【精品課件教案ppt】 血液凈化治療在充血性心力衰竭中的應(yīng)用

1、血液凈化治療在充血血液凈化治療在充血性心力衰竭中的應(yīng)用性心力衰竭中的應(yīng)用北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科北京大學(xué)人民醫(yī)院腎內(nèi)科 王梅王梅CHFCHF的發(fā)病率及死亡率的發(fā)病率及死亡率l充血性心力衰竭充血性心力衰竭(CHF)(CHF)在人群中的發(fā)生率約在人群中的發(fā)生率約2%2%，但在年齡大于，但在年齡大于6565歲的人群可達(dá)歲的人群可達(dá)5%5%，年，年齡大于齡大于8080歲的人群可達(dá)歲的人群可達(dá)10% 10% Cardiol Clin 2001;19:547555l盡管近年來盡管近年來CHFCHF的治療有了很大進(jìn)展，但是的治療有了很大進(jìn)展，但是Framingham Framingham 研究顯示，男性一年的

2、死亡率研究顯示，男性一年的死亡率僅從僅從19501950年年-1969-1969年的年的30%30%降至降至19901990年年-1999-1999年的年的28%28% N Engl J Med 2002;347:13971402CHFCHF的發(fā)病率及死亡率的發(fā)病率及死亡率lCHFCHF的高死亡率原因的高死亡率原因與與CHFCHF時(shí)出現(xiàn)的復(fù)雜的病生理狀況有關(guān)，如時(shí)出現(xiàn)的復(fù)雜的病生理狀況有關(guān)，如心心- -腎綜合征腎綜合征與缺乏強(qiáng)有力的干預(yù)措施有關(guān)與缺乏強(qiáng)有力的干預(yù)措施有關(guān) Lancet 2002;360:16311639 J Am Coll Cardiol 2003;41:5661CHF與腎臟的

3、關(guān)系與腎臟的關(guān)系l充血性心力衰竭與急（慢）性腎損傷充血性心力衰竭與急（慢）性腎損傷對對1119211192例原發(fā)性高血壓進(jìn)行例原發(fā)性高血壓進(jìn)行1515年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)， CHFCHF是獲得性終末期腎?。ㄊ谦@得性終末期腎?。‥SRDESRD）的最強(qiáng)預(yù)測因素）的最強(qiáng)預(yù)測因素 Hypertension 1995;25:587-594研究發(fā)現(xiàn)：心梗后出現(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)：心梗后出現(xiàn)CHFCHF的患者腎小球?yàn)V過率以的患者腎小球?yàn)V過率以每個(gè)月每個(gè)月1ml/min1ml/min的速率下降。同樣未能控制的的速率下降。同樣未能控制的CHFCHF腎腎小球?yàn)V過率下降的速率是類似的小球?yàn)V過率下降的速率是類似

4、的 Am J Kidney Dis 2001;38:1398-1407 Clin Nephrol 2002;58suppl 1:s37-s45 CHF與腎臟的關(guān)系與腎臟的關(guān)系l一個(gè)對一個(gè)對142142名名CHFCHF的研究顯示的研究顯示, , 如果以血肌如果以血肌酐濃度酐濃度 1.5mg/dl1.5mg/dl為診斷腎損傷的標(biāo)準(zhǔn)為診斷腎損傷的標(biāo)準(zhǔn), ,則則有有40.8%40.8%的患者發(fā)生了腎損傷的患者發(fā)生了腎損傷l隨著隨著CHFCHF的加重的加重, ,血清肌酐的水平穩(wěn)步升高。血清肌酐的水平穩(wěn)步升高。而嚴(yán)重的而嚴(yán)重的CHFCHF患者腎損傷的發(fā)生率更高患者腎損傷的發(fā)生率更高 J Am Coll C

5、ardiolo 2000;35:1737-1744 Circulation 2000;102:203-210 CHF CHF是造成進(jìn)行性腎損傷的重要原因是造成進(jìn)行性腎損傷的重要原因充血性心力衰竭與腎臟損傷充血性心力衰竭與腎臟損傷充血性心力衰竭充血性心力衰竭 急性腎損傷慢性腎損傷急性腎損傷慢性腎損傷 （AKI） (CKI)l突然的心功能壞轉(zhuǎn)造成突然的心功能壞轉(zhuǎn)造成AKIAKIl慢性充血性心衰造成進(jìn)行性、永久性的慢性充血性心衰造成進(jìn)行性、永久性的CKICKICHFCHF造成急性腎損傷的機(jī)制造成急性腎損傷的機(jī)制l血液動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的腎損害血液動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的腎損害CO CO 動(dòng)脈壓靜脈壓動(dòng)脈壓靜脈壓 腎臟低

6、灌注腎臟低灌注外源性因素：外源性因素： 氧供給氧供給 造影劑、造影劑、ACEACE抑制劑、利尿劑抑制劑、利尿劑 壞死壞死/ /凋亡凋亡 GFRGFRl體液因素介導(dǎo)的腎損害體液因素介導(dǎo)的腎損害 對對ANP/BNPANP/BNP抵抗抵抗BNP BNP 內(nèi)皮素、血栓素內(nèi)皮素、血栓素l免疫介導(dǎo)的腎損傷免疫介導(dǎo)的腎損傷 單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞活化 AKIAKI細(xì)胞因子釋放細(xì)胞因子釋放 凋亡蛋白酶的活化凋亡凋亡蛋白酶的活化凋亡血管收縮血管收縮CHFCHF造成慢性腎損傷的機(jī)制造成慢性腎損傷的機(jī)制 CHF遺傳危險(xiǎn)因素低心輸出量慢性低灌注遺傳危險(xiǎn)因素低心輸出量慢性低灌注獲得危險(xiǎn)因素亞臨床炎癥腎

7、血管阻力獲得危險(xiǎn)因素亞臨床炎癥腎血管阻力低心輸出量內(nèi)皮功能不全靜脈壓低心輸出量內(nèi)皮功能不全靜脈壓加速的動(dòng)脈粥樣硬化栓塞加速的動(dòng)脈粥樣硬化栓塞對損傷易感性腎損傷的開始腎損傷的進(jìn)展對損傷易感性腎損傷的開始腎損傷的進(jìn)展 慢性低灌注慢性低灌注 硬化纖維化硬化纖維化壞死凋亡壞死凋亡AKIAKI對心功能不全的影響對心功能不全的影響lGFR 水鈉潴留前負(fù)荷高血壓水鈉潴留前負(fù)荷高血壓l交感神經(jīng)系統(tǒng)的活化加重失代償交感神經(jīng)系統(tǒng)的活化加重失代償lRAA的活化及血管的收縮的活化及血管的收縮 缺血損傷缺血損傷l電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血紊亂心律紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡及凝血紊亂心律紊亂l單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)

8、胞活化 心輸出量心輸出量細(xì)胞因子釋放凋亡蛋白酶的活化細(xì)胞因子釋放凋亡蛋白酶的活化凋亡凋亡慢性腎損傷對慢性腎損傷對CHFCHF的影響的影響CKD1CKD12 2期期CKD3CKD34 4期期 CKD5CKD5期透析期透析危險(xiǎn)因素貧血、尿毒癥貧血、營養(yǎng)危險(xiǎn)因素貧血、尿毒癥貧血、營養(yǎng)（吸煙、肥胖、毒素、鈣磷代不良、軟組（吸煙、肥胖、毒素、鈣磷代不良、軟組高血壓、高血謝紊亂、營養(yǎng)織鈣化、水高血壓、高血謝紊亂、營養(yǎng)織鈣化、水脂、脂、 HHcyHHcy、慢、慢BMIBMI、水鹽負(fù)鹽過度負(fù)荷、水鹽負(fù)鹽過度負(fù)荷、性炎癥）原發(fā)荷過度、慢性尿毒癥毒素、性炎癥）原發(fā)荷過度、慢性尿毒癥毒素、腎臟病糖尿病炎癥腎臟病糖尿

9、病炎癥 透析相關(guān)因素透析相關(guān)因素慢性心臟損傷慢性心臟損傷細(xì)胞因子產(chǎn)生細(xì)胞因子產(chǎn)生腎功能對腎功能對CHFCHF預(yù)后的影響預(yù)后的影響心臟與腎臟的關(guān)系心臟與腎臟的關(guān)系心臟與腎臟互相影響、互為因果形成了惡性循環(huán)心臟與腎臟互相影響、互為因果形成了惡性循環(huán)CHFCHF時(shí)的血液凈化治療時(shí)的血液凈化治療l對于難于解決的容量負(fù)荷過多應(yīng)及時(shí)進(jìn)行對于難于解決的容量負(fù)荷過多應(yīng)及時(shí)進(jìn)行連續(xù)性血液凈化治療（連續(xù)性血液凈化治療（CVVH/CVVHDCVVH/CVVHD）及時(shí)清除體內(nèi)過多的液體則降低中心靜脈及時(shí)清除體內(nèi)過多的液體則降低中心靜脈壓和腎小球的靜脈壓，但不刺激神經(jīng)激素壓和腎小球的靜脈壓，但不刺激神經(jīng)激素的釋放的釋放

10、, ,特別是對特別是對CHFCHF出現(xiàn)腎功能不全的病出現(xiàn)腎功能不全的病人是非常有效的人是非常有效的 Kidney Int Suppl 1999;(72):s95-s98 Acute Dialysis Quality Initiative(ADQIAcute Dialysis Quality Initiative(ADQI) ) 急性透析質(zhì)量指導(dǎo)急性透析質(zhì)量指導(dǎo)l20022002年一個(gè)由腎臟病學(xué)家及年一個(gè)由腎臟病學(xué)家及ICUICU專家組成專家組成小組通過對大量文獻(xiàn)的檢索、分析及召開小組通過對大量文獻(xiàn)的檢索、分析及召開國際會(huì)議進(jìn)行交流等方法于啟動(dòng)了國際會(huì)議進(jìn)行交流等方法于啟動(dòng)了Acute Acut

11、e Dialysis Quality Initiative (ADQI)Dialysis Quality Initiative (ADQI)即即急性透析質(zhì)量指導(dǎo)急性透析質(zhì)量指導(dǎo)l旨在建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的評價(jià)和一致的建旨在建立以證據(jù)為基礎(chǔ)的評價(jià)和一致的建議，使急性腎衰竭透析治療標(biāo)準(zhǔn)化并指導(dǎo)議，使急性腎衰竭透析治療標(biāo)準(zhǔn)化并指導(dǎo)進(jìn)一步的研究進(jìn)一步的研究開始開始CRRTCRRT的時(shí)機(jī)的時(shí)機(jī)l關(guān)于開始關(guān)于開始CRRTCRRT的時(shí)機(jī)，研究選用的指標(biāo)的時(shí)機(jī)，研究選用的指標(biāo)及其數(shù)值不盡相同，不可能提出建議。及其數(shù)值不盡相同，不可能提出建議。但遠(yuǎn)超出應(yīng)用于慢性腎衰竭透析治療的但遠(yuǎn)超出應(yīng)用于慢性腎衰竭透析治療的標(biāo)準(zhǔn)

12、（級(jí)）標(biāo)準(zhǔn)（級(jí)）l由于危重由于危重ARFARF病人并發(fā)癥的后果可能更嚴(yán)病人并發(fā)癥的后果可能更嚴(yán)重，重，CRRTCRRT應(yīng)該早于并發(fā)癥的出現(xiàn)（級(jí)）應(yīng)該早于并發(fā)癥的出現(xiàn)（級(jí)） 開始開始CRRTCRRT的時(shí)機(jī)的時(shí)機(jī)l一個(gè)對創(chuàng)傷引起的一個(gè)對創(chuàng)傷引起的ARFARF病人的回顧性研究顯病人的回顧性研究顯示：兩組病人透析劑量相同，但示：兩組病人透析劑量相同，但A A組行組行CRRTCRRT治療早（治療早（BUNBUN 60mg/dl,60mg/dl,平均平均42mg/dl)42mg/dl)，存，存活率為活率為39%39%；B B組開始透析時(shí)組開始透析時(shí)BUNBUN 60mg/dl60mg/dl，平均平均96m

13、g/dl96mg/dl，存活率僅，存活率僅20% 20% Intensive Care Med,1999.25:805CHFCHF時(shí)透析治療的指征時(shí)透析治療的指征l失代償性失代償性CHFCHF容量過度負(fù)荷，對利尿劑無反應(yīng)容量過度負(fù)荷，對利尿劑無反應(yīng)容量過度負(fù)荷，對利尿劑有反應(yīng)，但尿量容量過度負(fù)荷，對利尿劑有反應(yīng)，但尿量不足以維持液體平衡不足以維持液體平衡胃腸道外營養(yǎng)供給的需要胃腸道外營養(yǎng)供給的需要 透析方式的選擇透析方式的選擇lIHD單純性單純性ARFARF 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 能夠建立合適的能夠建立合適的血管通路血管通路無活動(dòng)性出血無活動(dòng)性出血lPDPD高齡或小兒高齡或小兒有活動(dòng)性

14、出血有活動(dòng)性出血血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定定有足夠的腹膜面有足夠的腹膜面積及腹腔容積積及腹腔容積 透析方式的選擇透析方式的選擇lCRRTCRRT血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴液體過度負(fù)荷血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定伴液體過度負(fù)荷伴多臟器功能衰竭伴多臟器功能衰竭高分解代謝高分解代謝 CRRTCRRT在持續(xù)的液體和溶質(zhì)的控制上具有明在持續(xù)的液體和溶質(zhì)的控制上具有明顯的優(yōu)勢，常用于危重顯的優(yōu)勢，常用于危重ARFARF患者患者透析劑量透析劑量lARFARF病人的透析劑量影響其轉(zhuǎn)歸病人的透析劑量影響其轉(zhuǎn)歸( (水平水平和和) ) l基于對基于對CRRTCRRT病人的研究，高劑量的透析對病人的研究，高劑量的透析對危重危重AR

15、FARF病人是有益的（級(jí)病人是有益的（級(jí)) )對危重的對危重的ARFARF病人行病人行CVVHCVVH治療，治療，35ml/kg/hour 35ml/kg/hour 與與20ml/kg/hour20ml/kg/hour的劑量比較的劑量比較顯示，前者有更好的存活率顯示，前者有更好的存活率Lancet,2000,356 (1):26-30 CHF時(shí)貧血的治療時(shí)貧血的治療l貧血在貧血在CHFCHF患者中的發(fā)生率報(bào)道的變化很大，一些患者中的發(fā)生率報(bào)道的變化很大，一些研究報(bào)道為研究報(bào)道為10-25%10-25%，有些報(bào)道為，有些報(bào)道為40-60%40-60%?？赡芘c?？赡芘c貧血的定義及目標(biāo)人群不同有關(guān)貧

16、血的定義及目標(biāo)人群不同有關(guān) Clin Nephrol 2003;60:s93-s12 Circulation 2003;107:226-229l貧血的發(fā)生率與貧血的發(fā)生率與CHFCHF的嚴(yán)重程度相關(guān)。輕度的嚴(yán)重程度相關(guān)。輕度CHFCHF（New York Heart Association- NYHANew York Heart Association- NYHA）患者）患者9.1%9.1%存在貧血存在貧血, , 平均血紅蛋白水平為平均血紅蛋白水平為13.7g/dl; 13.7g/dl; 而嚴(yán)重的而嚴(yán)重的CHF(NYHACHF(NYHA）患者）患者79.1%79.1%存在貧血存在貧血, ,平均

17、平均血紅蛋白水平降至血紅蛋白水平降至10.9g/dl 10.9g/dl J Am Coll Cardiol 2000;35:1737-1744 l應(yīng)用應(yīng)用EPOEPO和鐵劑及時(shí)糾正貧血和鐵劑及時(shí)糾正貧血, , 對對CHFCHF和和AKIAKI都有益都有益一個(gè)對一個(gè)對2626例例NYHA NYHA 的患者的研究顯示，通的患者的研究顯示，通過給予過給予EPOEPO和靜脈鐵劑，使其血紅蛋白達(dá)到和靜脈鐵劑，使其血紅蛋白達(dá)到12g/dl,12g/dl,心功能好轉(zhuǎn)，左室射血分?jǐn)?shù)增加。心功能好轉(zhuǎn)，左室射血分?jǐn)?shù)增加。同時(shí)再住院率降低，靜脈利尿劑的需要量同時(shí)再住院率降低，靜脈利尿劑的需要量減少，腎小球?yàn)V過率（通過減少，腎小球?yàn)V過率（通過1/1/