銷售典型案例分析

1、銷售【典型案例】 來(lái)源:【典型案例】理賠的價(jià)值就是兌現(xiàn)保險(xiǎn)承諾，保險(xiǎn)責(zé)任一切以條款與法律為準(zhǔn)，寬嚴(yán)適度統(tǒng)一，合理簡(jiǎn)化理賠流程， 避免案件積壓、拖延，最大限度地保障客戶的權(quán)益，是理賠的服務(wù)宗旨。我們本著“從實(shí)、公平、效率”的 理賠原則，不斷提高專業(yè)技能、改進(jìn)服務(wù)方式，確保我們的客戶能夠得到高品質(zhì)的理賠服務(wù)。同時(shí)盡力為 客戶提供多方面需求的保險(xiǎn)保障產(chǎn)品，盡可能為廣大市民提供切實(shí)的保障。案例一：生命尊嚴(yán)提前給付案案情簡(jiǎn)介：被保險(xiǎn)人童某于 99年10月10日在公司投保平安永利20萬(wàn)，附加意外傷害10萬(wàn)，意外醫(yī)療1萬(wàn).。2002年4月，被保險(xiǎn)人因右上腹疼痛2月，到醫(yī)院經(jīng)胃鏡檢查提示：十二指腸潰瘍，予藥物

2、治療后無(wú)好轉(zhuǎn)，后經(jīng) CT檢查發(fā)現(xiàn)有肝癌晚期，手術(shù)治療后被保險(xiǎn)人向公司提岀理賠申請(qǐng)，公 司根據(jù)被保險(xiǎn)人目前身體狀況及疾病診斷證明作岀對(duì)其及生命尊嚴(yán)提前給付的決定，提前給付保險(xiǎn)金10萬(wàn)元。生命尊嚴(yán)：(1) 公司目前的產(chǎn)品中，有疾病型、養(yǎng)老型、投資型、意外保障等。條款中的生命尊嚴(yán)提 前給付是我司在同業(yè)中最早實(shí)施的。它體現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人的臨終關(guān)懷，讓其在生命的最后時(shí)刻， 深刻地體驗(yàn)到了生命的尊嚴(yán)與保險(xiǎn)的真諦，并盡最大限度解決了被保險(xiǎn)人家庭的財(cái)務(wù)危機(jī)。(2) 各種嚴(yán)重疾病經(jīng)公司認(rèn)定現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)無(wú)法治愈，且平均存活期在六個(gè)月以下，被保 險(xiǎn)人都可以提岀生命尊嚴(yán)提前給付保險(xiǎn)金。案例二：急難援助案件案情簡(jiǎn)介：被保

3、險(xiǎn)人蕭某1998年5月24日投?？堤?0萬(wàn)、意外(192) 30萬(wàn)+意外醫(yī)療(193) 1萬(wàn)、 育英10萬(wàn)、同時(shí)購(gòu)買急難救助卡一份。2002年8月在自駕車旅游途中，在崎嶇山路中行進(jìn)過(guò)程中，由于道路塌方，被倒塌的樹(shù)木砸傷致顱腦重度損傷，送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院救治，由于當(dāng)?shù)夭痪邆溟_(kāi)顱 手術(shù)的醫(yī)療條件，病人急需搶救。案件發(fā)生后，公司擬定了多項(xiàng)救助方案，并委托某分公司理賠部主任帶領(lǐng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)院的腦外 科專家趕往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院協(xié)助搶救治療。并將1萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)用交到其家屬手中，確保了治療費(fèi)用。同時(shí)，公司派岀醫(yī)學(xué)專業(yè)人員前往探望病人、慰問(wèn)家屬并協(xié)助處理相關(guān)事宜。急難救助：每份僅需10元的急難救助卡，公司特約機(jī)構(gòu)電話服務(wù)中心提供全

4、年無(wú)休息，每日24小時(shí)的服務(wù)。所提供的服務(wù)項(xiàng)目涉及醫(yī)療咨詢、醫(yī)療監(jiān)控、緊急口訊傳遞、醫(yī)療轉(zhuǎn)送、醫(yī)療轉(zhuǎn)送回居 住地、墊付住院保證金、親屬探病、協(xié)助送回未滿十六歲兒童(具體內(nèi)容以中國(guó)平安保險(xiǎn)公司國(guó) 內(nèi)急難救助手冊(cè)為準(zhǔn))。被保險(xiǎn)人在我司購(gòu)買急難援助卡，公司提供了及時(shí)的協(xié)助。在客戶遭遇危難時(shí)，保險(xiǎn)救助真正體現(xiàn)了人間真情。案例三：失能豁免保費(fèi)案案情簡(jiǎn)介：被保險(xiǎn)人潘某 2001年5月8日在公司投保世紀(jì)理財(cái)保險(xiǎn)89000元，年交保費(fèi)12060元。9個(gè)月后，被保險(xiǎn)人在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)左肺腫物，后確診為左上肺葉周圍型肺癌。并在上海市肺科醫(yī)院行腫瘤切除術(shù)，術(shù)中雙肺部分切除。 經(jīng)某市公安局法醫(yī)驗(yàn)傷中心鑒定：被保險(xiǎn)人肺功能

5、中度以上損害，符合GB/T16180-1996 d四級(jí)34款規(guī)定。其傷殘已構(gòu)成四級(jí)。公司于是作岀對(duì)其投資連接 保險(xiǎn)保費(fèi)豁免的決定。保費(fèi)豁免：(1) “失能”是指被保險(xiǎn)人因疾病或意外事故喪失勞動(dòng)能力，并且在事故發(fā)生后經(jīng)過(guò)180天，仍然處于無(wú)法從事任何工作的狀態(tài)。 勞動(dòng)能力喪失的判定標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)中一至四級(jí)致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)辦理。(2) 保費(fèi)豁免是保險(xiǎn)產(chǎn)品的又一特征，既被保險(xiǎn)人或投保人在罹患癌癥或遭受意外傷害或 疾病致全殘，免交余下各期的保險(xiǎn)費(fèi)，免除了被保險(xiǎn)人因患重大疾病時(shí)，日常生活的維持已不容 易更無(wú)力繼續(xù)交納保費(fèi)，同時(shí)仍然擁有保險(xiǎn)保障。(3) 公司涉

6、及保費(fèi)豁免的險(xiǎn)種還有平安康樂(lè)保險(xiǎn)、平安康泰保險(xiǎn)、平安少兒保險(xiǎn)等等。當(dāng) 被保險(xiǎn)人或投保人達(dá)到合同所約定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，公司都將提供類似的服務(wù)。案例四：提前介入調(diào)查案件案情簡(jiǎn)介：被保險(xiǎn)人李某1997年7月23日在公司投保平安幸福保險(xiǎn)10萬(wàn)元。2002年3月11日晚，被保險(xiǎn)人與朋友(包括我司一名業(yè)務(wù)人員)一起吃飯后，開(kāi)車岀去玩，途中由于其它車輛違章駕駛，導(dǎo)致車禍，被保險(xiǎn)人李某當(dāng)場(chǎng)死亡，業(yè)務(wù)人員馬上向公司報(bào)案。接報(bào)案后，公司立即派岀調(diào) 查人員前往事故現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查核實(shí)，經(jīng)交警大隊(duì)、及醫(yī)生證實(shí)被保險(xiǎn)人身故及無(wú)責(zé)任免除事項(xiàng)事實(shí)后， 判定屬于公司應(yīng)承擔(dān)的保險(xiǎn)責(zé)任范圍。3月20日，被保險(xiǎn)人身故家屬向公司提交理賠申請(qǐng)，3月

7、21日，公司即向其受益人支付身故保險(xiǎn)金158590元。為什么要及時(shí)報(bào)案：(1) 便于指導(dǎo)客戶就診； 就診醫(yī)院的選擇不當(dāng)， 容易引發(fā)理賠糾紛； 于醫(yī)療險(xiǎn)條款中對(duì)“公費(fèi)醫(yī)療或社保規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目及藥品”不負(fù)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，如果沒(méi)有恰當(dāng)?shù)挠盟幖皺z查項(xiàng)目的過(guò)程指導(dǎo)，將會(huì)岀現(xiàn)很多醫(yī)療費(fèi)不能理賠的情況，報(bào)案時(shí)的及時(shí)提醒就顯得很重要；通過(guò)報(bào)案，將使不合規(guī)的醫(yī)院就診行為的到及時(shí)的糾正、便于指導(dǎo)客戶用藥及檢查；同時(shí)通過(guò)保險(xiǎn)公司對(duì)醫(yī)院的了解和認(rèn)識(shí)，也利于客戶得到更好的治療。(2) 便于指導(dǎo)客戶收集理賠材料和及時(shí)提岀理賠申請(qǐng)：理賠應(yīng)交的材料以及這些材料通過(guò) 什么渠道收集，特別是一些需要及時(shí)固定證據(jù)的材料，一旦沒(méi)有及

8、時(shí)收集到，事后將很難補(bǔ)救， 報(bào)案時(shí)的專業(yè)人員的指導(dǎo)有時(shí)就顯得相當(dāng)重要；(3) 便于公司及時(shí)慰問(wèn)、探視客戶，以便公司對(duì)客戶的特殊困難及時(shí)了解并提供相應(yīng)的幫 助，如為行動(dòng)不便的客戶現(xiàn)場(chǎng)辦理授權(quán)委托，為重大傷殘客戶床邊鑒定傷殘；（4）便于案件的及時(shí)調(diào)查取證：事故性質(zhì)的不確定而影響理賠結(jié)論，有些事故的性質(zhì)決定了現(xiàn)場(chǎng)證據(jù)收集的重要性，特別是意外傷害事故，同時(shí)，提前調(diào)查還有利于提高理賠時(shí)效。調(diào)查提前介入：（1理賠調(diào)查的提前介入大大地提高了理賠時(shí)效。該項(xiàng)工作要求業(yè)務(wù)員在接到客戶報(bào)案后 要在第一時(shí)間將相關(guān)信息報(bào)告理賠部，便于理賠部門作岀快速反應(yīng)。（2）提前介入不僅有助于快速核實(shí)保險(xiǎn)事故，防止相關(guān)證據(jù)的滅失，避

9、免今后發(fā)生理賠糾紛。同時(shí)，公司專業(yè)理賠人員的介入，還可以代表公司慰問(wèn)傷者或家屬，解答理賠過(guò)程中客戶提岀的各種疑問(wèn)，指導(dǎo)受益人準(zhǔn)備相關(guān)理賠材料。這樣，在客戶提交相關(guān)理賠材料后將大大縮短理賠時(shí)間，增加客戶滿意度。但理賠調(diào)查的提前介入完全依靠客戶的及時(shí)報(bào)案?！揪景咐俊鞍咐句洝笔占粘９ぷ髦邪l(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，這些問(wèn)題都是需代理人、合同當(dāng)事人遵守的原則或規(guī)則。但由于種種原因，合同當(dāng)事人未能遵循合同約定的這些原則或規(guī)則，導(dǎo)致合同保障不能充分履行，引起理 賠糾紛?！鞍咐句洝笔占诉@些實(shí)例并加以分析，旨在提醒大家規(guī)范行為，并正確指導(dǎo)合同當(dāng)事人遵 守合同約定，避免不必要的糾紛，順利獲得應(yīng)有保障。一、為什么

10、要延長(zhǎng)住院申請(qǐng)津貼型醫(yī)療保險(xiǎn)的條款約定，住院時(shí)間超過(guò)15天應(yīng)及時(shí)提交延長(zhǎng)住院申請(qǐng)和醫(yī)生的診斷證明，到理賠部辦理延長(zhǎng)住院 申請(qǐng)手續(xù)；否則住院津貼按15天計(jì)算。在此就以下提醒各業(yè)務(wù)同仁：1、知道客戶出險(xiǎn)后，代理人應(yīng)及時(shí)向理賠部報(bào)案，以便了解正確的索賠程序。2、知道客戶住院可能超過(guò) 15天，代理人最好能提醒客戶按合同要求提交延長(zhǎng)住院申請(qǐng)。案例：樂(lè)某未及時(shí)提交延長(zhǎng)住院申請(qǐng)案案情介紹：1、投保情況：1998年9月7日投保住院安心（185） 一份。2、 出險(xiǎn)情況：2001年12月18日因急性附件炎住入某醫(yī)院治療，2001年1月23日出院，共住院36天。 但未提交延長(zhǎng)住院申請(qǐng)。理賠結(jié)論：賠付15天的住院津貼

11、。二、進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐行為的后果：理賠是以客觀事實(shí)為基礎(chǔ)的，任何不符合客觀事實(shí)的虛假編造都是經(jīng)不起調(diào)查、核實(shí)的，最終也不可能得到保險(xiǎn)人的賠償。保險(xiǎn)法第二十八條規(guī)定，被保險(xiǎn)人或受益人在未發(fā)生保險(xiǎn)事故的情況下，謊稱 發(fā)生了保險(xiǎn)事故，向保險(xiǎn)人提出賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，并不退還保險(xiǎn) 費(fèi)；投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人故意制造保險(xiǎn)事故的，保險(xiǎn)人有權(quán)解除保險(xiǎn)合同，不承擔(dān)賠償或者給付 保險(xiǎn)金的責(zé)任，也不退還保險(xiǎn)費(fèi)；投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或者其他 證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān)賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé) 任。發(fā)生上述情況

12、，進(jìn)行保險(xiǎn)欺詐活動(dòng)，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。案例1 :蔡某涂改發(fā)票案案情介紹：1、 投保情況：2000年10月12日投保意外（193） 10萬(wàn)+意外醫(yī)療（194） 2萬(wàn)。2、 出險(xiǎn)情況：2000年10月2日晚在龍崗區(qū)協(xié)昌玩具廠（蔡某工作單位）下樓梯時(shí)，因樓梯積水不慎摔傷 致第五腰椎滑脫，發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用11101元，共計(jì)72張，其中有33張?jiān)际論?jù)的金額、姓名有涂改跡象。理賠部對(duì)其未涂改的部分發(fā)票進(jìn)行受理，賠付金額3000元。被保險(xiǎn)人認(rèn)為其發(fā)票雖然有涂改，但治療醫(yī)院可證明其費(fèi)用是真實(shí)的，并出具了醫(yī)院的證明，我司未予采納，被保險(xiǎn)人上訴某人民法院。理賠結(jié)論：某人民法院判決如下：“駁回原告的訴訟請(qǐng)

13、求。原告涂改醫(yī)療費(fèi)單據(jù)的行為違法，也違背 了誠(chéng)實(shí)信用原則，本院對(duì)此予以嚴(yán)厲的批評(píng)和譴責(zé)”。案例警示：保險(xiǎn)法第二十七條第三款規(guī)定：保險(xiǎn)事故發(fā)生后，投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人以偽造、變?cè)斓?有關(guān)證明、資料或者其他證據(jù)，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險(xiǎn)人對(duì)其虛報(bào)的部分不承擔(dān) 賠償或者給付保險(xiǎn)金的責(zé)任。根據(jù)保險(xiǎn)法規(guī)定，保險(xiǎn)人無(wú)義務(wù)再查證被涂改的證據(jù)是否真實(shí)，所以雖 然對(duì)方提供醫(yī)院的相關(guān)證明，保險(xiǎn)人仍然可依法對(duì)涂改部分不予賠付。案例2 :陳某虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用案案情介紹：1、投保情況：2001年11月6日投保意外（191）10萬(wàn)+意外醫(yī)療（192） 1萬(wàn)。2、出險(xiǎn)情況：2001年11月6日下午17

14、: 40分被保險(xiǎn)人下班途中經(jīng)一岔路口，被車撞傷致：左髕骨開(kāi)放撕裂骨折。在某醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用10550元。在審核過(guò)程中，理賠人員發(fā)現(xiàn)兩張大額門診發(fā)票（一張550元、一張8000元）無(wú)相關(guān)病歷及處方記載。 經(jīng)多方核實(shí)為該院美容科開(kāi)出的“購(gòu)買除色素斑口服液”及一 女性王某做的“注射式隆胸手術(shù)”費(fèi)用。理賠結(jié)論：扣除不合理費(fèi)用后賠付。案例警示：保險(xiǎn)條款已明確：只承擔(dān)被保險(xiǎn)人本人因意外事故致傷、致殘而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)于在治療過(guò)程中 發(fā)生的治療其它疾病、不合理用藥、過(guò)度治療的費(fèi)用以及超出社保公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定的自費(fèi)項(xiàng)目均不與承擔(dān)； 而一人投保全家享受的現(xiàn)象更應(yīng)杜絕。象陳某這樣虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，不但的不到賠償，而且造

15、成理賠過(guò)程麻 煩，甚至可能通報(bào)其單位，造成不好影響。案例3:程某出險(xiǎn)后投保案案情介紹：程某于2001年9月26日填寫投保單，為自己投保了 752平安鴻盛、191意外傷害、192意外醫(yī)療險(xiǎn)， 保單于2001年9月27日生效。2002年3月26日，程某提交了理賠申請(qǐng)書及某醫(yī)院的放射學(xué)科報(bào)告書、病歷等材料，要求理賠2000元。本部門詢問(wèn)其出險(xiǎn)經(jīng)過(guò)，其稱于 2001年9月27日也即保單生效當(dāng)日中午下班時(shí)，經(jīng)過(guò)菜市場(chǎng)，因?yàn)?地上有油而摔跤，扭傷了右腳踝，當(dāng)時(shí)沒(méi)有在意，下午仍去上了班，同日在某醫(yī)院拍X光片，才知是骨折。經(jīng)多次詢問(wèn)，程堅(jiān)持稱其是 2001年9月27日摔傷。本部門認(rèn)為此案疑點(diǎn)頗多，經(jīng)調(diào)查表明程

16、出險(xiǎn)的日期為2001年9月25日，不是9月27日，也即是說(shuō)出險(xiǎn)在前，投保在后。理賠結(jié)論：拒賠，二核決定下一保單年度對(duì)其191、192險(xiǎn)不予續(xù)保。案例警示：業(yè)務(wù)員虛假陳述事實(shí)騙取了公司的事故證明，從而騙取理賠款。鑒于該業(yè)務(wù)員存在著業(yè)務(wù)品質(zhì)問(wèn)題， 而且在理賠過(guò)程中態(tài)度極為惡劣，公司決定對(duì)其作除名處理。三、關(guān)于如實(shí)告知由于人身保險(xiǎn)合同的承保標(biāo)的是人的身體和生命，保險(xiǎn)公司就有必要對(duì)其健康狀況有一個(gè)全面的了解，因?yàn)楸ｋU(xiǎn)費(fèi)率是根據(jù)大數(shù)法則計(jì)算出來(lái)的，影響保險(xiǎn)費(fèi)率的主要因素是利率、費(fèi)用率及死亡率，由于利率 取決于國(guó)家，費(fèi)用率取決于保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)成本，投保人群的差異對(duì)其影響很小，保險(xiǎn)公司對(duì)其比較容易 對(duì)其進(jìn)行

17、測(cè)算及控制，而對(duì)于死亡率，由于它是按照整個(gè)社會(huì)人群的健康狀況為基礎(chǔ)測(cè)算出來(lái)的，理論上 就要求被保險(xiǎn)人（或投保人）身體狀況符合正常人群的水平。但是，由于商業(yè)保險(xiǎn)的特性，它不可能象社 保那樣規(guī)定社會(huì)所有人群投保，而是由投保人出于自愿而投保，這首先就意味著投保人擁有對(duì)投保的決定 權(quán)；同時(shí)由于保險(xiǎn)后可能產(chǎn)生的巨大利益，相對(duì)來(lái)講身體狀況較差的人投保意愿必然更強(qiáng)，保險(xiǎn)公司如不 加以選擇，將面臨著巨大風(fēng)險(xiǎn)；因此，從權(quán)利義務(wù)對(duì)等的原則出發(fā)，保險(xiǎn)公司有必要對(duì)投保人（被保險(xiǎn)人） 的投保需求進(jìn)行審核及選擇，對(duì)健康狀況的了解就成為十分重要的環(huán)節(jié)了。由于疾病的隱私性及隱秘性，除非當(dāng)事人本人，外人很難發(fā)現(xiàn)，有些病即使對(duì)醫(yī)

18、生來(lái)講，如果病人不 配合，不將其身體不適情況告訴給醫(yī)生，也往往檢查不出來(lái)。因此作為遵循最大誠(chéng)信原則的保險(xiǎn)合同，投 保人和被保險(xiǎn)人有義務(wù)對(duì)投保書中的健康詢問(wèn)作出如實(shí)的回答，否則將必然會(huì)影響合同的效力。投保人違反告知義務(wù)的情形主要有隱瞞、避重就輕等故意告知不實(shí)或由于對(duì)保險(xiǎn)要求不了解而產(chǎn)生過(guò) 失遺漏等，其所引起的相應(yīng)法律后果也是不同的。投保人過(guò)失未告知自身或被保險(xiǎn)人健康狀況的，而此事實(shí)如果能夠影響保險(xiǎn)公司承保決定（如拒保、 加費(fèi)承?；蜓悠诔斜＃?，保險(xiǎn)公司即有權(quán)解除保險(xiǎn)合同。事實(shí)上有些疾病只要加很少的一點(diǎn)保費(fèi)，就可以 獲得無(wú)憂的保障，隱瞞疾病有時(shí)確實(shí)得不償失。投保人對(duì)自身的異常健康狀況故意不告知，致使

19、保險(xiǎn)公司作出錯(cuò)誤承保決定的，保險(xiǎn)公司有權(quán)解除保 險(xiǎn)合同，并不退還保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人對(duì)解除合同前發(fā)生的事故不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任；如某人在確診癌癥后投保， 即使是車禍死亡也不能得到理賠。最后值得一提的是，健康告知應(yīng)當(dāng)是書面告知，且必須如實(shí)詳細(xì)，口頭告知在法律上是無(wú)效的。案例1:劉某異地帶病投保拒賠案案情介紹：2001年9月13日，公司接客戶劉某報(bào)案稱：其弟劉某某于當(dāng)天凌晨“腦溢血”在某地死亡。10月8日，受益人劉某備齊相關(guān)資料，以“外傷性顱內(nèi)出血”死亡向我司提出索賠“意外傷害身故保險(xiǎn)金”合計(jì)68萬(wàn)元（康泰20萬(wàn)，99年4月8日投保；永福30萬(wàn)，2001年4月20日投保；意外18萬(wàn)2001年6月6 日投保）。

20、經(jīng)調(diào)查核實(shí)，被保險(xiǎn)人劉某某 98年12月即首次投保前3個(gè)多月即因“慢性胰腺炎、胰管結(jié)石”在某 醫(yī)院住院手術(shù)治療，手術(shù)后合并“繼發(fā)性糖尿病”，其后病情逐漸加重，最后于9月13日因“糖尿病并發(fā)多器官功能衰竭”死亡，根本就無(wú)“外傷性顱內(nèi)出血”的情況，相關(guān)證明材料均屬偽造。理賠結(jié)論：投保人及被保險(xiǎn)人“故意不實(shí)告知”，依保險(xiǎn)法及條款約定決定“不予給付保險(xiǎn)金，并解 除保險(xiǎn)合同，所交保費(fèi)二萬(wàn)余元不予退還。案例警示：本案是一起典型的逆選擇并有保險(xiǎn)欺詐嫌疑的案例，過(guò)程中反映的展業(yè)中存在的問(wèn)題不容忽視。案例2 :短險(xiǎn)中斷后重新投保未如實(shí)告知案案情介紹：孫某，1997年6月投保住院安心險(xiǎn)，繳費(fèi)至 1998年6月，后

21、因未續(xù)繳保費(fèi)而失效，1999年1月重新 新增附約住院安心。孫某于 2002年8月6日住院治療，出院診斷為糖尿病、高脂血癥、高血壓高危，病歷 記載被保險(xiǎn)人四年前有血糖升高，但查詢其投保告知，未對(duì)血糖升高作如實(shí)告知。理賠結(jié)論：拒賠，且核保人對(duì)該住院安心險(xiǎn)作出二次核保決定，從作出理賠決定之日起不予續(xù)保住院安心 險(xiǎn)。案例警示：根據(jù)條款規(guī)定首期后分期保險(xiǎn)費(fèi)應(yīng)按保險(xiǎn)單所載明的方法及日期支付，如到期未交付日期的次日起六 十日為寬限期。合同中止二年內(nèi)，投保人申請(qǐng)恢復(fù)合同效力的，應(yīng)填寫復(fù)效申請(qǐng)書，并按本公司規(guī)定提供 被保險(xiǎn)人健康申明書或本公司指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的體檢報(bào)告書，經(jīng)本公司審核同意，雙方達(dá)成復(fù)效協(xié)議， 自

22、投保人補(bǔ)交保險(xiǎn)費(fèi)及利息的次日零時(shí)起，合同效力恢復(fù)。即復(fù)效時(shí)需進(jìn)行重新核保。本案客戶申訴說(shuō)其雖然 1999年新增附約時(shí)存在血糖升高，但其1997年便投保了住院安心險(xiǎn)，那時(shí)候并沒(méi)有血糖升高的情況，客戶主張其保單有效期應(yīng)從1997年開(kāi)始計(jì)算，不能從1999年才開(kāi)始計(jì)算，故不構(gòu)成不實(shí)告知?？蛻舻倪@種理解是錯(cuò)誤的，雖然客戶1997年與1999年投保的都是同一個(gè)險(xiǎn)種，但是中途曾失效過(guò)，且安心險(xiǎn)本身即為一年期險(xiǎn)種，故新的保險(xiǎn)合同生效日期應(yīng)以重新投保時(shí)核準(zhǔn)的日期為準(zhǔn)，其 健康告知亦以重新投保時(shí)的告知為準(zhǔn)。四、法定受益弊大于利保單中經(jīng)常出現(xiàn)“法定”受益人字樣，當(dāng)然，這并不違反公司規(guī)定，但須知這將為今后的理賠帶來(lái)

23、巨 大的隱患。其一：受益人的確定困難。大家知道，“法定”受益人，通常是指法律規(guī)定的被保險(xiǎn)人第一順序繼承 人（即父母、配偶及子女），如此眾多的人受益，首先必須由公安戶籍管理部門來(lái)認(rèn)定確定父母是否生存； 法律規(guī)定非婚生子女與婚生子女有同樣的繼承權(quán)利，如果被保險(xiǎn)人存在非婚生子女的話，其親子關(guān)系的確 認(rèn)本身就是一個(gè)難題。其二：保險(xiǎn)金的給付困難。要求諸多的受益人同時(shí)來(lái)公司領(lǐng)取保險(xiǎn)金往往是不現(xiàn)實(shí)的。公證委托受領(lǐng) 往往耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，核實(shí)起來(lái)也相當(dāng)困難，就有些繼承人過(guò)于分散的問(wèn)題，公證本身就不是一件容易的事。因 此使結(jié)案長(zhǎng)達(dá)半年，而保險(xiǎn)金無(wú)法給付出去的情況時(shí)有發(fā)生。其三：征收遺產(chǎn)稅的隱患。保險(xiǎn)金是不需要納稅的，但

24、是，當(dāng)填具“法定”受益人后即留下了隱患。 因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人的身故保險(xiǎn)金被當(dāng)作遺產(chǎn)由其法定繼承人繼承。這時(shí)如果被保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)金和他的其它遺產(chǎn) 累計(jì)金額（非保險(xiǎn)金本身）達(dá)到遺產(chǎn)稅的起征點(diǎn)，就必須繳納遺產(chǎn)稅。這樣，我們的客戶就有可能蒙受巨 大的財(cái)產(chǎn)損失。案例：法定受益不能及時(shí)受領(lǐng)案案情介紹：1、投保情況：1997投保長(zhǎng)壽（9704） 20萬(wàn)。2、 出險(xiǎn)情況：2001年9月1日一輛粵B 47192d的小轎車途經(jīng)某高速東行，時(shí)逢小雨，車速100公 里/小時(shí)，因路面積水、車輛失控碰撞中央護(hù)欄后，側(cè)翻于路面水溝，致使乘客葉某被拋出車外，造成二死二傷的重大交通事故。10月16日公司接到相關(guān)報(bào)案，立即提前介入調(diào)查。

25、10月28日受益方向我司遞交材料，經(jīng)核算當(dāng)天公司即做出賠付 20萬(wàn)元的決定。理賠結(jié)論：賠付20萬(wàn)元案例警示：該案的焦點(diǎn)在于從做出理賠決定到至今已有一年余，由于法定受益人牽扯財(cái)產(chǎn)分割糾紛，受益人無(wú)法 提供必須的證明材料，保險(xiǎn)金也一直未能受領(lǐng)。在投保時(shí)盡量引導(dǎo)客戶指定受益人不失為減少事后受益人 受領(lǐng)保險(xiǎn)金困難的行之有效的辦法。五、關(guān)于職業(yè)變更根據(jù)193條款第十一條：“被保險(xiǎn)人變更其職業(yè)或工種，投保人或被保險(xiǎn)人應(yīng)于十日內(nèi)以書面通知本 公司。被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或工種，依照本公司職業(yè)分類其危險(xiǎn)降低時(shí)，本公司自接到通知之日起，按 其差額退還未滿期保險(xiǎn)費(fèi)； 其危險(xiǎn)程度增加時(shí)，本公司自接到通知之日起， 按其差額增收未滿期保險(xiǎn)費(fèi)被保險(xiǎn)人所變更的職業(yè)或工種，依照本公司職