原發(fā)性腹膜炎

1、原發(fā)性腹膜炎原發(fā)性腹膜炎(Spontaneous bacterial peritonitis,SBP是指腹腔內(nèi)并無污染腹膜的原發(fā)病灶,病原菌是從腹外遠(yuǎn)處病灶經(jīng)血行、淋巴播散或透壁性轉(zhuǎn)移等而感染腹膜的疾病。肝硬變腹水及病毒性重型肝炎并發(fā)原發(fā)性腹膜炎的發(fā)病率,前者國內(nèi)報導(dǎo)3.1%30%不等,國外約3%8%,近年國內(nèi)有報導(dǎo)達(dá)58.2%;后者約為8.4%24.7%,有的報導(dǎo)高達(dá)56.4%。其病因多為革蘭氏陰性菌所致,病原菌50%以上是大腸桿菌和副大腸桿菌,其次為肺炎球菌、葡萄球菌、鏈球菌等。近年來厭氧菌感染逐漸受到重視,亦須加以注意。本病可見于中醫(yī)臌脹、黃疸、腹痛、發(fā)熱、厥證等病范圍。診斷】【診斷一、

2、臨床表現(xiàn)1.本病約半數(shù)病人在肝硬變腹水或病毒性重型肝炎進(jìn)展的基礎(chǔ)上急性起病。且多有誘發(fā)因素。如腸道、膽道、泌尿系統(tǒng)、肺及皮膚等部位的感染,菌血癥或敗血癥,上消化道出血及腹腔穿刺等,部分病人有應(yīng)用激素的歷史。2.有腹痛、惡冷發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉及腹膜刺激癥等典型急性腹膜炎表現(xiàn)。無腹水者可出現(xiàn)腹水,有腹水者腹水迅速增長,多為難治性腹水。發(fā)熱多不規(guī)則,可為低熱、可為弛張或稽留高熱,一般熱度在3840之間。腹痛主要在臍周或下腹,可為持續(xù)性或陣發(fā)性隱痛、脹痛。3.腹部體征可有全腹壓痛、反跳痛及肌緊張,甚則全腹臌隆如球,腹壁繃緊,叩之如鼓;有的患者腹部壓痛不固定、有反跳痛;有的患者可有明顯的腹部叩痛,用手

3、指叩擊腹壁則疼痛可波及全腹。4.后期可有腸麻痹而致中毒性鼓腸,膀胱、直腸刺激癥,如頻頻解黏液樣大便。5.約50%70%病人起病緩慢或隱匿,甚至無腹痛、發(fā)熱及無明顯腹膜刺激癥。多見于肝硬變大量腹水的基礎(chǔ)上發(fā)生腹膜炎;或患者比較衰竭,反應(yīng)能力低下;或迅速增多的大量漏出液稀釋了感染性腹水,或應(yīng)用激素掩蓋癥狀等情況。6.少數(shù)病人出現(xiàn)黃疸且進(jìn)行性加深,肝功能迅速惡化而導(dǎo)致一系列致命并發(fā)癥。多見于病毒性重型肝炎及活動性肝硬變晚期,且體質(zhì)較壯實(shí)者。7.直腸指檢可有廣泛性觸痛,但無腫塊捫及。二、實(shí)驗(yàn)室檢查1.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù) 多數(shù)病人白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞增多,且有核左移。當(dāng)病人有脾功能亢進(jìn),免疫機(jī)能低下時,

4、白細(xì)胞計(jì)數(shù)可在正常范圍,甚或低于正常,但與感染發(fā)生前對比,常有不同程度的增加,且中性粒細(xì)胞比例高于正常值。故白細(xì)胞計(jì)數(shù)的動態(tài)改變及中性粒細(xì)胞的比例較有意義。2.腹水常規(guī) 原發(fā)性腹膜炎的腹水常規(guī)檢查不一定顯現(xiàn)出改變,往往界于漏出液與滲出液之間的改變?；鞚岣顾畬υ\斷有參考意義。大多數(shù)標(biāo)本比重< 1.016,診斷上無意義;漿液黏蛋白試驗(yàn)僅1/3陽性,陽性者有診斷意義;腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類是一項(xiàng)重要診斷指標(biāo),國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者接受Conn提出的標(biāo)準(zhǔn),即腹水中白細(xì)胞總數(shù)> 0.3×109/L,分類計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞> 25%,絕對數(shù)> 0.075×109/L,則可診斷為

5、腹水感染。但如果重癥肝炎或肝硬變病人腹水量大或量迅速增加時,腹腔內(nèi)漏出液可稀釋滲出液,腹水白細(xì)胞計(jì)數(shù)可受影響,故須結(jié)合臨床癥狀、體征及細(xì)胞培養(yǎng)等其它實(shí)驗(yàn)室檢查,必要時動態(tài)觀察腹水中白細(xì)胞的變化。3.腹水培養(yǎng) 腹水細(xì)胞培養(yǎng)的陽性率一般在20%左右,但有報導(dǎo)陽性率高達(dá)83.9%,應(yīng)注意盡可能在使用抗生素前作腹水培養(yǎng)。由于近年來厭氧菌感染有增多趨勢,故應(yīng)同時作需氧及厭氧菌培養(yǎng),以盡量減少漏診。4.腹水沉渣涂片 此檢測找細(xì)胞在部分患者中可得到診斷線索,為臨床治療提供依據(jù)。其缺憾是陽性率低,約為25%68%。5.血培養(yǎng) 部分病人常同時伴有菌血癥,若血培養(yǎng)與腹水培養(yǎng)為同一種病原菌生長,有輔助診斷意義。6.

6、腹水鱟試驗(yàn) 陽性反應(yīng)者可確定腹水有內(nèi)毒素存在。此試驗(yàn)不僅可反映革蘭氏染色陰性細(xì)菌感染的存在,還是肝臟枯否氏細(xì)胞功能衰竭與否的一種信號。原發(fā)性腹膜炎腹水鱟試驗(yàn)的陽性率較高,有報導(dǎo)為61.9%。7.腹水乳酸值及乳酸脫氫 (LDH 國內(nèi)外學(xué)者均證實(shí)腹水感染時,腹水乳酸值>32mg/dl,且經(jīng)過抗生素治療有效時,乳酸值隨之下降。認(rèn)為測定腹水乳酸值對診?SBP有很大價值。Runyon及Carey 等研究證實(shí),以乳酸脫氫 > 120mu/ml為界限,發(fā)生原發(fā)性腹膜炎時腹水LDH明顯升高,SBP控制后又降至正常。8.腹水pH值與血腹水pH梯度 有學(xué)者認(rèn)為腹水pH的測定快速、簡便,對SBP診斷的特

7、異與敏感性較腹水常規(guī)檢查為優(yōu),可克服單純作白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)可能出現(xiàn)的偏差。感染性腹水pH 值常明顯降低,一般以腹水pH < 7.34為界。血_腹水pH梯度 1.0亦為診?SBP的特異性標(biāo)準(zhǔn)之一。應(yīng)注意腹水pH值測定必須在抽出腹水后約30分鐘內(nèi)完成,否則腹水中CO2增多,pH下降。9.腹水糖/血糖的比值 Runyon等證實(shí)腹水糖/血糖比值隨SBP的發(fā)生由1.30±0.20降至0.96±0.24(P < 0.001,隨著SBP的控制,該比值又升至1.09±0.27(P < 0.001,但腹水總糖量不隨SBP的產(chǎn)生而明顯降低。10.X光腹部平片

8、原發(fā)性腹膜炎腸麻痹時,可見結(jié)腸充氣及多數(shù)散在的淺小液平,同時可見腹水征象。三、常見并發(fā)癥原發(fā)性腹膜炎常并發(fā)敗血癥、感染性休克、內(nèi)毒素血癥、肝性昏迷、肝腎綜合癥、上消化道出血。本病預(yù)后較差,尤其是革蘭氏陰性桿菌感染及有并發(fā)癥者預(yù)后更差,死亡率在50%以上,最高達(dá)95%,其中約1/4直接死于腹膜炎敗血癥,其余多死于肝性昏迷、肝腎綜合癥、上消化道出血及休克等并發(fā)癥。1.敗血癥 其癥狀復(fù)雜而多樣性,常見有反復(fù)寒戰(zhàn)、弛張型或間歇型高熱,伴頭痛,出汗、呃逆、高度腹脹、呼吸、心率均加快等毒血癥癥狀,嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克。其原因:(1嚴(yán)重肝病導(dǎo)致體內(nèi)代謝紊亂,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)功能及白細(xì)胞吞噬功能減退,易導(dǎo)致敗血癥

9、。(2肝硬變病人的側(cè)支循環(huán)使部分細(xì)菌不經(jīng)肝而直接從門靜脈進(jìn)入體循環(huán),更有利于敗血癥的發(fā)生。2.感染性休克 約20%病人并發(fā)感染休克。一般在腹痛或發(fā)熱后不久,迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭。病情常重篤,且不宜糾正。多由肝功能衰竭、革蘭氏陰性桿菌敗血癥、內(nèi)毒素血癥引起微循環(huán)障礙所致。四、鑒別診斷1.本病應(yīng)與繼發(fā)性化膿性腹膜炎相鑒別。2.本病應(yīng)與結(jié)核性腹膜炎相鑒別。一般腹水中性粒細(xì)胞持續(xù)> 30%,可除外結(jié)核性腹膜炎。3.本病應(yīng)與腎病綜合癥并發(fā)原發(fā)性腹膜炎相鑒別。年福州會議制訂(1988年福州會議制訂診斷標(biāo)準(zhǔn)(五、診斷標(biāo)準(zhǔn)肝硬變腹水患者,具有下列表現(xiàn)而能排除結(jié)核或繼發(fā)性腹膜炎、腫瘤等情況時,應(yīng)考慮自發(fā)性細(xì)菌

10、性腹膜炎(SBP。1.出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛及腹部壓痛,反跳痛等腹膜刺激癥。2.凡腹水白細(xì)胞> 0.5×109/L,多形核白細(xì)胞(PMN> 50%,腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性者,可確診為SBP。3.凡腹水白細(xì)胞> 0.3×109/L,PMN > 50%,結(jié)合臨床表現(xiàn),可診斷為SBP。4.凡腹水白細(xì)胞> 0.3×109/L,PMN > 25%,即使無臨床表現(xiàn),應(yīng)視作為菌腹水癥,應(yīng)高度懷疑SBP,并按SBP治療。5.如腹水檢查不能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn),下列試驗(yàn)陽性者,也可診斷為SBP:(1腹水pH < 7.30,或血清腹水pH梯度<

11、 0.10,腹水pH測定必須在抽出腹水后迅速完成,超過30分鐘則腹水中CO2增多,pH下降;(2腹水乳酸鹽> 0.63mmol/L,但惡性腹水中乳酸鹽也可呈高水平,酸中毒時腹水乳酸鹽也可升高,應(yīng)注意鑒別;(3腹水鱟試驗(yàn)陽性;(4腹水腺 胱氨 (ADA> 6ku/L,但惡性腹水中ADA也可升高,結(jié)核性腹膜炎時A-DA達(dá)更高水平。附:臨床分型1.普通型 最多見。有突然腹痛,惡冷發(fā)熱,腹瀉,或惡心嘔吐。無腹水者可出現(xiàn)腹水,且迅速增長;發(fā)熱多不規(guī)則,可為低熱,可為弛張熱或稽留高熱,一般熱度在3840之間;腹痛主要在臍周或下腹,可為持續(xù)性或陣發(fā)性脹痛,隱痛,腹部體檢有輕中度腹肌緊張,全腹有壓

12、痛、反跳痛,亦可有腹部下固定壓痛、反跳痛。血常規(guī)白細(xì)胞數(shù)增加,中性白細(xì)胞比例增高。腹水常規(guī)檢查理論上多為炎性改變,亦有界于漏出液與滲出液之間的改變者。2.休克型 常突然出現(xiàn)劇烈腹痛或急性發(fā)熱,數(shù)小時至1天或2天內(nèi)迅速出現(xiàn)循環(huán)衰竭。休克發(fā)生后常伴體溫不升,一般情況重篤,唇指發(fā)紺,休克不易糾正。腹部體征可有全腹壓痛反跳痛及肌緊張,甚則全腹臌脹隆起如球,腹壁繃緊,有明顯叩擊痛波及全腹。外周血細(xì)胞數(shù)增加至核左移,血培養(yǎng)多為陽性,腹水常規(guī)檢查為炎性改變。此型易發(fā)展為DIC及肺功能不全。3.肝昏迷型 常在沒有出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛等臨床表現(xiàn)情況下,于短期內(nèi)出現(xiàn)煩躁,睡眠時間晝夜顛倒,意識不清,嗜睡等神經(jīng)精神癥狀,

13、并迅速進(jìn)入昏迷。臨床常僅注意昏迷,若仔細(xì)檢查腹部,仍可能發(fā)現(xiàn)疼痛表情。此型患者不作腹水常規(guī)檢查,容易漏診。本型常有黃疸迅急加深,肝功能迅速惡化,易并發(fā)腦水腫或消化道出血。4.腎衰腹水型 表現(xiàn)為腹水驟然增多,腹圍每天增大1cm3cm,患者有腹脹難忍,腹痛及腹膜刺激癥常不典型;低熱或無熱;尿少應(yīng)用各種利尿劑及放腹水等治療均不見效,屬難治性腹水。可見血尿素氮和血肌酐升高。此型患者有不同程度的腎功能損害,但多半腎臟無病理學(xué)異常,其腎衰竭是功能性的,為血管收縮所致。其尿常規(guī)可正?；騼H見微量蛋白,但臨床上確有極少數(shù)此型患者尿常規(guī)見大量蛋白及管型。其機(jī)理可能是乙型肝炎病毒免疫復(fù)合物沉積于腎小球基底膜引起變態(tài)

14、反應(yīng)而造成腎小球腎炎。5.隱匿型 臨床表現(xiàn)可有輕微腹脹,腹部深觸診時可有輕度壓痛,或僅有全身癥狀如低熱、畏寒、乏力而缺乏腹膜炎的癥狀與體征。此型患者若不作腹水檢查,極易漏診。上述2、3、4型臨床常交互迭見,病情危重。第1型若不及時治療控制,容易發(fā)展為2、3、4型。第5型屬感染較輕者,患者體質(zhì)和肝功能均較良好?！俊痉乐畏椒ǚ乐畏椒ā恳弧⒁话愦胧?.早期發(fā)現(xiàn)、及時治療 肝硬變腹水及重癥肝炎發(fā)生原發(fā)性腹膜炎時,約半數(shù)以上患者臨床表現(xiàn)并不十分典型,臨床上若未密切觀察、及早發(fā)現(xiàn)、及時治療,待原發(fā)性腹膜炎發(fā)展到熱毒熾盛、內(nèi)陷臟腑、陰陽離決之時局面就難以收拾了。所以于對嚴(yán)重肝病患者有感染誘發(fā)因素或病程中出現(xiàn)

15、不明原因的畏寒發(fā)熱、腹部不適及輕度腹痛腹瀉、尿量減少;或腹水迅速增加,且使用利尿劑效果不佳或尿量雖增多,但腹圍繼續(xù)增大者;或原因不明的白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高、心率加快、血壓下降和肝功能進(jìn)行性惡化時;或突然出現(xiàn)休克、肝昏迷而無明顯誘因者;或腹部臍周有局限而固定的深壓痛,或全腹呈彌漫性壓痛者,均應(yīng)警惕原發(fā)性腹膜炎發(fā)生的可能,及早作有關(guān)檢查,盡早采取相應(yīng)的治療。2.用藥合理搭配、避免損害肝腎 治療原發(fā)性腹膜炎時,應(yīng)根據(jù)患者的正氣和病邪的盛衰,也就是病者防御機(jī)制和全身狀況的好壞,合理搭配用藥,使所有藥物相得益彰,提高療效,同時對肝腎損害降到盡可能低的程度。3.支持療法 原發(fā)性腹膜炎尤其是嚴(yán)重或晚期患者

16、,腹腔內(nèi)大量液體滲出,腸道內(nèi)大量積氣積液,納食差,必須靜脈輸液、輸新鮮血及血制品,以糾正脫水、酸 失衡,糾正低蛋白血癥和貧血,維持營養(yǎng)。4.注意生活起居、預(yù)防各種感染(1應(yīng)十分注意肝硬變腹水及重癥肝炎患者的飲食起居,尤應(yīng)注意保暖及飲食衛(wèi)生,預(yù)防上呼吸道及胃腸道感染,以免加重肝功能損害,誘發(fā)原發(fā)性腹膜炎。(2注意患者的口腔護(hù)理及褥瘡護(hù)理。每日可用生理鹽水清洗口腔,每日23次,注意院內(nèi)感染,特別是進(jìn)行各種穿刺、導(dǎo)尿等應(yīng)嚴(yán)格按無菌操作要求。5.合理應(yīng)用抗生素 早期、足量、適宜的抗生素治療,是控制原發(fā)性腹膜炎的關(guān)鍵措施。臨床常用的抗生素有-內(nèi) 胺類、 諾銅類,其次為氨基糖 類等。(1-內(nèi) 胺類抗生素:

17、此類抗生素的基本化學(xué)結(jié)構(gòu)中都有-內(nèi) 胺環(huán),故名。其理化特性、抗菌原理(抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成和臨床應(yīng)用都有相似之處。臨床治療SBP,常用半合成青霉素和頭孢菌素類。半合成青霉素類和氨 、羥氨 、羧 、磺 、 青霉素等。目前國內(nèi)報告大腸桿菌對氨 青霉素耐藥率達(dá)40%60%。故不贊成以其作為治療大腸桿菌的首選藥。羥氨 青霉素較氨 青霉素抗菌譜廣,控制感染的時間比后者縮短1/21/3。成人常用劑量6g/d,分3次靜注或靜滴。羧 、磺 、 青霉素均對革蘭氏陰性桿菌有較好的療效,成人常用劑量分別為每日40g、12g和8g,分3、4次靜脈滴注。氧 青霉素除對革蘭氏陰性菌作用較強(qiáng)外,尚有抗菌譜廣、毒性低等優(yōu)點(diǎn),對

18、綠膿桿菌有較強(qiáng)作用,對耐羧 的菌株也有效,對 陽性變形桿菌的作用優(yōu)于氨 、羧 、頭霉甲氧 吩,對肝、腎、骨髓無毒性。常用劑量,輕度感染者26g/d,分4次肌注或靜滴,嚴(yán)重感染者12 16g/d,分24次靜滴。頭孢菌素第3代以其對腸桿菌科細(xì)菌及綠膿桿菌有較強(qiáng)的抗菌活力,對-內(nèi) 胺 高度穩(wěn)定,無腎毒性,為臨床肝科醫(yī)生所青睞。具體應(yīng)用:頭孢 M2g,Q8h,靜推;頭孢三 ,1g,Bid,靜推,嚴(yán)重感染者,4g/d,分2次4次靜推;頭孢 酮,2g4g/d,分2次靜推,嚴(yán)重感染者8g 12g/d,分24次靜推。較新型的-內(nèi) 胺類抗生素還有拉氧頭孢鈉(Latamoxef sodium, 嗎靈伊米配能/西司

19、他丁鈉鹽(imipenem/cilastatin sodium,MSD,泰能等。 嗎靈,12g/d,分2次靜注或靜滴。泰能較其它-內(nèi) 胺類抗菌藥物的抗菌譜廣,抗菌活性強(qiáng)且不易產(chǎn)生交叉耐藥,另一優(yōu)點(diǎn)是在應(yīng)用于革蘭氏陰性菌導(dǎo)致的敗血癥中引起內(nèi)毒素釋放的潛能較低,從而使患者的炎癥反應(yīng)程度減低。應(yīng)用劑量為12g/d,分24次靜滴,嚴(yán)重感染者每日最多可用至4g。(2 諾酮類抗生素:第3代 諾酮類的抗菌作用和療效已完全可以與第5代,甚至第4代頭孢菌素媲美。其抗菌機(jī)理是對細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn) 有抑制作用,從而抑制細(xì)菌DNA的復(fù)制,且對細(xì)菌的細(xì)胞壁有很強(qiáng)的滲透作用,因而對許多細(xì)菌呈強(qiáng)大殺滅作用。但此類藥最大的缺陷就

20、是對幼小動物的軟骨產(chǎn)生損害,使其出現(xiàn)關(guān)節(jié)病變,故孕婦、哺乳期婦女、青少年均不宜用此類藥。具體運(yùn)用,諾氟沙星0.20.4g,Tid或Qid,PO;依諾沙星0.20.4g,Bid;PO,環(huán)丙沙星常用量:口服,普通感染者0.250.5g,Bid;嚴(yán)重感染者,0.75g,Bid;靜脈滴注200400mg,Bid,氧氟沙星,口服0.10.2g,Tid,脈靜注射用氧氟沙星葡萄糖注射液(250ml內(nèi)含氧氟沙星0.2g與葡萄糖12.5g,成人0.2g, Bid。(3氨基糖 類抗生素:此類抗菌機(jī)理是進(jìn)入細(xì)菌體內(nèi)作用于細(xì)菌的核糖體,抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成,對蛋白質(zhì)合成的3個階段即始動復(fù)合物形成、 鏈延長和終止都有抑

21、制作用,對抑制細(xì)菌胞漿膜蛋白質(zhì)合成以及增加胞漿膜通透性也發(fā)揮了作用,因而殺菌作用強(qiáng)大,為靜止期殺菌劑。但患者服用此類藥物均有不同程度的過敏反應(yīng)、神經(jīng)肌肉阻滯、耳蝸毒性及腎毒性,尤其是后者對肝病患者的預(yù)后影響甚大,故臨床必要時多短程應(yīng)用腎毒性相對較低一些的第3代氨基糖?瓞類抗生素。具體用法:成人,乙基西梭霉素0.10.2g,肌注或靜注,qd。丁胺卡那霉素0.2g,肌注,Bid或Tid,也可將每次肌注劑量的1/101/5,即0.020.04g,溶于10ml注射用水(不用生理鹽水作腹腔內(nèi)注射,Qd或Qod。此外,尚有針對厭氧菌感染的抗生素如甲硝唑、替硝唑等可酌情選用。在得到細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)結(jié)果前,

22、或?qū)Ω顾囵B(yǎng)陰性,但SBP癥狀體征明顯者,應(yīng)及早選用上述12抗生素,待培養(yǎng)及藥敏結(jié)果報告后再進(jìn)行調(diào)整,根據(jù)感染程度的輕重,抗生素可單用,亦可二聯(lián)甚或三聯(lián)使用,應(yīng)選用協(xié)同作用的抗生素聯(lián)合應(yīng)用。臨床抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用的選擇搭配常用類型有:1.雙-內(nèi) 胺類搭配。有人認(rèn)為在半合成青霉素及半合成頭孢菌素中各選1種,或選用兩種不同的半合成青霉素,分別作用于不同的青霉素結(jié)合蛋白,可起到很好的協(xié)同作用。2.-內(nèi) 胺 抑制劑與-內(nèi) 胺類抗生素搭配者搭配,使許多耐藥菌有了克星,使-內(nèi) 胺類抗生素降低了抑菌濃度,提高了療效。3.-內(nèi) 胺類與氨基糖 類搭配。原發(fā)性腹膜炎患者感染嚴(yán)重,腎功能尚可時,可謹(jǐn)慎選用此種搭配。前者

23、阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的形成,促使具有抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成功能的氨基糖 類抗生素向細(xì)菌內(nèi)滲入。此種搭配有良好的協(xié)同抗菌作用。二、飲食調(diào)護(hù)營養(yǎng)原則與飲食宜忌可參見門脈性肝硬變一節(jié)。食療方:1.石膏粥 生石膏100200g,搗碎入砂鍋,煮30分鐘去渣取清,入粳米100g煮粥,候溫服食,每日23次。用于原發(fā)性腹膜炎高熱、體質(zhì)較壯實(shí)者,熱退即停。2.竹葉粥 鮮竹葉200g,水洗凈,生石膏100g,煎水500ml去渣。用粳米100g,加竹葉石膏水同煮成粥,每日吃23次。用于原發(fā)性腹膜炎高熱、煩渴,譫語者,熱退即停。3.清肝膏 夏枯草200g,茵陳、蒲公英各2500g,紅棗、炒蒼朮各500g,陳皮250g,以清水1

24、0L將上藥共煎,去渣濃縮至5L左右,加白糖2000g慢火收膏,冷卻裝瓶,每次服20ml,每日34次。用于早期肝硬變活動型有原發(fā)性腹膜炎預(yù)兆者。4.玫瑰花茶 玫瑰花瓣610g,以沸水沖泡,代茶。用于原發(fā)性腹膜炎早期脅腹氣痛者。三、辨證論治1.郁滯水聚(正盛邪輕主證:多屬于肝硬變腹水感染早期或重型肝炎初發(fā)腹水者。相當(dāng)于腹膜炎反應(yīng)期。表現(xiàn)為腹脹腹痛,腹水驟增,腹不喜按,腹部叩之水多于氣;發(fā)熱,口干,尿量漸減,便秘或便溏不爽,舌紅,苔黃膩或白膩,脈弦數(shù)。治則:清肝解毒,行氣活血。方藥:柴胡清解湯化裁。柴胡、黃芩、生甘草、大黃、梔子、玄胡、川楝、枳殼各10g,金銀花、連翹、赤芍各15g。若腹水多、腹脹甚

25、者,可酌加澤瀉、茯苓、車前子、大腹皮、陳葫蘆瓢。2.濕熱瘀毒(正盛邪實(shí)主證:多為上型未及時控制,病邪深入,病情進(jìn)一步發(fā)展而致。相當(dāng)于腹膜炎毒血癥或敗血癥期。表現(xiàn)為腹脹腹痛進(jìn)一步加重,腹部拒按,叩之氣水相當(dāng)或氣多于水,甚則腹臌隆如球,腹壁繃緊,叩之如鼓;嘔吐、高熱、煩渴、出汗、胸中痞悶、矢氣極少或不矢氣,小便短黃、量少,便結(jié)或解少量黏液水樣便,或黃疸驟深,或大便色黑,腹壁青筋怒張或顯露。舌紅降或紫暗,或舌下青筋暴露,苔黃燥或黃厚膩或灰黑厚膩,脈洪數(shù)或弦澀。治則:清熱解毒,攻下瀉火,活血化瘀。方藥:黃連解毒湯合膈下逐瘀湯化裁。黃連、黃芩、黃柏、梔子、大黃、生蒲黃、丹皮、烏藥、川芎、玄胡各10g,茵

26、陳、赤芍各30g,紫花地丁、蒲公英、當(dāng)歸各15g。若痞滿燥實(shí)俱全,即偏于陽明腑實(shí)證,患者體質(zhì)較壯實(shí)者,多見于腹膜炎中毒性腸麻痹明顯者,可酌情選用三承氣湯化裁(大黃、芒硝、枳實(shí)、厚樸、木香、丹皮、柴胡、黃芩等。若熱入營血,出現(xiàn)斑疹隱隱者,用犀角地黃湯加減。3.熱損氣陰(正虛邪戀主證:多見于晚期血吸蟲病肝硬變腹水并腹膜炎病程遷延者。多表現(xiàn)為腹脹腹痛,腹大如鼓,叩之氣水相當(dāng)或水多于氣,低熱,或手足心熱,或盜汗,形體消瘦,面色萎黃或晦暗,小便黃少,舌質(zhì)淡紅或瘀暗,舌苔少或出現(xiàn)剝脫苔,脈細(xì)數(shù)。治則:清熱解毒,益氣養(yǎng)陰。方藥:生脈散合黃連解毒湯化裁。黃芩、黃柏、炒梔子各10g,太子參、豬苓、茯苓各15g,

27、麥冬12g,黃連6g。4.陰陽離絕(正虛邪陷主證:多見于原發(fā)性腹膜炎晚期發(fā)生感染性休克者。臨床表現(xiàn)除具有濕熱瘀毒型的腹部癥狀外,多出現(xiàn)精神萎靡或昏迷,手足不溫甚或四肢厥冷,口干唇燥,舌紅苔灰黑,脈微欲絕或沉細(xì)無力。治則:回陽、益氣、救脫。方藥:參附湯或獨(dú)參湯。人參15g,附片10g(先煎?；蛴梦餮髤?5g分次濃煎頻服,以養(yǎng)陰益氣固脫。對于原發(fā)性腹膜炎毒解熱退的恢復(fù)期,應(yīng)采用調(diào)理脾胃、益氣生津、兼清余邪三法,用香砂六君子丸合當(dāng)歸六黃湯化裁。原發(fā)性腹膜炎尚可并發(fā)肝性昏迷、肝腎綜合癥、上消化道出血等癥,其辨證論治詳見有關(guān)章節(jié)。值得提出的是,原發(fā)性腹膜炎晚期因腸麻痹中毒性鼓腸,嘔吐甚,或昏迷等情況不能

28、進(jìn)口服藥時,宜考慮其它治療方法配合應(yīng)用,如靜脈用藥、灌腸等;即使在早、中期,患者嘔吐頻繁,腹脹嚴(yán)重,口服藥物吸收不良時,也宜考慮其它多種治療方法合用。四、其它措施(一單方驗(yàn)方1.單用大黃1520g,或番瀉葉510g,開水泡服,以瀉下通腑除脹,腑氣通即停藥。2.對重癥肝炎黃疸深,腹部臌脹者,可用沉香10g,茵陳3050g,輕煎泡服,以利濕退黃,行氣除脹,可連用515天。(二保留灌腸1.適應(yīng)癥 用于原發(fā)性腹膜炎腹脹甚,但對體虛邪實(shí)腹脹者慎用。對早、中期腹膜炎患者的效果尤佳。具有通腑導(dǎo)滯除脹,行氣活血解毒,增加腸蠕動,減少透壁性感染,降低血氨等作用。2.用法 大黃、忍冬藤、土茯苓、赤芍各30g,厚樸

29、、枳實(shí)各15g,丹皮、蒲公英、紅藤、穿心蓮各20g,檳榔10g。每日1劑,煎取200300ml藥液保留灌腸。灌腸時應(yīng)使病人側(cè)臥去枕,且臀部稍抬高,肛管在病人能耐受的情況下盡量插深,低壓使藥液緩慢流入腸道,盡量使藥液在腸腔內(nèi)保留3060分鐘。一般灌腸37天可減輕腹脹。對于高度腹脹、體質(zhì)壯實(shí)者,尚可在灌腸前1520分鐘頓服泡生大黃或番瀉葉液200400ml,使口服藥與灌腸液雙管齊下發(fā)揮作用,增加腸道蠕動,通腑活血解毒。對于腹脹甚,且血氨高于正常,有肝昏迷趨向者,可在煎液中加入50100ml食醋保留灌腸。3.注意點(diǎn) 有上消化道出血傾向者禁用此法;若患者有較嚴(yán)重的痔瘡,甚至痔瘡出血者,不適于灌腸法;灌

30、腸后患者瀉甚,應(yīng)注意適當(dāng)培補(bǔ)正氣,加強(qiáng)支持療法,如可適當(dāng)應(yīng)用清營湯或犀角地黃湯加減(犀角、生地、玄參、竹葉、金銀花、連翹、黃連、丹參、麥冬、芍藥、丹皮等;神昏譫語者,宜投安宮牛黃丸或紫雪丹;四肢厥冷,脈微欲絕。發(fā)生感染性休克時,急用四逆湯或參附湯以回陽救逆。對于敗血癥者,邱和明分為3型:(1熱毒熾熱型,用五味消毒飲合黃連解毒湯;(2濕熱蘊(yùn)結(jié)型,用茵陳蒿湯合黃芩滑石湯加減;(3氣陰兩虛型,用生脈散合六味地黃湯加減。五、專病專方1.五味消毒三黃湯(唐由著 黃芩、黃連、梔子、金銀花藤、紫花地丁、紫背天葵、蒲公英、野菊花。每日2劑,分6次服,連服12周,用治敗血癥高熱者。2.五味解毒退燒方 金銀花、蒲

31、公英、紫花地丁、紫背天葵、野菊花等加味。每日2劑,治療多種細(xì)菌感染高熱者。3.通腑泄熱方 大黃1530g,芒硝9g,玄參15g,甘草6g。煎服或灌腸。最初24小時內(nèi)可服3劑,服用次數(shù)以高熱退、大便通、腹脹消為度。治療多種細(xì)菌感染高熱者。4.錦紅新片 紅藤、蒲公英、生大黃等制成片劑,每次56片,每日34次。用于原發(fā)性腹膜炎濕熱瘀毒型。5.清氣解毒針劑(重慶中醫(yī)研究所 本品由魚腥草、敗醬草、虎杖、腫節(jié)風(fēng)等藥配制而成,每次用400800ml,直接靜滴,每日1次。對多種細(xì)菌和病毒感染引起的高熱,有較快退熱和控制病情的效果。6.鹿蹄草注射液 本品為鹿蹄草提取的鹿蹄草素配制而成,可供肌肉和靜脈給藥,每次8

32、0120mg,溶于等滲葡萄糖注射液5001000ml靜滴,每日1次。對革蘭氏陽性及陰性細(xì)菌感染性高熱有較好退熱效果。7.參麥針劑(重慶中醫(yī)研究所本品為10%濃度的靜脈注射液,每毫升含紅參、麥冬各0.1g。用法: 10%參麥針劑1030ml,加入50%葡萄液2030ml,靜脈推注,每隔530分鐘1次,連續(xù)35次,待血壓回升,再以3050ml或更大劑量的參麥針劑加入10%葡萄糖液,或5%葡萄糖鹽水、或增液針劑(均由重慶市中醫(yī)研究所研制250500ml中靜滴。用治感染休克者。8.加減薏苡敗醬湯(羅惠娟太子參、赤芍各15g,敗醬草20g,薏苡仁、澤瀉、茯苓各12g,黃芩、丹皮、柴胡、瓜蔞皮各10g。熱

33、甚加生地12g,麥冬10g;寒甚者加附片8g,桂枝6g;氣虛者加白朮10g,淮山藥15g。每日1劑,7天為1個療程。用于肝硬變腹水并發(fā)原發(fā)性腹膜炎、抗生素治療不效者。六、中西醫(yī)合治對于原發(fā)性腹膜炎的治療,臨床多采用中西醫(yī)合治,多途徑給藥的綜合治療措施。何子胥治療晚期血吸蟲病肝硬變腹水127例,其中合并腹膜炎者35例,占27.6%。中藥辨證治療分3型:脾濕腫滿型以加減胃苓湯為主,肝脹絡(luò)瘀型以蘇苓湯為主;腎虛氣結(jié)型用真武湯加味或金匱腎氣丸加減。西藥用維生素C、B族類,少量多次營養(yǎng)性輸血,并對癥采用短程利尿及抗感染等措施。結(jié)果包括35例腹膜炎在內(nèi)的127例腹水消退54例,減少37例,有效率71.7%

34、。胡肅平用中西藥結(jié)合治肝炎后及血吸蟲性肝硬變腹水合并原發(fā)性腹膜炎1例成功。在西藥用抗感染、支持、對癥、利尿等癥綜合治療的同時,采取中藥靜滴、口服、灌腸、敷臍四法并用。靜脈輸川芎?瓞注射液以改善肝臟微循環(huán);口服中藥按解毒化瘀、行氣導(dǎo)滯、健脾利濕法組方;灌腸方用小承氣湯加活血解毒類藥加食醋50ml保留灌腸,每日1次,使其破氣導(dǎo)滯、活血解毒、滲除血氨;敷臍先用麝香0.3g撒入臍眼,再用搗爛的新鮮蔥白約30g敷臍,然后用大小合適的塑料布蓋嚴(yán)蔥白,膠布固定,保持1224小時撤換,用以活血通陽。5天后患者逐漸矢氣增多,二便通暢,調(diào)整治療40天后患者腹脹腹痛完全消除,腹水癥陰性,原發(fā)性腹膜炎得以控制。趙淑穎

35、等臨床觀察金黃色葡萄球菌敗血癥30例,早期均服用瀉熱湯(大黃1530g,芒硝9g,玄參15g,甘草6g100ml,感染高熱期最初24小時內(nèi)體溫不降者可服3劑,繼服辨證方藥,并用短療程抗菌素及對癥輸液、糾酸、抗休克等治療。結(jié)果不論從控制早期中毒癥狀還是降低死亡率看,都較單純抗菌素組效果好。對于感染性休克的治療,鄭新等臨床觀察治療93例,隨機(jī)分為中西醫(yī)結(jié)合研究組(46例和西藥治療對照組(47例,研究組以中藥為主,予清熱解毒中藥或抗菌素以控制感染,按常規(guī)法以西藥對癥綜合治療。結(jié)果研究組療效優(yōu)良者37例,對照組療效優(yōu)良者27例。兩組比較有顯著差異(P < 0.05。療效比較還提示:參麥針劑尚具有

36、恢復(fù)血壓,癥狀體征消失快而穩(wěn)定的特點(diǎn),其中尤以輕型和冷型休克的效果為佳,兩組輕型休克及冷型休克療效優(yōu)良者有明顯差異(P < 0.05。李清甫應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合方法,以大承氣湯加氟呱酸治療肝硬變并發(fā)SBP35例,治療方法:以大承氣湯為基礎(chǔ)方,隨證加減,脾胃虛弱者加白朮、黃 、黨參;腹水甚尿少者加澤瀉、豬苓;腹脹者加川樸、廣木香。每日1劑,加水400ml文火煎至200ml,早晚分服,共7天,氟 酸0.6g,每天分3次口服,共10天。結(jié)果:有效24例。在治療有效的24例腹水白細(xì)胞異常病人中,在5、10天內(nèi)恢復(fù)正常14例(58.3%和10例(41.7%;6例鱟試驗(yàn)陽性患者,5天內(nèi)全部轉(zhuǎn)陰性。李氏認(rèn)為

37、肝硬變濕熱邪毒作祟,氣機(jī)失宣而致,治療應(yīng)依據(jù)六腑以通為用,以降為順的理論,取大承氣湯清下兼施,菌毒并治之功效,達(dá)肝舒氣行則郁解,熱除邪去則病除之目的,主方中大黃推陳致新,通腑導(dǎo)滯,厚樸寬中理氣,消滯除脹。辨證時兼顧老弱久病補(bǔ)虛為先,酌加白朮、黨參扶正祛邪,實(shí)脾祛濕,黃?瓞性溫,取其補(bǔ)氣以帥血行,有助祛濕而消退腹水,據(jù)此組方,瀉中有補(bǔ),緩沖峻猛之中,力求藥性平和,諸藥合用有邪去正安之功,無拾標(biāo)遺本之弊。從現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究分析,大承氣湯有以下作用機(jī)制:1.對多種革蘭氏陽性和陰性細(xì)菌有很強(qiáng)的抗菌效應(yīng),這與主藥大黃中所含的 類物質(zhì)有關(guān)。2.對內(nèi)毒素血癥有治療和預(yù)防作用,與大承氣湯攻下作用使致病的細(xì)菌內(nèi)毒素

38、隨腸內(nèi)腐敗物分解排出,縮小了腸道內(nèi)毒素池,減少內(nèi)毒素的產(chǎn)生和吸收有著重要聯(lián)系。3.大承氣湯可改善微循環(huán)和內(nèi)臟血流量,有利于腹腔內(nèi)滲出物的吸收和炎癥消散,亦是攻下法治療腹膜炎的機(jī)理之一。高健在西藥治療基礎(chǔ)上用中藥保留灌腸治療肝硬變合并SBP患者24例,取得較好療效,并與西藥治療18例進(jìn)行對照。治療方法為:兩組均用西藥保肝和支持療法,糾正酸 平衡及電解質(zhì)紊亂,積極控制感染。以涂片細(xì)菌陽性為依據(jù),抗生素一般先用氨 青霉素3.0g加入5%葡萄糖100ml中靜滴,每日2次;感染重者給予第3代頭孢類抗生素,如頭孢他啶1.0g加入5%葡萄糖20ml中靜注,每日2次。中西治療組在上述治療基礎(chǔ)上加用中藥保留灌腸

39、,處方為:大黃12g,黃芩、川芎各15g,黃連10g,丹參、赤芍各30g。濃煎成100ml溶液,每晚1次保留灌腸,7天為1個療程,灌腸前排完大便。結(jié)果顯示,中西治療組總有效率為66.7%,對照組為33.3%,兩組有顯著性差異。高氏認(rèn)為腸道給藥對腹腔感染可起到根本性治療作用,中藥保留灌腸治療機(jī)制在于:1.抗菌作用,方藥中大黃、黃芩和黃連均具有廣譜抗菌作用,對多種革蘭氏陰性、陽性細(xì)菌均有一定的抑制作用,其中大黃還有較顯著的抗厭氧作用;2.保護(hù)腸黏膜,防止細(xì)菌進(jìn)入腹腔,丹參、赤芍、川芎具有改善微循環(huán),降低毛細(xì)血管透性的作用,可以使腸黏膜局部組織的血液循環(huán)得到改善,增加組織供養(yǎng),改善腸黏膜的營養(yǎng)狀況,

40、降低炎癥毛細(xì)血管的通透性。因此,起到了修復(fù)和保護(hù)腸黏膜屏障的作用。陳雁南采用中西醫(yī)結(jié)合治療肝硬變腹水并發(fā)SBP 34例,取得較好療效,并與西藥組28例比較觀察。治療方法為:治療組與對照組均在支持療法、保肝療法、糾正水電解質(zhì)失調(diào)、利尿等基礎(chǔ)上,使用頭孢曲松鈉4.0g加入生理鹽水100ml靜脈滴注,每日1次,若腹水為膿性,腹穿后接Y型管,一條管灌入復(fù)方氯化鈉及5%葡萄糖液20003000ml,另一管放腹水30004000ml,灌入放出交替進(jìn)行,然后注入頭孢曲松鈉1.0g,隔日1次。治療組加服三黃消毒飲,藥用黃芩、黃連、大黃、梔子各12g,金銀花、蒲公英、紫花地丁、連翹各30g,敗醬草、紅藤、白花蛇

41、舌草各20g,澤瀉、赤芍、枳殼各15g。發(fā)熱者加生石膏30g,知母12g;腹脹者加大腹皮30g,沉香6g;大便秘結(jié)加芒硝(沖服12g;小便少者加白茅根、車前草各30g;黃疸明顯者加茵陳30g,金錢草20g;腹痛加川楝子、玄胡各12g;口干煩躁者加麥冬、石斛各12g;納差者加焦三仙各15g;嘔惡重者加生甘草10g,竹茹、半夏各12g,每天1劑,水煎成100ml藥液,分2次溫服,療程均為714天。結(jié)果,中西藥結(jié)合組總有效率為88.24%,對照組總有效率為67.86%,兩組比較有顯著性差異。陳氏認(rèn)為金銀花、連翹、蒲公英等清熱解毒之品具有消炎、抗病毒、促進(jìn)淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化、拮抗內(nèi)毒素產(chǎn)生等作用;大黃、梔子

42、涼血行血,利膽退黃、通里攻下,加速腸道細(xì)菌與內(nèi)毒素的排出,促使已吸收的內(nèi)毒素的破壞,恢復(fù)和增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的功能,以清除血液中的內(nèi)毒素。頭孢曲松鈉的抗菌譜覆蓋了自發(fā)性腹膜炎常見病原菌,半衰期長,對肝、腎毒性小。大劑量應(yīng)用可迅速滲入腹水中,起到較好的殺菌效果。結(jié)果表明,中西藥合用可取得更好的療效。七、實(shí)驗(yàn)研究探討中藥抗炎的直接或協(xié)同作用,以及與西藥抗菌素的協(xié)同作用是目前原發(fā)性腹膜炎實(shí)驗(yàn)研究的主要內(nèi)容。探討中藥抗炎作用的研究主要體現(xiàn)在清熱解毒類中藥的有關(guān)應(yīng)用上。鄧文龍指出,清熱解毒方藥對炎癥的多個階段均表現(xiàn)明顯的作用。例如:將治療腹膜炎有良好療效的清熱解毒復(fù)方(金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁用于大腸桿菌所致家兔實(shí)驗(yàn)性腹膜炎,無論是緩解發(fā)熱、發(fā)熱期白細(xì)胞上升,或是降低血或腹腔液中細(xì)菌數(shù),還是改善腹膜炎之病理形態(tài),均有良好效果。許多清熱解毒藥及復(fù)方,在炎癥各個階段均表現(xiàn)明顯抑菌作用,如金銀花、連翹、射干、蚤休、大青葉、穿心蓮、黃連及黃連素、黃柏、黃芩、紫草、龍膽草、牛黃、蟾酥、丹皮、秦皮、大蒜、金蕎麥、魚腥草、生地等單味藥及