三級綜合醫(yī)院現場評審方法Word版1

1、三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核111醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。111醫(yī)院的功能、任務和定位明確，規(guī)模適宜。1111【C】醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準。1.醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級醫(yī)院設置標準,獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證正、副本。2.省級衛(wèi)生行政部門區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃。3.醫(yī)療機構上一輪等級醫(yī)院評審通過文件。4.新申請或原評審等級變更的醫(yī)療機構需提交三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)滿三年證明。5.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃功能任務規(guī)模、定位6.臨床診療科目設置臨床一級科目設

2、置不全需說明理由。2.衛(wèi)生技術人員與開放床位之比應不低于1.151。1.評審周期內醫(yī)院年度職工名冊需注明衛(wèi)生技術人員分類名錄。2.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證床位設置數3.工資含績效部分發(fā)放證明；1.調閱年實際開放床日數據和出院病人數。3.病房護士與開放床位之比應不低于0.41。1.護士崗位名錄及人員名冊。2.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證床位設置數。3.工資含績效部分發(fā)放證明財務報表人員費1.調閱年實際開放床日數據和出院病人數。1學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核4.在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數50%。1.護士崗位名錄及人員名冊。2.評審周期

3、內醫(yī)院年度職工名冊需注明衛(wèi)生技術人員分類名錄3.工資含績效部分發(fā)放5.全院工程技術人員占全院技術人員總數的比例不低于1%。1.評審周期內醫(yī)院年度職工名冊需注明衛(wèi)生技術人員分類名錄。2.工程技術人員崗位名錄及人員名冊。3.工資含績效部分發(fā)放證明財務報表人員費用；1.實地訪談2-3名科室內工程技術人員【B】符合'C',并1.臨床科室主任具有正高職稱90%。1.臨床科室設置名錄。2.科主任聘任文件。3.臨床科主任技術資格證。4.臨床科主任薪酬支付證明；2.護士中具有大專及以上學歷者50%1.護士崗位名錄及人員名冊，重點查閱人員學歷結構3.平均住院日12天。1.規(guī)定年度出院患者首頁信息

4、，計算平均住院時間和住院時間中位值干部病房除4.保持適宜的床位使用率93%。1.規(guī)定年度出院患者首頁信息，計算床位使用率。2.規(guī)定年度內向衛(wèi)生行政部門提供的統(tǒng)計報表。2學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核5.開放床位明顯大于執(zhí)業(yè)登記床位時,有增加床位的申請記錄。1.衛(wèi)生行政部門核準的登記床位2.增加床位設置的申請與批復文件，并完成執(zhí)業(yè)注冊事項變更。；1.病房床位設置與床單元配備【A】符合'B',并醫(yī)院功能、任務和定位符合衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃,到達衛(wèi)生行政部門設置標準。1.規(guī)定年度內門診、住院、手術疾病前20順位。2

5、.就診、住院病人來源構成及臨床專業(yè)科室設置。3.當地衛(wèi)生行政部門區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃。4.醫(yī)療機構發(fā)展建設規(guī)劃；1.集中訪談醫(yī)院領導、中層干部和職工對醫(yī)院功能任務定位與建設發(fā)展規(guī)劃的了解；112醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力，醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。1121【C】3學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。1.有承擔本轄區(qū)(省、自治區(qū)、直轄市)急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技

6、術梯隊與處置能力。1.規(guī)定年度內門診、住院、手術疾病前20順位。2.規(guī)定年度內就診、住院、手術病人來源構成。3.規(guī)定年度內急診診療人次、手術人次。4.急診、重癥醫(yī)學科設置及設備設施配備、技術開展與人員梯隊建設情況。5.承擔本轄區(qū)各類突發(fā)事件緊急醫(yī)療救治任務情況，及開展實際救治工作的記錄醫(yī)療隊中人員、任職、具體專業(yè)救治任務。6.規(guī)定年度內出院患者首頁信息，計算醫(yī)院內部的急診、危重、搶救患者比例。7.承擔和開展國家或省級衛(wèi)生行政部門授予的包括重點?？?、重點學科、疑難病會診中心等任務。1.急診科、重癥醫(yī)學科、省級以上重點臨床?？频瓤剖业囊呻y重癥診療情況。2.應急隊伍管理、物資儲備與預案的執(zhí)行、演練。

7、2.急診科獨立設置,承擔本區(qū)域急危重癥的診療。1.規(guī)定年度內急診人次和急診前20位疾病順位。2.急診入院和手術病人的比例。1.承擔急診任務的醫(yī)療單元3.重癥醫(yī)學床位數占醫(yī)院總床位的2%5%。1.重癥醫(yī)學科與重癥醫(yī)學床位設置與分布表2.重癥醫(yī)學科與重癥醫(yī)學床位設置管理規(guī)定3.醫(yī)院開放床位數1.設置重癥醫(yī)學床位的醫(yī)療單元；4學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核4.醫(yī)學影像與介入診療部門可提供24小時急診診療服務。1.醫(yī)學影像和介入診療科室設置管理規(guī)定。1.信息系統(tǒng)中患者診療服務信息夜間及節(jié)假日。2.科室排班表。3.醫(yī)學影像檢查

8、與介入診療醫(yī)囑開具時間、實施時間、報告時間。；【B】符合'C',并重癥醫(yī)學科統(tǒng)一管理全院重癥醫(yī)學床位,重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的5%8%,符合重癥收治標準的患者80%1.重癥醫(yī)學科轉出、轉入標準評分2.C標全部要素3.ICU收治病人總數，及其中符合轉出、轉入標準病人數1.C標全部要素1.抽查10分重癥醫(yī)學科在院病人病歷是否符合重癥收治標準；【A】符合'B',并重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位8%,符合重癥收治標準的患者90%。1.B標全部要素1.B標全部要素113臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點科室專業(yè)技術水平與質量處

9、1131【C】臨床科室一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標1.診療科目符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級醫(yī)院設置標準并獲得執(zhí)業(yè)許可登記。1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目1.信息系統(tǒng)檢索規(guī)定年度內門急診號源科室及相應診療科目診療人次5學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.一、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準,至少保持在上周期三級醫(yī)院評審時的層次。(提供前一年手術和住院的前十大病1.醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記的診療科目設置2.前一年住院、手術前20位疾病順位。

10、3.專業(yè)技術人員職稱結構與科室分布4.前一周期醫(yī)院評審相關文檔；1.隨機檢索至少3個二級臨床診療科目的病種的首頁信息?！綛】符合'C',并有省級衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點專科。1.省級以上衛(wèi)生行政部門批文或批準證明?！続】符合'B',并有衛(wèi)生部批準的臨床重點?？?。1.衛(wèi)生部批文或批準證明。114醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術水平與質量處1141【C】醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準。醫(yī)院醫(yī)技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部

11、門標準。1.醫(yī)技科室設置名錄、人員編制含工資手冊、萬元以上設備臺賬2.人員崗位設置、職稱結構和設備持證上崗資質證明。3.醫(yī)技科室提供診療服務項目名錄、診療人次?！綛】符合'C',并6學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1.醫(yī)技科室主任具有正高職稱>70%。1.醫(yī)技科室設置名錄。2.醫(yī)技科室科主任聘任文件。3.醫(yī)技科主任技術資格證。4.醫(yī)技科室科主任薪酬支付證明；2.醫(yī)技科室實驗室項目完全到達集中設置、統(tǒng)一管理、資源共享。1.實驗室設置名錄、實驗項目開展與管理規(guī)定。2.實驗項目名錄、計費與報告單出具科室

12、。3.實驗室管理組織結構、管理制度、質量控制、經濟核1.實驗項目開展與報告出具科室3.有省級臨床質控中心或重點專科。1.省級以上衛(wèi)生行政部門批復文件或證明。【A】符合'B',并有國家級臨床質控中心或重點?？?。1.衛(wèi)生部批復文件或證明。121堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1211【C】堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.醫(yī)院文化建設和服務宗旨、院訓、發(fā)展規(guī)劃表達堅持公立醫(yī)院公益性,把維護人民群眾健康權益放在第一位。1.醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與年度計劃中文化建設制度安排、實施方案與落實包括宗旨、院訓、核心價值觀等2.堅持醫(yī)療服務公益性和“以病人為

13、中心”服務理念的制度安排與落實。1.調查訪談醫(yī)院領導、中層干部和員工對醫(yī)院文化核心理念的知曉與認同。7學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與標準。1.有系統(tǒng)、標準、符合本院實際的醫(yī)院工作制度與人員崗位職責。2.有系統(tǒng)、標準、符合本院實際的醫(yī)院診療標準與技術操作規(guī)程。3.有符合醫(yī)改要求，保障基本醫(yī)療服務有效供應、保障患者安全、優(yōu)化服務流程、便民惠民和合理控制診療費用的制度安排和具體措施。1.隨機訪談至少3名醫(yī)院工作人員對相關制度標準的了解程度。3.參加并完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目,

14、有評審前三年完成項目數量、參加的醫(yī)務人員總人次、資金支持等資料。1.承擔政府公益性任務來源文件和證明。2.規(guī)定時限內完成各級衛(wèi)生行政部門指定的社會公益項目名稱、數量、投入人、財、物及保障措施及效果文檔。3.重點以下項目管理與執(zhí)行文檔：(1)各類扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目。(2)完成遙遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。(3)開展或舉辦多種形式社會公益性活動(如義【B】符合'C',并1.有深化改革,堅持“以病人為中心”,優(yōu)化質量、優(yōu)化服務、降低成本、控制費用的措施。1.C標的所有要素2.規(guī)定期限內門診人均次費用和住院人均費用。8學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評

15、審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎。1.規(guī)定期限內開展公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎的證明資料?！続】符合'B',并1.深化公立醫(yī)院改革取得成效。1.公立醫(yī)院改革各項措施及工作要求得到有效落實。2.改革成效獲得國家醫(yī)改領導機構各組成部門和社會共同的廣泛認可。2.社會調查滿意度高。1.規(guī)定時限內標準的第三方社會滿意度調查結果報告。2.規(guī)定時限內由國家或地方政府主導的行業(yè)滿意度排名或標準的第三方社會滿意度調查排名中的位次。122按照標準開展住院醫(yī)師標準化培訓工作，做到制度、

16、師資與經費落實，做好培訓基地1221【C】按照標準開展住院醫(yī)師標準化培訓工作，做到制度、師資與經費落實，做好培訓基地建設1.具備臨床住院醫(yī)師培訓基地的資質。1.省級以上衛(wèi)生行政部門批準設立臨床住院醫(yī)師培訓基地的證明2.住院醫(yī)師培訓基地院科兩級的工作計劃與執(zhí)行文檔包括：培訓制度、培訓方案、培訓教材、課程安排、師資經費、培訓場地、培訓方案執(zhí)行及效果評價與考核2.有住院醫(yī)師標準化培訓計劃、具體實施方案,包括:師資、經費、培訓空間等支持細則。9學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.課程設計、培訓內容、考核符合住院醫(yī)師標準化培訓3

17、.培訓基地復審結論4.嚴格執(zhí)行住院醫(yī)師標準化培訓計劃,定期評估總結?！綛】符合'C',并定期征求參加培訓的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作的意見和建議。1.接受培訓人員及派遣單位對基地培訓安排的反饋意見2.有多種形式的征求意見和實施教學質量評價措施?！続】符合'B',并根據定期總結和征求意見,持續(xù)改進住院醫(yī)師標準化培訓1.有根據反饋意見采取的教學和培訓質量改進的措施。123將推進標準診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點1231【C】將推進標準診療、臨床路徑管理和單病種質量控制作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目。1.根據衛(wèi)生部

18、臨床技術操作標準、臨床診療指南、臨床路徑管理指導原則(試行)和衛(wèi)生部各病種臨床路徑,遵循循證醫(yī)學原則,結合本院實際篩選病種,制定本院臨床路徑實施1.符合本院實際、操作性良好的臨床路徑管理與單病種質量控制工作計劃與執(zhí)行文件。1.訪談至少10名醫(yī)護人員臨床路徑和單病種質量控制的規(guī)定、意義。1.實地訪視至少5個科室臨床路徑管理與單病種質量控制執(zhí)行情況。10學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.根據衛(wèi)生部發(fā)布的單病種質量指標,結合本院實際,制定實施方案。3.醫(yī)院有診療指南、操作標準以及相關質量管理方案。1.臨床路徑管理和單病種質

19、量控制的診療指南、操作規(guī)范以及質量管理方案4.根據衛(wèi)生部下發(fā)的臨床護理實踐指南及相關標準、標準制定本院護理工作標準、標準1.符合醫(yī)院實際的護理工作標準、標準?！綛】符合'C',并有專門部門和人員對診療標準、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析,及時反饋,改進。1.C標所有要素2.專職部門對診療標準、臨床路徑和單病種質量定期監(jiān)督檢查分析、反饋、整改的記錄，以及整改措施的跟蹤督導評價專職部門管理人員訪談，工作職責與工作措施專職部門的檢查記錄與意見反饋【A】符合'B',并1.開展臨床路徑試點專業(yè)和病種數、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求開展臨床路

20、徑科室數、病種數、病例數、入組率和完成率等統(tǒng)計資料，符合衛(wèi)生部要求。2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、髖、膝關節(jié)置換術、冠狀動脈旁路移植術實行單病種規(guī)范管理,有完整的管單病種質量控制信息登記、上報與分析評估報告11學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核3.有信息化支持臨床路徑管理、單病種管理。信息化支持臨床路徑管理、單病種質量控制的方案臨床路徑管理與單病種質量控制信息登記、上報及管理的信息系統(tǒng)124提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間1241【C】提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者

21、診療等候時間和住院天數。1.對醫(yī)療服務流程中存在的問題有系統(tǒng)調研。1.醫(yī)療服務流程，特別是在縮短門診等候時間、檢查預約時間和影響縮短平均住院日瓶頸問題的系統(tǒng)調研方案與報告；2.縮短患者診療等候時間和平均住院日整改措施落實及跟蹤督導、效果評價3.建立多部門協(xié)作機制，有效開展工作的記錄出院患者首頁信息，評價規(guī)定期限內縮短患者診療等候時間和平均住院日的效果2.對影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問題有系統(tǒng)調研。3.有根據調研結果采取縮短患者診療等候時間和住院天數的措施。【B】符合'C',并醫(yī)院從系統(tǒng)管理、流程再造等方面通過多部門協(xié)作,落實整改措施,優(yōu)化服務流程,提高工作效率,縮短患者診療等候時

22、間和住院時間【A】符合'B',并1.門診等候時間縮短,無排長隊現象?？s短門診等候時間的管理規(guī)定與措施1.實地訪視門急診掛號、收費、取藥、就診、檢查、獲取報告的等候時間12學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.醫(yī)技普通檢查當天完成,檢驗當天出具報告,特殊檢查縮短預約時間。HIS、PACS與LIS的醫(yī)囑開具、登記、檢查、報告時間3.近五年住院天數有降低趨勢。出院患者首頁信息，評價5年內患者平均住院日變化趨勢125按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，

23、確?；舅幬锏膬?yōu)1251【C】按照國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集及醫(yī)療機構藥品使用管理有關規(guī)定，標準醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1.有貫徹落實國家基本藥物臨床應用指南和國家基本藥物處方集,優(yōu)先使用國家基本藥物的的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。1.有優(yōu)先使用國家基本藥物 的制度、規(guī)定或在醫(yī)院基本 藥物使用管理制度中包含優(yōu) 先使用基本藥物等有關規(guī)定。2.符合醫(yī)院實際并有良好操作性的醫(yī)院基本藥物目錄3.完善基本藥物制度實施內部監(jiān)督體系，標準基本藥物采購監(jiān)督，建立醫(yī)院基本藥物處方集并有效開展處方點1.訪談至少5名不 同層級和專業(yè)的醫(yī) 師對國家基本藥物 制度知曉程度；2.有專門人員定期

24、對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析1.有專門人員和主管部門定期對醫(yī)師處方優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查的記錄及分析、反饋報告。1.隨機調取規(guī)定時間段處方信息，評價優(yōu)先合理使用基本藥物情況?！綛】符合'C',并13學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核有主管職能部門定期對優(yōu)先使用國家基本藥物情況進行總結分析、調整反饋,滿足基本醫(yī)療服【A】符合'B',并1.國家基本藥品目錄列入醫(yī)院用藥目錄,有相應的采購、庫存量。1.醫(yī)院基本用藥目錄。2.目錄內基本藥物采購量、庫存量報表。1.從藥庫系統(tǒng)

25、中查詢國家基本藥物的使用品種數和庫存量；1.規(guī)定時間內醫(yī)院出庫藥物總品規(guī)、數量、金額和基本藥物目錄內對品規(guī)、數量、金額。2.對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物(門診、住院)的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定126控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1261【C】控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。1.有控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模措施與動態(tài)管理機制。1.醫(yī)院特需服務的管理規(guī)定。2.特需服務部門設置、項目1.特需服務部門的資源配置狀況2.特需服務規(guī)模占全院服務規(guī)模10%1.規(guī)定時間內總門診出診單元數和特需門診出診單元數2.規(guī)定時間內專家總門診量和特需專家門診量3.規(guī)定時間內醫(yī)院開放床位數和特需病房開放床位數【B】符合&

26、#39;C',并1.特需門診量不超過專家門診量10%。2.住院特需床位數量占開放床位數【A】符合'B',并1.特需門診總量占總門診量5%。2.住院特需床位數量占開放床位數14學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核131將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以下簡稱受援醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，1311【C】將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以下簡稱受援醫(yī)院及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。1.支援下級醫(yī)院工作納入院長目標

27、責任制管理,有計劃和具體實施方案。1.政府指令性任務來源文件或證明年度目標考核責任書。2.對口支援任務計劃與執(zhí)行文件包括協(xié)議書、中長期規(guī)劃、年度計劃、實施方案及工作記錄3.納入醫(yī)院或院長、人員目標責任制管理規(guī)定、計劃的相關執(zhí)行文件；2.有專門部門和人員負責下級醫(yī)院支援協(xié)調工作。1.協(xié)調機制及機制內部門職責、工作制度、執(zhí)行記錄2.有支援、受援方之間的溝通會商。1. 訪談受援單位有關人員，了解支援工作開展情況。3.針對受援醫(yī)院的需求,制訂重點扶持計劃并組織實施,在一、二級專業(yè)中選擇23個重點,實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫1.重點扶持專業(yè)的篩選及支援方案確實定。2.支援重點專業(yè)設備清單和新技

28、術開展清單。1.對口支援派出人員有效工作開展時間。4.參與支援下級醫(yī)院服務納入各級人員晉升考評內容。1.執(zhí)行對口支援任務人員晉升考評的相關管理規(guī)定內容及實際操作。15學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核【B】符合'C',并主管部門加強對口支援工作監(jiān)督管理,尤其是醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面,定期對受援情況進行實地檢查總結,提高幫扶效果。1.C標的所有要素2.主管部門的監(jiān)督管理的制度、職責及實際落實，尤其是對醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面實地檢查總結包括監(jiān)督檢查記錄、總結、反饋、追蹤評價

29、及工作方案調整意見。【A】符合'B',并通過三年對口幫扶,使受援縣醫(yī)院整體到達二級甲等醫(yī)院水平。原來受援醫(yī)院是二級甲等醫(yī)院的,通過幫扶,其重點?？平ㄔO取得顯1.受援醫(yī)院晉級證明，受援醫(yī)院重點?？七M入地市級以上重點專科證明；132承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以1321【C】承擔政府分配的為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。1.對政府指令的社區(qū)、農村人才培養(yǎng)任務,有相關制度和具體措施予以保障。1.醫(yī)院承擔政府指令的社區(qū)、農村人才培養(yǎng)任務的管理制度、部門職責、工作實施和支持保障措

30、施。16學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.有每年為社區(qū)、農村培養(yǎng)人才項目的實施計劃,并組織實施。1.規(guī)定年度內為下級醫(yī)療機構培養(yǎng)人才培養(yǎng)計劃和名單、考核記錄3.有“醫(yī)師晉升主治或副主任醫(yī)師職稱前到農村累計服務一年”的明確規(guī)1.執(zhí)行對口支援任務人員晉升考評的相關管理規(guī)定內容及實際操作。4.到農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例60%?！綛】符合'C',并1.主管職能部門加強對農村、社區(qū)人才培養(yǎng)工作監(jiān)督管理,對培養(yǎng)效果進行追蹤評價。1.C標的所有要素2.主管部門的監(jiān)督管理的制度、職責及實際落實，尤其是對

31、醫(yī)院管理、學科建設、醫(yī)療質量與安全等方面實地檢查總結包括監(jiān)督檢查記錄、總結、反饋、追蹤評價及工作方案調整意見。2.有完整的項目培養(yǎng)資料,包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等1.完整的項目培養(yǎng)資料,包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。3.到農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例70%。1.執(zhí)行對口支援任務人員晉升考評的相關管理規(guī)定內容及實際操作。【A】符合'B',并1.到農村服務醫(yī)師人數占符合晉升條件人數比例90%。17學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核2.有關人才培養(yǎng)的指令性項目實施效果良好

32、,受訓學員滿意度高,獲得各級政府肯定或表揚、獎1.受訓學員滿意度調查結果和政府表獎證明。133根據中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務。1331【C】根據中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防1.有專門部門依據法律法規(guī)和規(guī)章、標準負責傳染病管理工作。1.傳染病管理部門設置、規(guī)章制度、工作標準、崗位職責；2.有指定人員負責傳染病疫情監(jiān)控、報告以及傳染病預防工作。1.人員崗位設置、職責及工作記錄。1.訪談有關指定人員制度規(guī)定、職責、報告病種、時間、方向、途徑、處置、預

33、檢分診。1.信息管理系統(tǒng)對傳染病監(jiān)測報告及干預的支持。3.對發(fā)現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措1.對發(fā)現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的密切接觸者采取必要的治療和控制措施的管理規(guī)定、診療指南、工作記錄和病歷資18學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施消毒和無害化處置。1.被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫(yī)療廢物實施的消毒和無害化處置的工作標準和記錄。2.醫(yī)療廢物分類管理目錄、醫(yī)療廢物收集、轉運、儲存的管理規(guī)定和實際

34、操作。1.感染性疾病科：感染性疾病科門診設置-人流與物流的去向-清潔區(qū)與污染區(qū)的劃分-預檢分診-、-疑似患者處理流向-接診人員防護措施-特定對象處理如艾滋病5.有傳染病預檢、分診制度,對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進1.預檢分診處設置、工作制度、流程和工作記錄1.預檢分診處工作人員1.門急診預檢分診處1.發(fā)熱病人的預檢分診6.有對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的相關制度和保障措施。1.醫(yī)院對特定傳染病的特定人群實行醫(yī)療救助的制度規(guī)定、保障措施、工作記錄和病歷資料。1.對特定傳染病例實施個案追蹤。7.依照規(guī)定為特定對象(如結核病、艾滋病等)提供醫(yī)療救助服務?！綛】符合&

35、#39;C',并門診、住院診療信息登記完整,傳染病報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理標準。1.C標所有要素【A】符合'B',并19學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結分析,持續(xù)改進傳染病管理,無傳染病漏報,無管理原因導致傳染病播散。1.主管部門對傳染病管理監(jiān)督檢查工作記錄、意見反饋、跟蹤督導與效果評價。2.預防傳染病漏報和控制管理原因導致傳染病播散的管理制度規(guī)定內容、工作措施和記錄。134建立院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1341【C】建立

36、院前急救與院內急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1.有院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。1.院前急救與院內急診醫(yī)療服務有效銜接的標準、流程、工作制度、記錄及病歷資料。1.急診急救單元包括：綠色通道流程合理、標志清晰、院前院內急救銜接順暢綠色通道流程情況：-綠色通道標志清晰-運轉暢通-病員搶救-入院治療-轉院流程；1.追蹤院前急救轉入病例。2.有急診與住院連貫的醫(yī)療服務標準與流程。1.醫(yī)院內急診與住院醫(yī)療服務有效銜接的標準、流程、工作制度、記錄及病歷資料1.追蹤由急診科轉至住院病房的病例3.醫(yī)院急診護士與“120”急救人員、病房間有嚴格的交接制度、標準患者轉接及工作記錄。1.

37、院前急救與院內急診醫(yī)療服務有效銜接的標準、流程、工作制度、記錄及病歷資料?！綛】符合'C',并20學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核1.有多部門、多科室的協(xié)調機制,保障多發(fā)傷、復合傷、疑難病例的搶救治療。1.多科室協(xié)調機制的制度規(guī)定包括首診負責制度、急會診制度、搶救制度等、部門職責、工作流程、時效要求、工作記錄及病歷資料1.急診多發(fā)傷、復合傷、疑難病例追蹤2.有“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)先的診治的相關規(guī)定,保證急診手術流程暢通,并有妥善處理如下患者的工作流程:1.按照“綠色通道”病情分級和危急重癥優(yōu)

38、先的診治的相關規(guī)定，制定：特殊人群“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔離者、特殊病種嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外等，及3人以上群體性傷、病、中毒救治的工作流程等情況。(1)特殊人群:“三無”人員、可疑急性呼吸道傳染病隔(2)特殊病種:嚴重創(chuàng)傷和急性冠脈綜合征及腦血管意外(3)群體性(3人以上)傷、病、中毒等情況?！続】符合'B',并主管職能部門對急診綠色通道實施情況定期督導檢查、持續(xù)改進急診搶救1.主管職能部門對急診“綠色通道”重點病種督查、反饋、整改及效果評價的記錄。135開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動1351【C】21學習文檔 僅供參考三

39、級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核開展健康教育與健康促進、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。1.有針對本地區(qū)人群健康狀況特點開展健康教育與健康促進以及健康咨詢等公益性活動。1.工作制度中關于開展健康教育與健康促進、健康咨詢等公益性活動的相關規(guī)定。2.開展健康教育與健康促進、健康咨詢等公益性活動三種以上形式的工作記錄和證明資料。3.醫(yī)院有關于禁煙的制度、宣教和監(jiān)督檢查。4.與社區(qū)管理機構有開展健康教育的良好合作。1.健康教育主管部門工作人員1名。2.臨床醫(yī)護人員、門診患者各3名。訪談提綱：1.針對群體健康狀況特點開展的健康教育內容；2.健康

40、促進的措施；3.健康咨詢的方式；4.吸煙的危害1.門急診、住院處各5個科室訪視主要內容：健康教育宣傳欄、宣傳資料、工作記錄、禁煙標識、有無吸煙現象、有無控煙員2.有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動。1.醫(yī)院接受各級行政部門指令或自行組織的社會公益活動的相關記錄和證明資料。包括活動項目名稱、數量、時間、人員、社會效果3.醫(yī)院有開展禁止吸煙宣教和督查,全院各處設有醒目統(tǒng)一的禁煙標志。同C1第三條同C1【B】符合'C',并開展社區(qū)健康教育與健康促進,對開展健康教育、健康促進、健康咨詢等公益性活動有定期效果評價,持續(xù)改進。1.至少每半年1次對開展健康教育、健康促進、健康

41、咨詢等公益性活動的效果評價的制度規(guī)定和資料包括：政府相關部門獎勵、媒體報道、滿意度調查等。2.工作改進方案及建議?！続】符合'B',并醫(yī)院到達無煙醫(yī)院標準。1.相關主管部門頒發(fā)的無煙醫(yī)院達標證明。22學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核136在基本醫(yī)療保障制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。1361【C】在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度框架內，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。在國家醫(yī)療保險制度、新型農村合作醫(yī)療制度框架內,醫(yī)院建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程,有完

42、整的相1.工作制度與標準中有關在國家社會基本醫(yī)療保障制度框架內建立與實施雙向轉診的規(guī)定，包括工作協(xié)議、流程、執(zhí)行及考核等資料。1.信息系統(tǒng)檢索規(guī)定時間內通過雙向轉診轉入/出的門急診及出院患者?！綛】符合'C',并主管部門對雙向轉診結果追蹤隨訪、總結分析及效果評1.主管部門對雙向轉診結果實施追蹤隨訪、總結分析及效果評價的記錄與憑證?！続】符合'B',并轉診單位間有定期的聯(lián)席會制度,加強協(xié)作,共同改進雙向轉診工作。1.與轉診單位間舉行聯(lián)席會議及開展協(xié)作的記錄及憑證。137根據統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數

43、據報送工作，數據真實可1371【C】23學習文檔 僅供參考三級綜合醫(yī)院現場評審方法征詢意見稿評審標準評審要點資料查閱調查訪談實地訪視個案追蹤抽查考核根據統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數據報送工作，數據真實可靠1.有向衛(wèi)生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程,按規(guī)定完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等相關信息報送工作。1.工作制度與標準中有關落實相關工作監(jiān)測信息/數據包括醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥等)管理及按要求向衛(wèi)生行政部門上報的規(guī)定包括報送前審核程序、信息報告問責制等。1.信息系統(tǒng)查閱完成上報的相關信息/數據。2.有保證信息真實、可靠、完整的具體核查措施。【B】符合'C',并落實信息報送前的審核程序,實行信息報告問責制?！続】符合'B',并