PM醫(yī)院住院病歷書寫制度

1、規(guī)章制度示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-505編號：_PM醫(yī)院住院病歷書寫制度審核：_時間：_單位：_PM醫(yī)院住院病歷書寫制度用戶指南：該規(guī)章制度資料適用于管理中，通過編訂企業(yè)的章程、議事規(guī)則、生產(chǎn)經(jīng)營運作、監(jiān)督、員工的行為規(guī)范，再在運作中實踐得到不斷的完善，使經(jīng)營管理中議事有法可依。可通過修改使用，也可以直接沿用本模板進(jìn)行快速編輯。PM醫(yī)院住院病歷書寫制度1、病歷書寫按衛(wèi)生部、省衛(wèi)生廳頒發(fā)的有關(guān)病歷書寫規(guī)范要求進(jìn)行書寫。2、病歷記錄一律用鋼筆書寫，力求層次分明，內(nèi)容完善，語句簡練、通順，表達(dá)準(zhǔn)確，字跡端正，書面整潔，不得涂改、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全

2、名。3、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名可例外，診斷結(jié)論，手術(shù)名稱應(yīng)按全國疾病和手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)名稱填寫。4、要以實事求是的科學(xué)態(tài)度書寫病歷，使病歷記錄內(nèi)容符合實際，能充分反映病情變化的過程及診治情況，為今后總結(jié)臨床工作經(jīng)驗，提高診治水平，搞好科研和教學(xué)提供依據(jù)。5、進(jìn)修生、實習(xí)生書寫的病歷，需經(jīng)帶教醫(yī)師或主治醫(yī)師以上人員查審修改并簽名。6、住院病歷的內(nèi)容要求：(1)凡新入院病人必須書寫一份入院病歷或一份入院記錄，其內(nèi)容按四川省衛(wèi)生廳編寫的病歷書寫規(guī)范各項要求書寫。(2)新入院病人病歷，要求在24小時內(nèi)完成，危重病人應(yīng)立即書寫病歷，首次病程記錄在8小時內(nèi)完成。(3)新入院病人，應(yīng)連續(xù)書寫3天病

3、程記錄，手術(shù)病人術(shù)后應(yīng)連續(xù)書寫3天病程記錄;一般病人，每2-3天記錄一次;慢性病人或病情穩(wěn)定者每周記錄一至兩次;危重病人及病情有變化時，應(yīng)隨時記錄。病程記錄內(nèi)容包括病情變化。檢查所見、病情分析、上級醫(yī)師查房意見、治療經(jīng)過及效果、會診結(jié)論、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入等，各種討論應(yīng)詳細(xì)記錄。(4)凡屬中西結(jié)合的病歷，應(yīng)用中醫(yī)術(shù)語，并應(yīng)加中醫(yī)辯證施治的討論。(5)會診及疑難病例討論，應(yīng)作詳細(xì)記錄，需他科會診，由會診醫(yī)師填寫會診記錄并簽字。(6)手術(shù)病人的術(shù)前討論、手術(shù)通知單，應(yīng)在術(shù)前完成，麻醉記錄、術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后及時完成();手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，危重病人應(yīng)于術(shù)后及時完成。7、住院醫(yī)師要加強病歷書

4、寫的訓(xùn)練，并逐漸提高病歷書寫的能力和水平;主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師要經(jīng)常抽查本科下級醫(yī)師病歷書寫情況，并把病歷質(zhì)量檢查作為科主任(副主任)及主治醫(yī)師查房的內(nèi)容之一。8、病人出院時主管醫(yī)師應(yīng)將病歷逐項填寫，并按規(guī)定整理總結(jié)，各種記錄不得遺失，經(jīng)主治醫(yī)師、(副主任)醫(yī)師檢查簽名后住院處辦理出院手續(xù)。9、病歷于病人出院五天內(nèi)由病案室歸檔。篇2：附屬二醫(yī)院病歷管理制度附屬二醫(yī)院病歷管理制度(一)建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院"四級"病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護(hù)士長組成。負(fù)責(zé)本科室或本病區(qū)

5、病歷質(zhì)量檢查。2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對歸檔病歷的檢查。4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。(二)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范(試行)和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。(三)加強對運行病歷和歸

6、檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。手術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一

7、般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。4、重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。(四)、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷(如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。(五)、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護(hù)人員護(hù)送或在病案室由專人復(fù)印。篇3：附屬一醫(yī)院住院病歷管理制度附屬一醫(yī)院住院病歷管理制度一、住院病歷應(yīng)由護(hù)士長進(jìn)行管理，護(hù)士長不在時由值班護(hù)士負(fù)責(zé)，醫(yī)護(hù)人員均按管理要求執(zhí)行。二、患者住院期間的病歷，在病房要加鎖保管、嚴(yán)格交接，凡借閱病歷者一律簽字。