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1、附件1注冊(cè)安全工程師初始注冊(cè)申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓 名性別出生年月(貼2寸免冠正面彩色近照)執(zhí)業(yè)資格證書簽發(fā)日期執(zhí)業(yè)資格證書管理號(hào)執(zhí)業(yè)資格證書編號(hào)申請(qǐng)注冊(cè)類 別(選一項(xiàng))1.煤礦安全 2.非煤礦礦山安全 3.建筑施工安全 4.危險(xiǎn)物品安全(危險(xiǎn)化學(xué)品 煙花爆竹 民用爆破器材)5.其他安全(交通、鐵路、民航、水利、電力、特種設(shè)備、電信、消防、農(nóng)業(yè)、林業(yè)、其他)身份證件名 稱身份證件號(hào) 碼參加工作時(shí) 間職務(wù)職稱從事安全生產(chǎn)相關(guān)工作年限最高學(xué)歷畢業(yè)院校所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時(shí)間學(xué) 歷學(xué) 位固定電話移動(dòng)電話E-mail聘用單位名 稱單位屬性代 碼通訊地址郵政編碼聯(lián)系部門聯(lián)系電話傳 真從事安全生產(chǎn)相關(guān)業(yè)務(wù)工作經(jīng)歷起止時(shí)間
2、工作單位職務(wù)及職稱從事何種安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)工作本人簽名: 年 月 日聘用單位意見負(fù)責(zé)人(簽名):(單位公章)年 月 日省級(jí)、部門注冊(cè)機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人:(公章)年 月 日國家注冊(cè)機(jī)構(gòu)意見 經(jīng)辦人:(公章)年 月 日注:1.此表共兩頁,須正反面打印。申請(qǐng)人填寫內(nèi)容除簽名用鋼筆或簽字筆填寫外,其余打?。?.單位屬性代碼:A中央企業(yè)(A1煤礦類,A2非煤礦礦山類,A3建筑施工類,A4危險(xiǎn)物品類,A5其他類);B地方企業(yè)(B1煤礦類,B2非煤礦礦山類,B3建筑施工類,B4危險(xiǎn)物品類,B5其他類);C中介機(jī)構(gòu);D科研院校;E其他。附件2注冊(cè)安全工程師延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)表申請(qǐng)人姓 名性別出生年月(貼2寸免冠正面彩色近照)執(zhí)業(yè)證編 號(hào)注冊(cè)有效期年 月 日至年 月 日聯(lián)系電話E-mail申請(qǐng)注冊(cè)類 別(選一項(xiàng))1.煤礦安全 2.非煤礦礦山安全 3.建筑施工安全 4.危險(xiǎn)物品安全(危險(xiǎn)化學(xué)品 煙花爆竹 民用爆破器材)5.其他安全(交通、鐵路、民航、水利、電力、特種設(shè)備、電信、消防、農(nóng)業(yè)、林業(yè)、其他)身份證件名
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