胞數(shù)量級(jí)，盡量保留患者功能。延緩復(fù)發(fā)時(shí)間，并為后續(xù)的間質(zhì)內(nèi)化療做好準(zhǔn)備11。 但是，不可能對(duì)腫瘤進(jìn)行真正意義上的全切除，手術(shù)只能達(dá)到減少腫瘤細(xì)胞數(shù)量的目的。膠質(zhì)瘤是在組織病理學(xué)、生物學(xué)上生長分化變異較大的腫瘤。腫瘤發(fā)生的位置，血腦屏障的存在，腫瘤侵襲性的生長方式以及神經(jīng)影像上無法判斷腫瘤的侵襲范圍等，決定了腫瘤的難治性12。傳統(tǒng)的全身系統(tǒng)化療,抗癌藥物全身分布，藥物不易達(dá)到腫瘤細(xì)胞，腫瘤局部有效濃度很低，療效差且骨髓抑制等不良反應(yīng)嚴(yán)重。所以腦膠質(zhì)瘤的治療逐漸趨于近距離、微創(chuàng)、多學(xué)科綜合治療13。 大量的臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，化學(xué)治療在治療膠

13、質(zhì)瘤中作用顯著，可以明顯提高療效 。ACNU 屬亞硝基脲類藥物是臨床上最常用的抗膠質(zhì)瘤烷化劑藥物,使腫瘤細(xì)胞 DNA 的多個(gè)位點(diǎn)發(fā)生烷化以及通過異氰酸鹽作用于甲氨酰氨基酸，從而殺死腫瘤細(xì)胞 14，常用作治療惡性級(jí)別較高的膠質(zhì)瘤,ACNU 全身用藥常出現(xiàn)骨髓抑制,靜脈血栓,肺纖維化,嚴(yán)重的消化道癥狀如劇烈惡性嘔吐等。本組采用Ommaya 囊間質(zhì)內(nèi)化療可以多次給藥。實(shí)驗(yàn)證明腦組織局部藥物濃度是系統(tǒng)給藥的 113 倍14。藥物避開血腦屏障,以較高的有效藥物濃度直接作用于腫瘤細(xì)胞。 用藥劑量為系統(tǒng)化療的 1/61/4,大大減少了腦組織以外的血漿藥物濃度,可避免抗腫瘤藥物的不良反應(yīng)。 總之，顯微外科手術(shù)

14、力爭全切除腫瘤基礎(chǔ)上結(jié)合術(shù)后間質(zhì)內(nèi)化療治療腦膠質(zhì)瘤操作便捷,腫瘤全切率高， 無手術(shù)死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥，延緩了腫瘤復(fù)發(fā)，延長了患者生存期，無明顯全身化療并發(fā)癥，療效較好,值得臨床重視和進(jìn)一步推廣實(shí)踐。而對(duì)膠質(zhì)瘤的近距離、微創(chuàng)、多學(xué)科綜合治療方法值得我們?nèi)ミM(jìn)一步探討。 【參考文獻(xiàn)】   1 米中波，焦保華.重組人5型腺病毒術(shù)中瘤腔內(nèi)注射治療腦膠質(zhì)腐的安全性研究.河北醫(yī)藥，2009，31：17601761. 2 麻育源，蘭青. 人腦膠質(zhì)瘤間質(zhì)內(nèi)化療研究進(jìn)展.中國神經(jīng)腫瘤雜志,2004,2：227231. 3 白剛，羅林. 腦膠質(zhì)瘤的手術(shù)后化療. 云南醫(yī)藥,2006,27：405408. 4

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