經皮血管內成形術治療鎖骨下動脈盜血綜合征的療效觀察

1、    經皮血管內成形術治療鎖骨下動脈 盜血綜合征的療效觀察        【摘要】目的觀察經皮血管內成形術（PTA）治療鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）的近期和遠期療效。方法有癥狀SSS患者15例，全部為男性，平均年齡59歲（43 75歲）。椎基底動脈供血不足6例，患肢缺血3例，兩組癥狀兼有6例。13例經股動脈、2例經腋動脈行狹窄部位球囊擴張術（右側7例，左側8例），術中及術后給予抗凝治療。全部患者術前后均行腦血管造影（DSA）和經顱多譜勒超聲檢查（TCD），術后每

2、半年或病情有變化時復查TCD。結果術前DSA檢查狹窄均大于85，椎動脈逆行顯影10例，顯影淡5例。擴張后13例殘余狹窄<30，1例接近50，另1例因反復縮窄行支架置入術，術后椎動脈均正向顯影良好。術前全部患者TCD均測到反向血流，術后除1例有反向血流外，其余均為正向血流。術前患健側收縮壓差（43±14) mm Hg，術后為（9±6) mm Hg。3例出現(xiàn)輕度并發(fā)癥。平均隨診25個月（11 65個月），2例分別于術后1和8個月時復發(fā)。結論PTA是治療SSS安全有效的方法，長期應用抗凝及抗血小板治療能取得理想的遠期療效，TCD可作為常規(guī)的隨診手段?！娟P鍵詞】鎖骨下動脈竊血

3、綜合征； 血管成形術； 超聲檢查，多譜勒，經顱 Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian steal syndrome: a long-term follow-upGAO Shan, HUANG Yining, JIN Zhengyu，et al.Department of Neurology, the Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730， China【Abstract】Objec

4、tiveTo analyze the early and late results of percutaneous transluminal angioplasty (PTA) of the subclavian steal syndrome (SSS). MethodsFifteen patients ranged in age from 43 to 75 years with a mean of 59 years. The primary clinical indications were vertebrobasilar insufficiency in 6 patients, upper

5、 limb ischemia in 3 patients and both types of symptoms in 6 patients. PTA was attempted on the left side in 8 patients and on the right side in 7 patients. They received anticoagulant during and after the study. Follow-up study with transcranial Doppler ultrasound (TCD) was used. ResultsThe reverse

6、d flows of the vertebral artery (VA) were found in 10 of 15 performed by DSA and in all patients by TCD. The residual lumen was less then 30% in 13 patients, 50% in one and the reversed flow of VA was not found in all patients performed with DSA after PTA. TCD showed that the flow direction of VA wa

7、s normal in all the patients except one. 12 patients on follow-up over 1165 months with a mean of 25 months were free of symptoms. Two patients showed relapses after 1 month and 8 months, respectively. Three minor complications occurred. ConclusionPTA appeared safe and efficient for the therapy of s

8、ubcalvian steal syndrome with satisfactory short- and long-term results. 【Key words】Subclavian steal syndrome； Angioplasty； Ultrasonography, doppler, transcranial 鎖骨下動脈的嚴重狹窄或閉塞引起椎基底動脈供血不足或患肢缺血癥狀時，應該給予積極的治療。經皮血管內成形術（PTA）技術最早是1964年由Dotter等1報道的，至70年代已廣泛應用于治療動脈樹的病變，但由于顧慮到頭臂動脈手術所存在的潛在危險性，直到80年代，該技術才被應用于治

9、療鎖骨下動脈狹窄2。由于應用時間短，有待進一步積累經驗。我們總結我院神經科自1994年以來應用PTA治療鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)的15例患者資料，探討適應證、并發(fā)癥、近遠期療效及經顱多譜勒超聲（TCD）在隨診中的應用。資料和方法1. 一般資料： 我院自1994年至1999年6月因鎖骨下動脈起始段狹窄伴椎動脈-鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象，接受PTA治療的患者15例，全部為男性，平均年齡59歲（4375歲），左側盜血8例，右側盜血7例（右側狹窄4例，雙側狹窄但右側盜血3例）。高血壓病10例，糖尿病5例。2例有鎖骨外傷史，1例患者行頸總動脈鎖骨下動脈搭橋術后人工血管閉塞。合并對側椎動脈狹窄或閉塞2例，

10、合并雙側頸內動脈狹窄并冠狀動脈左前降支完全閉塞1例。所有患者狹窄側均有橈動脈搏動減弱或消失；椎基底動脈供血不足6例（頭暈、眩暈、暈厥、視物模糊及黑?），患肢缺血3例（發(fā)涼、疼痛和無力），兩者兼有6例。2. TCD及數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查： TCD檢查先行常規(guī)和頸部血管檢查，疑診盜血的患者行患側束臂加強試驗3,4。全部患者術前及術后3 d均行TCD檢查，此后每半年或病情有變化時復查TCD。DSA檢查經股動脈插管，先行主動脈弓造影，然后選擇兩側鎖骨下動脈、頸總動脈及椎動脈造影。3. PTA治療: 造影后根據(jù)狹窄鄰近部位正常血管的直徑,選擇合適的球囊導管, 行盜血側狹窄部位擴張術。13例經股

11、動脈插管，2例重度狹窄幾乎閉塞的患者，導管不能通過狹窄部位，改從腋動脈逆行插入導管, 行狹窄部位擴張術。擴張過程中及擴張后重復DSA。4. 抗凝及隨診： 擴張術中應用肝素，術后長期應用華法令及腸溶阿司匹林抗凝治療。每2個月復診1次。結果1. 手術前后血管造影結果: 術前狹窄均大于85，近乎閉塞5例。椎動脈反向逆行顯影10例，顯影淡或未顯影5例。擴張后殘余狹窄小于30有13例（1、2），僅1例患者擴張后殘余狹窄仍接近50，另1例偏心狹窄者經球囊擴張后反復再縮窄，最后行支架置入術。所有患者術后椎動脈均顯影良好，盜血現(xiàn)象消失。2例術中測血管內壓力，擴張前狹窄近端壓力188 mm Hg(1 mm Hg

12、=7.5 kPa)，遠端130 mm Hg，遠近端壓力差為58 mm Hg，擴張后近端186 mm Hg，遠端180 mm Hg，遠近端壓力差為6 mm Hg。2手術前后TCD改變: 術前所有患者均測到椎動脈反向血流（3），3例雙側鎖骨下動脈狹窄者同時有基底動脈及大腦后動脈反向血流。術后除1例椎動脈有反向血流外，其余患者椎動脈、基底動脈和大腦后動脈均為正向血流（4），但其中有6例患者束臂加強試驗后，椎動脈血流有部分下降，但未出現(xiàn)反向血流。有2例大腦后動脈盜血的患者行術中TCD監(jiān)測，隨著球囊的擴張，大腦后動脈血流方向由反向至雙向，最后完全正向。3. 手術前后臨床改變：擴張術后即刻橈動脈搏動有力，

13、術后當天兩側血壓差（9±6) mm Hg，較術前（43±14) mm Hg明顯改善。術前全部患者均有癥狀，術后椎基底動脈供血不足和患肢缺血癥狀均減輕。雖有1例擴張只達到50，但在以后的隨診中癥狀亦未復發(fā)。4. 隨診結果: 平均隨診25個月（11 65個月）。2例分別于術后1個月和術后8個月盜血和癥狀復發(fā)。1例術前1個月有鎖骨外傷史，術中DSA檢查為偏心性狹窄，術后1個月肢體缺血癥狀再現(xiàn)，TCD及DSA檢查證實狹窄和盜血復發(fā)，狹窄部位有擴展長達6 cm，再次行PTA治療，但術后的第3天患肢缺血癥狀再現(xiàn)，TCD證實盜血復發(fā)，未再行PTA或手術治療。另1例頭暈癥狀復發(fā)，但狹窄無復

14、發(fā)，該例為雙側鎖骨下動脈狹窄，且同時伴有單側椎動脈和雙側頸內動脈狹窄，8個月時癥狀復發(fā)，TCD檢查發(fā)現(xiàn)，未治療側束臂加強試驗后椎動脈血流速度有部分下降。TCD隨診，其余臨床癥狀無復發(fā)的患者椎基底動脈血流動力學的改變同術后的首次檢查。5. 合并癥: 經腋動脈逆行擴張的2例患者，1例出現(xiàn)穿刺側前臂麻木、疼痛，經肌電檢查證實為尺神經損傷，3個月后癥狀減輕，1年后癥狀基本消失；另1例因穿刺部位疼痛繼發(fā)肩周炎，6個月后緩解。1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，經理療后痊愈。術后一直應用華法令及腸溶阿司匹林抗凝治療，無一例出血。討論鎖骨下動脈起始段嚴重狹窄或閉塞后導致的椎動脈-鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象并不少見，根據(jù)患側橈動脈

15、搏動減弱或消失、TCD和DSA檢查椎動脈血流反向即可作出SSS的診斷。但大部分SSS患者無臨床癥狀，有報道96例無癥狀SSS患者隨診2年中，只有15患者出現(xiàn)了椎基底動脈供血不足，且無一例卒中5，呈良性病程。但出現(xiàn)椎基底動脈供血不足和（或）患側肢體缺血癥狀時就應給予積極治療。本組15例患者均成功地進行球囊擴張，93的患者擴張后殘余狹窄<30，術后患肢橈動脈搏動及血壓恢復、臨床癥狀改善，2例術中血管內壓力檢測，擴張后狹窄遠近端幾乎無差別，說明PTA治療SSS有很好的近期療效。這與國外的報道6,7接近。擴張失敗的主要原因是鎖骨下動脈接近閉塞或閉塞使導絲或導管不能通過狹窄部位，因此，鎖骨下動脈閉

16、塞的患者不宜首選PTA治療，而頸總動脈-鎖骨下動脈搭橋術能取得更好的療效。復發(fā)是PTA治療的最大問題。有人總結了12名研究者的結果，1237個月內復發(fā)率約196。本組復發(fā)2例，復發(fā)率為13，其中1例有外傷史，另1例是雙側鎖骨下動脈狹窄。因此，建議有鎖骨外傷史者不宜行PTA治療，雙側鎖骨下動脈狹窄、有基底動脈和大腦后動脈盜血的患者，應行雙側鎖骨下動脈球囊擴張術。并發(fā)癥主要發(fā)生在經腋動脈逆行擴張的2例患者，為尺神經損傷和繼發(fā)肩周炎，但均較輕。PTA治療最令人擔心和最嚴重的合并癥是擴張過程中栓子脫落及導致椎動脈栓塞。但我們的研究和國外的報道7, 8均顯示，栓子脫落及中樞神經系統(tǒng)合并癥極少見，因此，P

17、TA是一項損傷性小、易于被患者接受，且不受年齡限制的低風險治療方法。我們應用TCD作為PTA治療SSS后的隨診手段，發(fā)現(xiàn)TCD的腦血流動力學改變與臨床及DSA檢查相一致。DSA是診斷的金指標，但有創(chuàng)傷性，且檢查費用高，不能作為常規(guī)的隨診方法。患側血壓的降低由于受側支循環(huán)的影響，不能準確地反映狹窄的程度及有無盜血3。TCD是一項無創(chuàng)傷性的檢測腦血流的新技術，對血流方向改變的判斷非常敏感，束臂加強試驗可以反映在動力改變下的輕度盜血，并且TCD可以反映顱內基底動脈和大腦后動脈的盜血情況，且能在術中監(jiān)測腦血流的改變。因此, 熟練掌握操作技術，TCD不僅可以作為腦血管病的篩選方法，同時也是隨診的有用工具

18、。綜上所述，我們認為PTA是治療SSS安全有效的方法，長期應用抗凝及抗血小板藥物治療能取得更理想的遠期療效，TCD可作為常規(guī)的隨診手段。1 術前腦血管造影顯示鎖骨下動脈嚴重狹窄達90%2 術前以顱多譜勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)椎動脈收縮反向血流，舒張期正向3 經皮血管內成形術后鎖骨下動脈狹窄明顯減輕，殘余狹窄約20%4 術后椎動脈血流方向正常，反向血流消失，收縮期有切跡 【摘要】目的觀察經皮血管內成形術（PTA）治療鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）的近期和遠期療效。方法有癥狀SSS患者15例，全部為男性，平均年齡59歲（43 75歲）。椎基底動脈供血不足6例，患肢缺血3例，兩組癥狀兼有6例。13例

19、經股動脈、2例經腋動脈行狹窄部位球囊擴張術（右側7例，左側8例），術中及術后給予抗凝治療。全部患者術前后均行腦血管造影（DSA）和經顱多譜勒超聲檢查（TCD），術后每半年或病情有變化時復查TCD。結果術前DSA檢查狹窄均大于85，椎動脈逆行顯影10例，顯影淡5例。擴張后13例殘余狹窄<30，1例接近50，另1例因反復縮窄行支架置入術，術后椎動脈均正向顯影良好。術前全部患者TCD均測到反向血流，術后除1例有反向血流外，其余均為正向血流。術前患健側收縮壓差（43±14) mm Hg，術后為（9±6) mm Hg。3例出現(xiàn)輕度并發(fā)癥。平均隨診25個月（11 65個月），2例

20、分別于術后1和8個月時復發(fā)。結論PTA是治療SSS安全有效的方法，長期應用抗凝及抗血小板治療能取得理想的遠期療效，TCD可作為常規(guī)的隨診手段?！娟P鍵詞】鎖骨下動脈竊血綜合征； 血管成形術； 超聲檢查，多譜勒，經顱Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian steal syndrome: a long-term follow-upGAO Shan, HUANG Yining, JIN Zhengyu，et al.Department of Neurology, the Chinese Academy of Medical Sci

21、ences, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730， China【Abstract】ObjectiveTo analyze the early and late results of percutaneous transluminal angioplasty (PTA) of the subclavian steal syndrome (SSS). MethodsFifteen patients ranged in age from 43 to 75 years with a mean of 59 years. The pr

22、imary clinical indications were vertebrobasilar insufficiency in 6 patients, upper limb ischemia in 3 patients and both types of symptoms in 6 patients. PTA was attempted on the left side in 8 patients and on the right side in 7 patients. They received anticoagulant during and after the study. Follo

23、w-up study with transcranial Doppler ultrasound (TCD) was used. ResultsThe reversed flows of the vertebral artery (VA) were found in 10 of 15 performed by DSA and in all patients by TCD. The residual lumen was less then 30% in 13 patients, 50% in one and the reversed flow of VA was not found in all

24、patients performed with DSA after PTA. TCD showed that the flow direction of VA was normal in all the patients except one. 12 patients on follow-up over 1165 months with a mean of 25 months were free of symptoms. Two patients showed relapses after 1 month and 8 months, respectively. Three minor comp

25、lications occurred. ConclusionPTA appeared safe and efficient for the therapy of subcalvian steal syndrome with satisfactory short- and long-term results. 【Key words】Subclavian steal syndrome； Angioplasty； Ultrasonography, doppler, transcranial 鎖骨下動脈的嚴重狹窄或閉塞引起椎基底動脈供血不足或患肢缺血癥狀時，應該給予積極的治療。經皮血管內成形術（PTA

26、）技術最早是1964年由Dotter等1報道的，至70年代已廣泛應用于治療動脈樹的病變，但由于顧慮到頭臂動脈手術所存在的潛在危險性，直到80年代，該技術才被應用于治療鎖骨下動脈狹窄2。由于應用時間短，有待進一步積累經驗。我們總結我院神經科自1994年以來應用PTA治療鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)的15例患者資料，探討適應證、并發(fā)癥、近遠期療效及經顱多譜勒超聲（TCD）在隨診中的應用。資料和方法1. 一般資料： 我院自1994年至1999年6月因鎖骨下動脈起始段狹窄伴椎動脈-鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象，接受PTA治療的患者15例，全部為男性，平均年齡59歲（4375歲），左側盜血8例，右側盜血7例（右

27、側狹窄4例，雙側狹窄但右側盜血3例）。高血壓病10例，糖尿病5例。2例有鎖骨外傷史，1例患者行頸總動脈鎖骨下動脈搭橋術后人工血管閉塞。合并對側椎動脈狹窄或閉塞2例，合并雙側頸內動脈狹窄并冠狀動脈左前降支完全閉塞1例。所有患者狹窄側均有橈動脈搏動減弱或消失；椎基底動脈供血不足6例（頭暈、眩暈、暈厥、視物模糊及黑?），患肢缺血3例（發(fā)涼、疼痛和無力），兩者兼有6例。2. TCD及數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查： TCD檢查先行常規(guī)和頸部血管檢查，疑診盜血的患者行患側束臂加強試驗3,4。全部患者術前及術后3 d均行TCD檢查，此后每半年或病情有變化時復查TCD。DSA檢查經股動脈插管，先行主動脈弓造

28、影，然后選擇兩側鎖骨下動脈、頸總動脈及椎動脈造影。3. PTA治療: 造影后根據(jù)狹窄鄰近部位正常血管的直徑,選擇合適的球囊導管, 行盜血側狹窄部位擴張術。13例經股動脈插管，2例重度狹窄幾乎閉塞的患者，導管不能通過狹窄部位，改從腋動脈逆行插入導管, 行狹窄部位擴張術。擴張過程中及擴張后重復DSA。4. 抗凝及隨診： 擴張術中應用肝素，術后長期應用華法令及腸溶阿司匹林抗凝治療。每2個月復診1次。結果1. 手術前后血管造影結果: 術前狹窄均大于85，近乎閉塞5例。椎動脈反向逆行顯影10例，顯影淡或未顯影5例。擴張后殘余狹窄小于30有13例（1、2），僅1例患者擴張后殘余狹窄仍接近50，另1例偏心狹

29、窄者經球囊擴張后反復再縮窄，最后行支架置入術。所有患者術后椎動脈均顯影良好，盜血現(xiàn)象消失。2例術中測血管內壓力，擴張前狹窄近端壓力188 mm Hg(1 mm Hg=7.5 kPa)，遠端130 mm Hg，遠近端壓力差為58 mm Hg，擴張后近端186 mm Hg，遠端180 mm Hg，遠近端壓力差為6 mm Hg。2手術前后TCD改變: 術前所有患者均測到椎動脈反向血流（3），3例雙側鎖骨下動脈狹窄者同時有基底動脈及大腦后動脈反向血流。術后除1例椎動脈有反向血流外，其余患者椎動脈、基底動脈和大腦后動脈均為正向血流（4），但其中有6例患者束臂加強試驗后，椎動脈血流有部分下降，但未出現(xiàn)反向

30、血流。有2例大腦后動脈盜血的患者行術中TCD監(jiān)測，隨著球囊的擴張，大腦后動脈血流方向由反向至雙向，最后完全正向。3. 手術前后臨床改變：擴張術后即刻橈動脈搏動有力，術后當天兩側血壓差（9±6) mm Hg，較術前（43±14) mm Hg明顯改善。術前全部患者均有癥狀，術后椎基底動脈供血不足和患肢缺血癥狀均減輕。雖有1例擴張只達到50，但在以后的隨診中癥狀亦未復發(fā)。4. 隨診結果: 平均隨診25個月（11 65個月）。2例分別于術后1個月和術后8個月盜血和癥狀復發(fā)。1例術前1個月有鎖骨外傷史，術中DSA檢查為偏心性狹窄，術后1個月肢體缺血癥狀再現(xiàn)，TCD及DSA檢查證實狹窄

31、和盜血復發(fā)，狹窄部位有擴展長達6 cm，再次行PTA治療，但術后的第3天患肢缺血癥狀再現(xiàn)，TCD證實盜血復發(fā)，未再行PTA或手術治療。另1例頭暈癥狀復發(fā)，但狹窄無復發(fā)，該例為雙側鎖骨下動脈狹窄，且同時伴有單側椎動脈和雙側頸內動脈狹窄，8個月時癥狀復發(fā)，TCD檢查發(fā)現(xiàn)，未治療側束臂加強試驗后椎動脈血流速度有部分下降。TCD隨診，其余臨床癥狀無復發(fā)的患者椎基底動脈血流動力學的改變同術后的首次檢查。5. 合并癥: 經腋動脈逆行擴張的2例患者，1例出現(xiàn)穿刺側前臂麻木、疼痛，經肌電檢查證實為尺神經損傷，3個月后癥狀減輕，1年后癥狀基本消失；另1例因穿刺部位疼痛繼發(fā)肩周炎，6個月后緩解。1例出現(xiàn)穿刺部位血

32、腫，經理療后痊愈。術后一直應用華法令及腸溶阿司匹林抗凝治療，無一例出血。討論鎖骨下動脈起始段嚴重狹窄或閉塞后導致的椎動脈-鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象并不少見，根據(jù)患側橈動脈搏動減弱或消失、TCD和DSA檢查椎動脈血流反向即可作出SSS的診斷。但大部分SSS患者無臨床癥狀，有報道96例無癥狀SSS患者隨診2年中，只有15患者出現(xiàn)了椎基底動脈供血不足，且無一例卒中5，呈良性病程。但出現(xiàn)椎基底動脈供血不足和（或）患側肢體缺血癥狀時就應給予積極治療。本組15例患者均成功地進行球囊擴張，93的患者擴張后殘余狹窄<30，術后患肢橈動脈搏動及血壓恢復、臨床癥狀改善，2例術中血管內壓力檢測，擴張后狹窄遠近端幾乎

33、無差別，說明PTA治療SSS有很好的近期療效。這與國外的報道6,7接近。擴張失敗的主要原因是鎖骨下動脈接近閉塞或閉塞使導絲或導管不能通過狹窄部位，因此，鎖骨下動脈閉塞的患者不宜首選PTA治療，而頸總動脈-鎖骨下動脈搭橋術能取得更好的療效。復發(fā)是PTA治療的最大問題。有人總結了12名研究者的結果，1237個月內復發(fā)率約196。本組復發(fā)2例，復發(fā)率為13，其中1例有外傷史，另1例是雙側鎖骨下動脈狹窄。因此，建議有鎖骨外傷史者不宜行PTA治療，雙側鎖骨下動脈狹窄、有基底動脈和大腦后動脈盜血的患者，應行雙側鎖骨下動脈球囊擴張術。并發(fā)癥主要發(fā)生在經腋動脈逆行擴張的2例患者，為尺神經損傷和繼發(fā)肩周炎，但均

34、較輕。PTA治療最令人擔心和最嚴重的合并癥是擴張過程中栓子脫落及導致椎動脈栓塞。但我們的研究和國外的報道7, 8均顯示，栓子脫落及中樞神經系統(tǒng)合并癥極少見，因此，PTA是一項損傷性小、易于被患者接受，且不受年齡限制的低風險治療方法。我們應用TCD作為PTA治療SSS后的隨診手段，發(fā)現(xiàn)TCD的腦血流動力學改變與臨床及DSA檢查相一致。DSA是診斷的金指標，但有創(chuàng)傷性，且檢查費用高，不能作為常規(guī)的隨診方法?；紓妊獕旱慕档陀捎谑軅戎аh(huán)的影響，不能準確地反映狹窄的程度及有無盜血3。TCD是一項無創(chuàng)傷性的檢測腦血流的新技術，對血流方向改變的判斷非常敏感，束臂加強試驗可以反映在動力改變下的輕度盜血，并且

35、TCD可以反映顱內基底動脈和大腦后動脈的盜血情況，且能在術中監(jiān)測腦血流的改變。因此, 熟練掌握操作技術，TCD不僅可以作為腦血管病的篩選方法，同時也是隨診的有用工具。綜上所述，我們認為PTA是治療SSS安全有效的方法，長期應用抗凝及抗血小板藥物治療能取得更理想的遠期療效，TCD可作為常規(guī)的隨診手段。1 術前腦血管造影顯示鎖骨下動脈嚴重狹窄達90%2 術前以顱多譜勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)椎動脈收縮反向血流，舒張期正向3 經皮血管內成形術后鎖骨下動脈狹窄明顯減輕，殘余狹窄約20%4 術后椎動脈血流方向正常，反向血流消失，收縮期有切跡【摘要】目的觀察經皮血管內成形術（PTA）治療鎖骨下動脈盜血綜合征（SSS）

36、的近期和遠期療效。方法有癥狀SSS患者15例，全部為男性，平均年齡59歲（43 75歲）。椎基底動脈供血不足6例，患肢缺血3例，兩組癥狀兼有6例。13例經股動脈、2例經腋動脈行狹窄部位球囊擴張術（右側7例，左側8例），術中及術后給予抗凝治療。全部患者術前后均行腦血管造影（DSA）和經顱多譜勒超聲檢查（TCD），術后每半年或病情有變化時復查TCD。結果術前DSA檢查狹窄均大于85，椎動脈逆行顯影10例，顯影淡5例。擴張后13例殘余狹窄<30，1例接近50，另1例因反復縮窄行支架置入術，術后椎動脈均正向顯影良好。術前全部患者TCD均測到反向血流，術后除1例有反向血流外，其余均為正向血流。術前

37、患健側收縮壓差（43±14) mm Hg，術后為（9±6) mm Hg。3例出現(xiàn)輕度并發(fā)癥。平均隨診25個月（11 65個月），2例分別于術后1和8個月時復發(fā)。結論PTA是治療SSS安全有效的方法，長期應用抗凝及抗血小板治療能取得理想的遠期療效，TCD可作為常規(guī)的隨診手段?！娟P鍵詞】鎖骨下動脈竊血綜合征； 血管成形術； 超聲檢查，多譜勒，經顱Percutaneous transluminal angioplasty of the subclavian steal syndrome: a long-term follow-upGAO Shan, HUANG Yining, J

38、IN Zhengyu，et al.Department of Neurology, the Chinese Academy of Medical Sciences, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730， China【Abstract】ObjectiveTo analyze the early and late results of percutaneous transluminal angioplasty (PTA) of the subclavian steal syndrome (SSS). MethodsFiftee

39、n patients ranged in age from 43 to 75 years with a mean of 59 years. The primary clinical indications were vertebrobasilar insufficiency in 6 patients, upper limb ischemia in 3 patients and both types of symptoms in 6 patients. PTA was attempted on the left side in 8 patients and on the right side

40、in 7 patients. They received anticoagulant during and after the study. Follow-up study with transcranial Doppler ultrasound (TCD) was used. ResultsThe reversed flows of the vertebral artery (VA) were found in 10 of 15 performed by DSA and in all patients by TCD. The residual lumen was less then 30%

41、in 13 patients, 50% in one and the reversed flow of VA was not found in all patients performed with DSA after PTA. TCD showed that the flow direction of VA was normal in all the patients except one. 12 patients on follow-up over 1165 months with a mean of 25 months were free of symptoms. Two patient

42、s showed relapses after 1 month and 8 months, respectively. Three minor complications occurred. ConclusionPTA appeared safe and efficient for the therapy of subcalvian steal syndrome with satisfactory short- and long-term results. 【Key words】Subclavian steal syndrome； Angioplasty； Ultrasonography, d

43、oppler, transcranial 鎖骨下動脈的嚴重狹窄或閉塞引起椎基底動脈供血不足或患肢缺血癥狀時，應該給予積極的治療。經皮血管內成形術（PTA）技術最早是1964年由Dotter等1報道的，至70年代已廣泛應用于治療動脈樹的病變，但由于顧慮到頭臂動脈手術所存在的潛在危險性，直到80年代，該技術才被應用于治療鎖骨下動脈狹窄2。由于應用時間短，有待進一步積累經驗。我們總結我院神經科自1994年以來應用PTA治療鎖骨下動脈盜血綜合征(SSS)的15例患者資料，探討適應證、并發(fā)癥、近遠期療效及經顱多譜勒超聲（TCD）在隨診中的應用。資料和方法1. 一般資料： 我院自1994年至1999年6月

44、因鎖骨下動脈起始段狹窄伴椎動脈-鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象，接受PTA治療的患者15例，全部為男性，平均年齡59歲（4375歲），左側盜血8例，右側盜血7例（右側狹窄4例，雙側狹窄但右側盜血3例）。高血壓病10例，糖尿病5例。2例有鎖骨外傷史，1例患者行頸總動脈鎖骨下動脈搭橋術后人工血管閉塞。合并對側椎動脈狹窄或閉塞2例，合并雙側頸內動脈狹窄并冠狀動脈左前降支完全閉塞1例。所有患者狹窄側均有橈動脈搏動減弱或消失；椎基底動脈供血不足6例（頭暈、眩暈、暈厥、視物模糊及黑?），患肢缺血3例（發(fā)涼、疼痛和無力），兩者兼有6例。2. TCD及數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查： TCD檢查先行常規(guī)和頸部血管檢查，疑

45、診盜血的患者行患側束臂加強試驗3,4。全部患者術前及術后3 d均行TCD檢查，此后每半年或病情有變化時復查TCD。DSA檢查經股動脈插管，先行主動脈弓造影，然后選擇兩側鎖骨下動脈、頸總動脈及椎動脈造影。3. PTA治療: 造影后根據(jù)狹窄鄰近部位正常血管的直徑,選擇合適的球囊導管, 行盜血側狹窄部位擴張術。13例經股動脈插管，2例重度狹窄幾乎閉塞的患者，導管不能通過狹窄部位，改從腋動脈逆行插入導管, 行狹窄部位擴張術。擴張過程中及擴張后重復DSA。4. 抗凝及隨診： 擴張術中應用肝素，術后長期應用華法令及腸溶阿司匹林抗凝治療。每2個月復診1次。結果1. 手術前后血管造影結果: 術前狹窄均大于85

46、，近乎閉塞5例。椎動脈反向逆行顯影10例，顯影淡或未顯影5例。擴張后殘余狹窄小于30有13例（1、2），僅1例患者擴張后殘余狹窄仍接近50，另1例偏心狹窄者經球囊擴張后反復再縮窄，最后行支架置入術。所有患者術后椎動脈均顯影良好，盜血現(xiàn)象消失。2例術中測血管內壓力，擴張前狹窄近端壓力188 mm Hg(1 mm Hg=7.5 kPa)，遠端130 mm Hg，遠近端壓力差為58 mm Hg，擴張后近端186 mm Hg，遠端180 mm Hg，遠近端壓力差為6 mm Hg。2手術前后TCD改變: 術前所有患者均測到椎動脈反向血流（3），3例雙側鎖骨下動脈狹窄者同時有基底動脈及大腦后動脈反向血流。

47、術后除1例椎動脈有反向血流外，其余患者椎動脈、基底動脈和大腦后動脈均為正向血流（4），但其中有6例患者束臂加強試驗后，椎動脈血流有部分下降，但未出現(xiàn)反向血流。有2例大腦后動脈盜血的患者行術中TCD監(jiān)測，隨著球囊的擴張，大腦后動脈血流方向由反向至雙向，最后完全正向。3. 手術前后臨床改變：擴張術后即刻橈動脈搏動有力，術后當天兩側血壓差（9±6) mm Hg，較術前（43±14) mm Hg明顯改善。術前全部患者均有癥狀，術后椎基底動脈供血不足和患肢缺血癥狀均減輕。雖有1例擴張只達到50，但在以后的隨診中癥狀亦未復發(fā)。4. 隨診結果: 平均隨診25個月（11 65個月）。2例分

48、別于術后1個月和術后8個月盜血和癥狀復發(fā)。1例術前1個月有鎖骨外傷史，術中DSA檢查為偏心性狹窄，術后1個月肢體缺血癥狀再現(xiàn)，TCD及DSA檢查證實狹窄和盜血復發(fā)，狹窄部位有擴展長達6 cm，再次行PTA治療，但術后的第3天患肢缺血癥狀再現(xiàn)，TCD證實盜血復發(fā)，未再行PTA或手術治療。另1例頭暈癥狀復發(fā)，但狹窄無復發(fā)，該例為雙側鎖骨下動脈狹窄，且同時伴有單側椎動脈和雙側頸內動脈狹窄，8個月時癥狀復發(fā)，TCD檢查發(fā)現(xiàn)，未治療側束臂加強試驗后椎動脈血流速度有部分下降。TCD隨診，其余臨床癥狀無復發(fā)的患者椎基底動脈血流動力學的改變同術后的首次檢查。5. 合并癥: 經腋動脈逆行擴張的2例患者，1例出現(xiàn)

49、穿刺側前臂麻木、疼痛，經肌電檢查證實為尺神經損傷，3個月后癥狀減輕，1年后癥狀基本消失；另1例因穿刺部位疼痛繼發(fā)肩周炎，6個月后緩解。1例出現(xiàn)穿刺部位血腫，經理療后痊愈。術后一直應用華法令及腸溶阿司匹林抗凝治療，無一例出血。討論鎖骨下動脈起始段嚴重狹窄或閉塞后導致的椎動脈-鎖骨下動脈盜血現(xiàn)象并不少見，根據(jù)患側橈動脈搏動減弱或消失、TCD和DSA檢查椎動脈血流反向即可作出SSS的診斷。但大部分SSS患者無臨床癥狀，有報道96例無癥狀SSS患者隨診2年中，只有15患者出現(xiàn)了椎基底動脈供血不足，且無一例卒中5，呈良性病程。但出現(xiàn)椎基底動脈供血不足和（或）患側肢體缺血癥狀時就應給予積極治療。本組15例

50、患者均成功地進行球囊擴張，93的患者擴張后殘余狹窄<30，術后患肢橈動脈搏動及血壓恢復、臨床癥狀改善，2例術中血管內壓力檢測，擴張后狹窄遠近端幾乎無差別，說明PTA治療SSS有很好的近期療效。這與國外的報道6,7接近。擴張失敗的主要原因是鎖骨下動脈接近閉塞或閉塞使導絲或導管不能通過狹窄部位，因此，鎖骨下動脈閉塞的患者不宜首選PTA治療，而頸總動脈-鎖骨下動脈搭橋術能取得更好的療效。復發(fā)是PTA治療的最大問題。有人總結了12名研究者的結果，1237個月內復發(fā)率約196。本組復發(fā)2例，復發(fā)率為13，其中1例有外傷史，另1例是雙側鎖骨下動脈狹窄。因此，建議有鎖骨外傷史者不宜行PTA治療，雙側鎖骨下動脈狹窄、有基底動脈和大腦后動脈盜血的患者，應行雙側鎖骨下動脈球囊擴張術。并發(fā)癥主要發(fā)生在經腋動脈逆行擴張的2例患者，為尺神經損傷和繼發(fā)肩周炎，但均較輕。PTA治療最令人擔心和最嚴重的合并癥是擴張過程中栓子脫落及導致椎動脈栓塞。但我們的研究和國外的報道7, 8均顯示，栓子脫落及中樞神經系統(tǒng)合并癥極少見，因此，PTA是一項損傷性小、易于被