教學(xué)查房癲癇持續(xù)狀態(tài)

1、-word.zl-ICU教學(xué)活動記錄表活動類別教學(xué)查房主持人天明副主任醫(yī)師教研室ICU教研室承當(dāng)科室ICU時間2015年4月2日地點ICU病房及辦公室參加人員本院醫(yī)師培賢醫(yī)師、遠平醫(yī)師輪科醫(yī)師葉智嘉醫(yī)師、黃東興醫(yī)師、活動目的通過查房，使所有臨床醫(yī)師掌握癲癇持續(xù)狀態(tài)的重點查體方法、臨床表現(xiàn)和特點，以及診療常規(guī)。病 歷 摘要一、根本情況 患者，秋添，男0955298,55歲，因“突發(fā)意識喪失、抽搐10分鐘入院，住院號：二、病歷特點1、中年男性，突發(fā)起病。2、患者于今日09:00許家人發(fā)現(xiàn)患者意識喪失、呼之不應(yīng)、雙眼上翻、口吐白沫，四肢及面部肌肉抽搐，伴小便失禁，由我院救護車急送來我院，急診使 用地

2、西泮靜推后患者遂安靜，我院急診科查頭CT示：左側(cè)額顳葉軟化灶，顱腦呈左側(cè)顳骨修補術(shù)后改變，與原片相仿。即擬”癲癇收住我科?；颊弑敬尾〕讨袩o大汗淋漓，無頭痛，無嘔吐，無大便失禁，無呼吸困難，無心悸、氣緊，無腹脹。發(fā)病后患者精神差，未進食，大便未解。3、 患者今年3年前因左側(cè)額顳腦出血”予以手術(shù)等治療后治愈出院，無明顯 后遺癥；1年前有類似發(fā)作史。否認咼血壓病、心臟病”及其他病史，未發(fā)現(xiàn)事 物、藥物過敏史。4、 體查：BP 102/68mmHg,P 118次/分，R 20次/分，T 38.5C，神志尚清， 對答切題，記憶力、定向力、計算力正常，安靜病容，營養(yǎng)中等，發(fā)育正常。平臥位。全身皮膚粘膜無黃

3、染、皮疹及出血點，甲床紅潤，各淺表淋巴結(jié)無腫大。額紋對稱，雙側(cè)眼球活動自如，瞳孔等原等大，直徑約3mm，對光反射靈敏，鼻翼溝對稱，口唇紅潤，口角無偏斜，伸舌尚居中，頸軟，頸靜脈無怒，氣管居中， 甲狀腺無腫大，未聞及血管雜音。兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音及胸膜 摩擦音；心前區(qū)未見異常，心音有力，律齊，瓣膜未聞及明顯雜音。腹肌軟，下 腹部輕度壓痛，余腹無壓痛，全腹無反跳痛，脊柱、四肢無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫， 活動自如，雙下肢無浮腫，四肢肌力正常，雙下肢淺感覺減退、深感覺正常，腦 膜刺激征-5、 輔查：入院前急診查頭顱CT示：左側(cè)額顳葉軟化灶，顱腦呈左側(cè)顳骨修 補術(shù)后改變，與原片相仿。三、初步診

4、斷1、 癲癇持續(xù)狀態(tài)2、 左側(cè)顳頂葉腦出血術(shù)后分 析 思考 題1.癲癇持續(xù)狀態(tài)的概述？2.癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因？3.癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)有哪些？4.癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類？5.癲癇持續(xù)狀態(tài)的檢查及其特點？-word.zl-分 析 思考 題6.如何診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)？7.肝性腦病的治療原那么有哪些？教 學(xué) 查房 具/、體過 程一、病房1.順序進入病房2.聽取管床醫(yī)師匯報病歷、同時檢查病歷3.住院醫(yī)師補充入院后治療4.住院醫(yī)師進展有重點的體格檢查5.必要時糾正體檢手法和順序6.返回醫(yī)生辦公室進展查房分析討論講解總結(jié)二、辦公室一就坐，解釋查房目的二查房方面1、講解重點體檢方法。1什么是癲癇持續(xù)狀態(tài)的“重點

5、查體？【解釋】在診斷明確和，在已經(jīng)進展過全面查體的根底上，為了迅速了解患 者狀態(tài)、掌握病情而進展的、對選擇治療方法和判斷預(yù)后有重要價值的選擇性神 經(jīng)系統(tǒng)體格檢查。2癲癇持續(xù)狀態(tài)“重點查體的容和順序？【解釋】自然狀態(tài)、生命體征、意識與智能、神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)的選擇檢查。此 夕卜，存在意識障礙、休克、昏迷的患者，病程記錄中常難以發(fā)現(xiàn)，不利于了解入 院與恢復(fù)狀況。2、 對病歷存在問題提出意見：如現(xiàn)病史、神經(jīng)系統(tǒng)體檢記錄、目前治療方面 的缺乏。對目前的診斷提供意見。3、住院醫(yī)師提出目前患者存在的仍需進一步治療的問題4、提出本次查房的治療意見，解釋原因三查房的教學(xué)容1、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的概述？【解答

6、】：癲癇持續(xù)狀態(tài)statusepilepticus SE是一種以持續(xù)的癲癇發(fā)作為特 征的病理狀況， 為神經(jīng)科的急癥， 一旦發(fā)作就應(yīng)該緊急處理。 既往國沿用的定義 為出現(xiàn)兩次以上的癲癇發(fā)作，而在發(fā)作間期意識未完全恢復(fù)；或者一次癲癇發(fā)作 持續(xù)30分鐘以上。目前，基于癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床控制和對腦的保護，提出臨床上更為實用的定義為：一次發(fā)作沒有停頓，持續(xù)時間大大超過了具有該型癲癇的 大多數(shù)患者的發(fā)作時間；或反復(fù)的發(fā)作，在發(fā)作間期患者的意識狀態(tài)不能恢復(fù)到 基線期水平。2、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的病因？【解答】：1熱性驚厥占小兒SE的20%30%。-word.zl-教 學(xué) 查房 具/、體過 程2.主要

7、發(fā)生于癲癇患兒突然撤?？拱d癇藥物、不規(guī)律服藥、睡眠嚴重缺失 或間發(fā)感染時。3急性疾病中驚厥發(fā)作的各種病因均可引起病癥性SE。3、提冋住院醫(yī)師：癲癇扌寸續(xù)狀態(tài)的臨床表現(xiàn)有哪些？【解答】：1全面性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)全面強直-陣攣發(fā)作GTCS持續(xù)狀態(tài)：是臨床常見的危險的癲癇狀態(tài)強直-陣攣發(fā)作反復(fù)發(fā)生，意識障礙昏迷伴高熱、代性酸中毒、低血糖休克、電解 質(zhì)紊亂低血鉀及低血鈣等和肌紅蛋白尿等，可發(fā)生腦、心肝肺等多臟器功能 衰竭，自主神經(jīng)和生命體征改變。2.強直性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)多見于Lennox-Gastaut綜合征患兒，表現(xiàn)不冋程度意識障礙，間有強直性發(fā) 作或非典型失神、失力發(fā)作等。3.陣攣性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)陣攣

8、性發(fā)作持續(xù)時間較長伴意識模糊甚至昏迷。4).肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)肌陣攣多為局灶或多灶性表現(xiàn)節(jié)律性反復(fù)肌陣攣發(fā)作肌肉呈跳動樣抽動，連續(xù)數(shù)小時或數(shù)天多無意識障礙。特發(fā)性肌陣攣發(fā)作良性病人很少出現(xiàn)癲癇狀 態(tài)，嚴重器質(zhì)性腦病晚期如亞急性硬化性全腦炎、家族性進展性肌陣攣癲癇等較 常見。1單純性肌陣攣狀態(tài) 見于失神發(fā)作和強直-陣攣發(fā)作患兒；2病癥性肌陣攣狀態(tài) 較多見，常合并退行性腦病如Ramsay-Hu nt肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)障礙，進展性肌陣攣性癲癇如腎性腦病、肺性腦病和中毒性腦病等。5).失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)意識水平降低，甚至只表現(xiàn)反響性學(xué)習(xí)成績下降，臨床要注意識別。6).局部性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)單純局部性運動發(fā)

9、作持續(xù)狀態(tài)：表現(xiàn)身體某局部如顏面或口角抽動、個別手指或單側(cè)肢體持續(xù)不停抽動達數(shù)小時或數(shù)天，無意識障礙發(fā)作終止后可遺留發(fā)作 部位Todd麻痹，也可擴展為繼發(fā)性全面性發(fā)作。7).邊緣葉性癲癇持續(xù)狀態(tài)又稱精神運動性癲癇狀態(tài)，常表現(xiàn)意識障礙模糊和精神病癥，如活動減教學(xué)查房具-word.zl-少、呆滯、注意力喪失、定向力差、沉默或只能發(fā)單音調(diào)，以及焦慮不安、恐懼、 急躁、幻覺妄想等持續(xù)數(shù)天至數(shù)月，常見于顳葉癲癇。8) 偏側(cè)抽搐狀態(tài)伴偏側(cè)輕癱多發(fā)生于幼兒，表現(xiàn)一側(cè)抽搐，病人通常意識清醒，伴發(fā)作后一過性或永久 性同側(cè)肢體癱瘓。9) .自動癥持續(xù)狀態(tài)少數(shù)患者表現(xiàn)自動癥，意識障礙可由輕度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失

10、禁，如 不及時治療常發(fā)生全身性發(fā)作，可持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，甚至半年，患者對發(fā)作不 能回憶。10) .新生兒期癲癇持續(xù)狀態(tài)表現(xiàn)多樣，不典型，多為輕微抽動，肢體奇異的強直動作，常由一個肢體轉(zhuǎn) 至另一肢體或半身抽動，發(fā)作時呼吸暫停，意識不清。4、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類？【解答】：SE有多種分類方法。Celesia等1976)提議將SE分為：全面驚厥性、非驚厥性復(fù)雜局部性和失神性和單純局部性三大類。目前傾向于按照 癲癇發(fā)作類型進展分類。2001年國際抗癲癇聯(lián)盟推薦的分類如下：1全面性癲癇持續(xù)狀態(tài)(1) .全面性強直-陣攣癲癇持續(xù)狀態(tài)。(2) .陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。(3) .失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)。

11、(4) .強直性癲癇持續(xù)狀態(tài)。(5) .肌陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。2局灶性癲癇持續(xù)狀態(tài)(1).Kojevnikov局部性持續(xù)性癲癇。持續(xù)性先兆。(3).邊緣性癲癇持續(xù)狀態(tài)。/、體過程教學(xué)查房具-word.zl-伴偏側(cè)輕癱的偏側(cè)抽搐狀態(tài)。5、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的檢查及其特點？【解答】：1).實驗室檢查教學(xué)查房具-word.zl-1血常規(guī)檢查可除外感染或血液系統(tǒng)疾病導(dǎo)致病癥性持續(xù)狀態(tài)。2血液生化檢查 可排除低血糖、糖尿病酮癥酸中毒、低血鈉，以及慢性 肝腎功能不全。2).輔助檢查1常規(guī)EEG、視頻EEG和動態(tài)EEG監(jiān)測 可顯示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等癲癇性波型，有助于癲癇發(fā)作和癲癇狀態(tài)確

12、實診。2心電圖檢查可排除大面積心肌梗死、各種類型心律失常導(dǎo)致廣泛腦缺 血、缺氧后發(fā)作。3胸部X線檢查 可排除嚴重肺部感染導(dǎo)致低氧血癥或呼吸衰竭。4其他必要時可行頭部CT和MRI檢查。6、提問住院醫(yī)師：如何診斷癲癇持續(xù)狀態(tài)？【解答】：根據(jù)癲癇病史、臨床特征、常規(guī)或視頻EEG檢查等。GTCS持續(xù)狀態(tài)發(fā)作間期意識喪失才能診斷；局部性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)可見局部持續(xù)性運動發(fā)作 長達數(shù)小時或數(shù)天，無意識障礙；邊緣葉癲癇持續(xù)狀態(tài)、自動癥持續(xù)狀態(tài)均有意 識障礙，可伴精神錯亂等。7、提問住院醫(yī)師：癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療原那么有哪些？【解答】：1治療目的(1) 盡快終止發(fā)作，一般應(yīng)在SE發(fā)生的30分鐘終止發(fā)作。(2) .保

13、護腦神經(jīng)元。(3) .查尋病因，去除促發(fā)因素。2全面性驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療(1) .一般措施1保持呼吸道通暢。2給氧。3監(jiān)護生命體征：呼吸、心臟功能、血壓、血氧等。4建立大靜脈輸液通路。5對癥治療，維持生命體征和環(huán)境的穩(wěn)定。6根據(jù)具體情況進展實驗室檢査，如全血細胞計數(shù)、尿常規(guī)、肝功能、血糖、血鈣、凝血象、血氣分析、AEDs血藥濃度監(jiān)測等。(2) .在30分鐘終止發(fā)作的治療/、體過程教學(xué)查房具-word.zl-1安定 地西泮 ： 為首選藥物。其優(yōu)點是作用快，13分鐘即可生效，缺教學(xué)查房具-word.zl-點是作用持續(xù)時間較短。其主要副作用是呼吸抑制。如在巴比妥類、水合氯醛、 副醛等藥物應(yīng)用之

14、后，再用地西泮，副作用會更加明顯。具體用法：兒童地西洋0.20.5mg/kg，最大劑量不超過10mg?；虬茨挲g+1mg計算，如I歲2mg，2歲3mg,以此類推。以每分鐘12mg的速度緩慢靜 脈注射。如因小兒用量少不容易控制注射速度，可將原液稀釋后注射。原液稀釋 后常出現(xiàn)混濁，但不影響療效。如在靜脈注射過程中患兒發(fā)作停頓，那么剩余藥 液不必繼續(xù)注入。成人首次靜脈注射1020mg,注射速度25mg/min，如癲癇持續(xù)或復(fù)發(fā)可 于15分鐘后重復(fù)給藥，或用100200mg安定溶于5%葡萄糖溶液中，于12小時 緩慢靜脈滴注。2氯羥安定勞拉西泮，lorazepam, LZP):靜脈注射成人推薦用藥劑量4m

15、g,緩慢注射，注射速度2mg/min，如果癲癇持續(xù)或復(fù)發(fā)可于1015分鐘后按一樣劑量重復(fù)給藥；如再經(jīng)1015分鐘后仍無效，需采取其他措施。12小時用量一般不超過8mg。12歲以下小兒的平安性與劑量尚未確定。對18歲以下的患者不推薦靜脈注射本藥?？拱d癇作用的維持時間比安定長。3苯妥英鈉：成人靜脈注射每次150250mg，注射速度50mg/min，必要時30分鐘后可再次靜注100150mg,日總量不超過500mg。靜脈滴注用量(16.42.7)mg/kg。小兒常用量：靜5mg/kg或按體外表積250mg/m2 , 1次或 分2次注射。靜脈注射速度過快易導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯、低血壓、心動過緩，甚至 心跳

16、驟停、呼吸抑制。有引起結(jié)節(jié)性動脈周圍炎的報道。注意監(jiān)測心電圖及血壓。腦達峰時間比地西泮長，約1530分鐘，無呼吸抑制。4磷苯妥英：是苯妥英鈉的前體藥，藥理特性與苯妥英鈉一樣，應(yīng)用劑量相等。水溶性，局部刺激小。5苯巴比妥：成人靜脈注射每次200250mg，注射速度60mg/min，必要時6小時后重復(fù)1次。極量每次250mg,每日500mg?？梢鸷粑种啤⒌脱獕?，如已經(jīng)應(yīng)用安定，那么增加呼吸抑制的風(fēng)險。靜脈注射應(yīng)選用較粗的靜脈，減少局部刺激，否那么可能引起血栓形成。應(yīng)防止藥物外滲或注人動脈，外滲可引起組織化學(xué)性損傷，注入動脈那么可引起局部動脈痙攣、 劇痛，甚至發(fā)生肢端壞疽。6丙戊酸鈉：丙戊酸鈉注

17、射液1530mg/kg靜脈推注后，以1mg/ (kg ?h)的 速度靜脈滴注維持。/、體過程教學(xué)查房具-word.zl-7水合氯醛:10%水合氯醛2030ml加等量植物油保存灌腸。8利多卡因：主要用于安定靜脈注射無效者。用量24mg/kg，參加10%葡萄糖，以50mg/(kg_h)的速度靜脈滴注。心臟傳導(dǎo)阻滯及心動過緩者慎用，必要時進展心電監(jiān)測。(3) .超過30分鐘終止發(fā)作的治療1請專科醫(yī)生會診、治療，如有條件進入癲癇加強單元或ICU治療。2可酌情選用以下藥物：如咪達唑侖、普魯泊福propofol)、硫噴妥、 戊巴比妥等，必要時請麻醉科協(xié)助治療。對有條件者進展EEG監(jiān)測。(4) .維持治療在

18、應(yīng)用上述方法控制發(fā)作后，應(yīng)立即應(yīng)用長效AEDs苯巴比妥0.10.2g肌注射，每8小時一次，以穩(wěn)固和維持療效。同時，根據(jù)發(fā)作類型選用口服AEDs，必要時可鼻飼給藥，達有效血藥濃度后逐漸停頓肌注射苯巴比妥。(5) 病因治療確定病因和進展病因治療。(6) .治療中的評價1多數(shù)病例需EEG檢查，在等待EEG結(jié)果時，不應(yīng)延遲治療。2如患者的臨床發(fā)作活動停頓，意識恢復(fù)，那么不需EEG監(jiān)測。3如抽搐已停頓，而意識狀態(tài)未迅速恢復(fù)，應(yīng)做EEG，以明確放電的發(fā)作活動是否停頓。臨床處理流程和規(guī)目前，國際上推薦的有關(guān)全面強直-陣攣性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床處理流程和 規(guī)見圖。/、體過程教學(xué)查房具-word.zl- Sl fij心.nH nJ q rd I I | p i nB.I Eini I癲癇持續(xù)狀態(tài)的處理流程3非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的治