異基因骨髓移植后早期輸注供者白細(xì)胞治療復(fù)發(fā)性急性白血病一例

1、異基因骨髓移植后早期輸注供者白細(xì)胞治療復(fù)發(fā)性急性白血病一例囹最近，我所收治1例對(duì)BUCY2口用環(huán)己亞硝月尿（CCNU與足葉乙茂（Vp16）預(yù)處理方案耐藥的復(fù)發(fā)性急性白血?。ˋL）患者，在異基因骨髓移植（alloBMT后早期進(jìn)行2次供者白細(xì)胞輸注（DLI）治療獲完全緩解及骨髓植活，報(bào)道如下。病例和方法1患者，男，28歲。1997年3月在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為急性髓系白血?。ˋML-M4型），經(jīng)DA方案（柔紅霉素+阿糖胞甘）、HA方案（三尖杉酯堿+阿糖胞甘）及HACT案（HA+環(huán)磷酰胺）各2個(gè)療程誘導(dǎo)化療，未緩解。同年9月轉(zhuǎn)入我所。經(jīng)骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)、細(xì)胞化學(xué)染色、細(xì)胞免疫表型等檢查診斷為AML-M2a型。

2、經(jīng)由環(huán)抱霉素A（CsA）、阿克拉霉素、高三尖杉酯堿、阿糖胞甘（AraC）等組成的化療方案誘導(dǎo)治療2個(gè)療程后達(dá)完全緩解（CR）。用該方案鞏固治療2個(gè)療程，用米托慈釀與AraC間斷強(qiáng)化治療2個(gè)療程。1998年5月26日復(fù)診時(shí)骨髓中原始細(xì)胞0.125,經(jīng)用威猛（Vm26）與AraC（200mg/d）化療1個(gè)療程后出院。1998年7月13日再入院擬行異基因骨髓移植。骨髓檢查原始細(xì)胞為0820,外周血白細(xì)胞15.3X109/L,其中原始細(xì)胞0.79。診斷為白血病復(fù)發(fā)。腦脊液（CSF）檢查未見白血病細(xì)胞，鞘內(nèi)注射AraC60mg供髓者為其姐姐，39歲。供、受者HLA-ABDRim青型及基因型均一致，血型相

3、同。7月17日開始進(jìn)行預(yù)處理，方案為馬利蘭220mg/d,分4次口服，107大；環(huán)磷酰胺（CTX）2.8g/d,6和5天。4天口服CCNU300mg3天給予Vp16400m前脈滴注，7月27日（0天）行alloBMT輸入單個(gè)核細(xì)胞（MNC2.7X108/kg,其中CD3小細(xì)月fi占0.008。采用CsA聯(lián)合短程甲氨蝶吟（MTX）預(yù)防移植物抗宿主?。℅VHD）但于+1天（BMT后第1天）、+3大應(yīng)用2次MTXW停藥，CsA于+4大減量為50mg/d,+16大停用。+1+28天用GM?CSF150pg/d）,+17+20天用G-CSF（150pg/d）,+21+34天用G?CSF（300ig/d）

4、。患者于+3+20天出現(xiàn)口腔粘膜潰瘍、咽部疼痛。+3+22大體溫升高（38c40C）。其間3次血培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。+4+18天出現(xiàn)間斷腹痛。+23+27天出現(xiàn)腹瀉、水樣便；+25+27大腹部出現(xiàn)皮疹。無(wú)咳嗽，無(wú)尿頻、尿急，無(wú)鞏膜黃染，無(wú)皮下出血，雙肺無(wú)干濕口羅音。BMTf定期檢查肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、尿常規(guī)，除ALT在833.5nmols1/L左右，球蛋白在16g/L左右外，其余指標(biāo)檢查均在正常范圍。2DLI患者于+10天、+16天分別接受同一供者白細(xì)胞輸注。+9天開始使用重組白細(xì)胞介素2（IL-2）40萬(wàn)U/d,靜脈滴注，+40天停藥。3其他當(dāng)血小板數(shù)20X109/L,輸注單采血小板；血紅

5、蛋白060g/L時(shí)，輸少白細(xì)胞的紅細(xì)胞。用流式細(xì)胞術(shù)進(jìn)行MNC勺CD4、T細(xì)胞亞群、NK細(xì)胞測(cè)定；應(yīng)用血液成分分離儀CS-3000P1US進(jìn)行白細(xì)胞及血小板的采集。結(jié)果1供者單采白細(xì)胞有關(guān)參數(shù)見表1。兩次采集淋巴細(xì)胞數(shù)分別為7.0X107/kg（受者體重）、11.8X107/kg。其中+16天供者白細(xì)胞中淋巴細(xì)胞亞群為CD30.60,CD40.41,CD80.23,CD190.11,NK細(xì)胞0.29。表1供者單采白細(xì)胞情況時(shí)間（大）體積（L）WBC,_9(X10/L)MNC（匕例）淋巴細(xì)胞（比例）血小板,_9(X10/L)紅細(xì)胞,_9(X10/L)+100.20021.70.9660.8531

6、6521.48+160.20040.00.8660.78111441.672預(yù)處理及DLI對(duì)原始細(xì)胞的影響外周血白細(xì)胞從預(yù)處理時(shí)（一10天）的15.3X109/L降至最低值0.5X109/L（在+3天），其后又上升及波動(dòng)。外周血原始細(xì)胞比例10天時(shí)為0.84,+2天最低為0.14,+3天后升高。2次DLI并使用IL2后，外周血原始細(xì)胞持續(xù)下降，+19天消失。骨髓中原始細(xì)胞比例幾乎未受到預(yù)處理的影響（表2）。DLI后原始細(xì)胞比例進(jìn)行性下降，于+24天消失。骨髓經(jīng)過(guò)短暫的增生低下后恢復(fù)為增生活躍。表2預(yù)處理與DLI對(duì)骨髓中原始細(xì)胞的影響時(shí)間（天）增生程度原始細(xì)胞粒細(xì)胞有核紅細(xì)胞巨核細(xì)胞（個(gè)）14極

7、度活躍0.8200.0400.005L0+4明顯活躍0.9300.0200r匚2+14低下0.3850.1200.085匚2+21低下0.0300.2200.4803+24活躍00.1900.43011注：103天為預(yù)處理時(shí)間，+10天和+16天分別進(jìn)行DLI3骨髓植活證據(jù)WBC1.0109/L時(shí)間為+23大，血小板20X109/L時(shí)間為十35天，網(wǎng)織紅細(xì)胞0.005時(shí)間為+25天。+24與+98大染色體檢查均為46XX4移植物抗宿主?。℅VHD患者于+23天至+27出現(xiàn)腹瀉、腹部多形性皮疹等GVHDS現(xiàn)，臨床診斷為GVHD級(jí)，經(jīng)使用地塞米松510mg/d,5天后好轉(zhuǎn)。討論BUCY頒處理方案用

8、于alloBM做認(rèn)為能有效殺滅月中瘤細(xì)胞、摧毀受者免疫系統(tǒng)，營(yíng)造供者干細(xì)胞植入的骨髓“空位”1。本例患者在BUCY26礎(chǔ)上增加了CCN，UVp16以期更有效殺滅白血病細(xì)胞。盡管預(yù)處理后原始細(xì)胞明顯減少，但其后又上升。DLI后，患者外周血與骨髓中的原始細(xì)胞比例持續(xù)下降，最終骨髓象示CFR供者骨髓植活。DLI用于BMTf復(fù)發(fā)的白血病治療作用已得到證實(shí)2。供者淋巴細(xì)胞發(fā)揮移植物抗白血?。℅VL）效應(yīng)可能是DLI抗復(fù)發(fā)機(jī)制。盡管本例不是BMTf復(fù)發(fā)患者，但由于受者免疫系統(tǒng)受到預(yù)處理的破壞，DLI后的供者淋巴細(xì)胞不會(huì)受到受者免疫系統(tǒng)的攻擊，可在受者體內(nèi)定植并發(fā)揮GVL效應(yīng)。因此，我們認(rèn)為alloBMTf

9、早期DLI可起到類似BMTt復(fù)發(fā)白血病的DLI的作用。本例患者在DLI同時(shí)停用MTXF口CsA等免疫抑制劑，而應(yīng)用IL2增強(qiáng)淋巴細(xì)胞功能，可能會(huì)加強(qiáng)GVL作用。以往報(bào)道DLI治療BM市白血病復(fù)發(fā)的起效時(shí)間多在DLI后210周，本例起效太快，不能排除DLI以外因素對(duì)疾病的影響。文獻(xiàn)報(bào)道2DLI有效病例多伴有不同程度的GVHM患者發(fā)生短暫輕度的GVHD研究發(fā)現(xiàn)T4（CD4+）細(xì)胞與GVL關(guān)系更密切，T8可能與GVHDT關(guān)，去T8的DLI不伴GVHD。本例第2次DLI時(shí)，T4/T8為1.78,T4明顯占優(yōu)勢(shì)，可能是GVHDF明顯的原因。DLI后可有一段時(shí)間骨髓增生低下期3,本例亦觀察到短時(shí)間的骨髓受

10、抑。我們認(rèn)為主要原因是GVL傷大量白血病細(xì)胞，而供者干細(xì)胞尚未完全擴(kuò)增，造成短暫的骨髓增生低下。本例DLI系在BMTt不久，推測(cè)其輸入的供者干細(xì)胞尚有一定數(shù)量，并有集落刺激因子的支持，這些可能是DLI后骨髓植活較快的部分原因。作者單位：胡俊斌郭濤宋善俊鄒萍（武漢，同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)血液病學(xué)研究所430022）陳涵薇（武漢市中心血站）參考文獻(xiàn)1 TutschkaPJ,CoplanEA,KleinJP.Bonemarrowtransplantationforleukemiafollowinganewbusulfanandcyclophoshamideregimen.Blood,1987,70:13821388.2 BarrettAJ.Graftversusleukemia:understandingandusingthealloimmuneresponsetotreathaematologicalmalignancies.BrJHaematol,1996,93:754761.3