千分制考核用于醫(yī)院質(zhì)量全面管理

1、-可編輯修改 -千分制考核用于醫(yī)院全面質(zhì)量管理的效果張先祥 賴登祥 石朝凱 醫(yī)院質(zhì)量缺陷是永遠(yuǎn)存在的， 系統(tǒng)分析缺陷產(chǎn)生的原因， 主 要缺陷的分類， 用量化評分的方式進(jìn)行統(tǒng)計分析， 對缺陷進(jìn)行適 度的處理，減少缺陷的發(fā)生，從而提高醫(yī)院的質(zhì)量和安全。我們 醫(yī)院經(jīng)過系統(tǒng)研究醫(yī)院缺陷， 在借鑒其他醫(yī)院質(zhì)量管理辦法的基 礎(chǔ)上，結(jié)合前期的醫(yī)療質(zhì)量缺陷管理辦法 ，探索出千分制用 于醫(yī)院質(zhì)量的全面管理，將各種制度、職責(zé)、規(guī)范的落實轉(zhuǎn)化為 缺陷管理，按照 PDCA 循環(huán)在實施過程中不斷修訂和完善，期 望探索一套醫(yī)院質(zhì)量管理行之有效的辦法。一、醫(yī)院質(zhì)量缺陷及量化評分 醫(yī)院全面質(zhì)量包括科室行政管理、醫(yī)療管理、護(hù)理

2、質(zhì)量、科 研教學(xué)管理，醫(yī)院感染管理，門診管理，設(shè)備管理，醫(yī)保管理，滿意度，效率效益指標(biāo)等多方面。科室行政管理包括科務(wù)管理、安全管理、工會工作、精神文明、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、物價管理、預(yù)防保 健、物價、信息管理等方面。在各種質(zhì)量點上都可能存在缺陷，而每種缺陷均需量化， 如何量化？我們將一般缺陷定義為 1 分，輕微缺陷為 0.5 分，易反復(fù)發(fā)生的輕微缺陷為 0.2 分，較大缺陷 扣 2 分，嚴(yán)重缺陷扣 5-10分，重大缺陷實行單項一票否決。在 將不同門類的質(zhì)量缺陷進(jìn)行量化時必須注意同樣 1 分的科比性， 避免出現(xiàn)太大的偏差。二、千分制的構(gòu)成在不同的學(xué)科千分制的構(gòu)成是不同的， 所有臨床和醫(yī)技科室 中相同的在四

3、個方面： 科室行政管理 120 分，醫(yī)療管理 240 ，科 研教學(xué)管理 100 分，效益效率指標(biāo) 180 分。不同的體現(xiàn)在臨床 內(nèi)外科、急診-可編輯修改 -科類：門診工作 60 分，醫(yī)院感染管理 100 分，醫(yī) 保管理 120 分，設(shè)備管理 80 分。醫(yī)技類：醫(yī)院感染管理 40 分， 臨床滿意度 20 分，設(shè)備管理 300 分。涉及護(hù)理單元的護(hù)理管理 100 分。自 2014 年年初，醫(yī)院以國家醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管理相關(guān)法律規(guī) 范、2011 年衛(wèi)生部三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則 ，醫(yī)院現(xiàn) 行制度規(guī)定及醫(yī)療質(zhì)量缺陷考核細(xì)則為參考依據(jù)，結(jié)合醫(yī)院 醫(yī)療工作的實際情況和各學(xué)科專業(yè)特點， 質(zhì)控部牽頭多部門歷時

4、 一年經(jīng)過 15 次整理、分析、匯總、討論與修訂， 最終制定了千 分制綜合管理細(xì)則（ 2015試行版）。三、千分制考核實施辦法為了將千分制考核落實到醫(yī)院全面質(zhì)量管理中去， 質(zhì)控部會 同多部門制定出臺了千分制綜合管理細(xì)則考核實施辦法，以 文件的形式明確不同部門的職責(zé)， 質(zhì)控部是千分制綜合管理細(xì)則 的牽頭部門， 總院各職能部門及分院綜合辦公室、 醫(yī)療辦公室是 考核部門。執(zhí)行范圍為全院臨床內(nèi)外科、醫(yī)技、麻醉手術(shù)室、急 診科?？己朔譃樵驴己撕湍甓瓤己?， 日常工作為月考核項目， 階段 性工作為年度考核。 月度考核評分每月 5 日前由各考核部門主 任簽字，通過 OA 系統(tǒng)報分管院領(lǐng)導(dǎo)簽字，匯總到質(zhì)控部，經(jīng)

5、院 情通報會通報并公示， 質(zhì)控部主任簽字后送院長審簽， 轉(zhuǎn)送績效 管理辦公室執(zhí)行。年度考核評分在 1 月 30 日前完成報送。四、工作推進(jìn)（一）宣講與培訓(xùn)。全院開展了 5 次千分制考核專題宣講培訓(xùn)， 全院職工進(jìn)一步認(rèn)識了質(zhì)量與安全指標(biāo)量化考核的重要性， 理解 了條款設(shè)-可編輯修改 -置的科學(xué)性及嚴(yán)謹(jǐn)性， 熟悉了細(xì)則的考核標(biāo)準(zhǔn)， 便于科 室管理與個人規(guī)范評價工作的開展， 使得這一新的管理辦法得到 廣泛的接受和認(rèn)同，避免了消極對抗情緒的產(chǎn)生。（二）考核試行與實施。 2015 年 1 月，全院正式實施千分制考 核。 3月，千分制考核結(jié)果正式與績效掛鉤，月考核實行缺陷累 計扣分，單項扣分不設(shè)上限，與當(dāng)

6、月績效掛鉤，扣分將按照 100 元/分進(jìn)行績效扣罰；年考核實行千分制評分，與科室考評、評 先評優(yōu)、年終績效掛鉤。（三）專題推進(jìn)與規(guī)范。 醫(yī)院召開了千分制考核工作專題推進(jìn)會， 重點解決考核工作中存在的問題， 切實規(guī)范、 完善與推進(jìn)了千分 制考核工作，截至目前全院運(yùn)行良好，效果顯著，有力推動了醫(yī) 療質(zhì)量、醫(yī)院管理的科學(xué)規(guī)范和運(yùn)行高效。五、 實施效果 經(jīng)過前期充分的準(zhǔn)備， 全員培訓(xùn)及職能部門多次溝通協(xié)調(diào)，半年時間運(yùn)行，千分制考核辦法得到各個職能科室充分的應(yīng)用，受到全院臨床科室科室主任高度的關(guān)注， 對醫(yī)院的管理產(chǎn)生了重大的影響。全院累計缺陷扣分 1 月 741.8 分，2 月 655.9 分，3 月

7、595.8 分，4 月 430.4 分， 5 月 714.3 分， 6 月 410.95 分， 7 月 503.5 分，8 月 346.0分。通過對近半年全院缺陷扣分情況總結(jié)分析發(fā)現(xiàn)： （1 ）扣分呈 逐月波動趨勢， 每月都可以總結(jié)分析得到當(dāng)月主要問題或重大缺 陷，并針對主要問題或重大缺陷等做全院專項治理或督查整改。 （2）凡是千分制考核中當(dāng)月發(fā)生過扣分的主要問題或重大缺陷， 次月均有明顯好-可編輯修改 -轉(zhuǎn)，形成了對管理的高度響應(yīng)，引起了全院醫(yī)務(wù) 人員的高度重視。 （3）科主任、護(hù)士長參與千分制考核的積極性 明顯增強(qiáng)， 每月及時查詢科室扣分情況， 作為科室量化管理的重 要抓手，積極改善質(zhì)量，

8、降低缺陷。 （4） 2015 年 1-8 月全院糾 紛投訴率同比下降了 3.7% ，滿意度同比增高了 3.1% 。六、存在的問題 （一）千分制考核還需在實踐中不斷改進(jìn)與完善。 千分制綜合管 理細(xì)則是為保障各項制度落實所進(jìn)行的缺陷管理， 并不代替現(xiàn)行 的各項制度。 研究認(rèn)為， 采取適當(dāng)?shù)目己嗽u價體系是提高醫(yī)療質(zhì) 量管理的重要手段之一。 當(dāng)然作為一種質(zhì)量評價體系， 還存在內(nèi) 容及操作的不足之處： （ 1）部分千分制考核內(nèi)容待試行后修訂； （2）有些適合總院的條款標(biāo)準(zhǔn)對分院不適宜； （ 3）考核部門考 核力度參差不齊，扣分最多的是醫(yī)務(wù)部，其次是護(hù)理部，部分部 門有時一月沒有扣分或者扣分很少， 導(dǎo)致考核不均衡， 另一方面 也削弱了細(xì)則的管理作用；（4）存在部分扣分漏報或未報的情況； （5）部分職能部門報送考核結(jié)果不及時， 或數(shù)據(jù)錯誤影響執(zhí)行。 這些不足之處需在以后的實踐中不斷改進(jìn)與完善， 以適應(yīng)醫(yī)療質(zhì) 量控制側(cè)重點的不同及不斷變化的醫(yī)療環(huán)境， 最終達(dá)到不斷提升 醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全的目的。（二）缺陷的系統(tǒng)改進(jìn)。零缺陷一直是管理者追求的最高目標(biāo)。在今后工作中， 我們還需要繼續(xù)在實踐中總結(jié)、 在實踐中創(chuàng)新、在創(chuàng)新中改進(jìn)，豐富并完善千分制考核工作， 不斷探索新的措施 和方法，以系統(tǒng)改善為重心，以零缺陷為追求目標(biāo)，最終將制度 管理、缺