康復醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度

1、精品文檔康復醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度一、目的：建立康復醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量和安全，保障患者得到優(yōu)質(zhì)、合理、高效的康復服務(wù)。二、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組的設(shè)立及職責：設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組，科主任為組長，是康復醫(yī)學科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的決策人和領(lǐng)導人，決定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的計劃和實施方案，持續(xù)改進科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組設(shè)以下管理小組：臨床診療小組、 醫(yī)院感染管理小組、 病案管理小組、合理用藥小組、 醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質(zhì)量與安全管理組， 科主任為第一責任人，各小組的設(shè)立

2、及職責如下：1.臨床診療組 （1 ）小組職責： 完成本診療小組的醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病員的病情及療效；查看各種輔助檢查的結(jié)果并分析；查看診斷是否正確、治療方案是否妥當。完成每日查房。完成急、危、重、疑難病例的搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度的診療技術(shù)操作。對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內(nèi)討論，安排人員做好記錄。做好醫(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。完成病歷的質(zhì)量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽， 按時歸檔，確保甲級病歷達100%，杜絕乙、丙級病歷。認

3、真學習處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達 100%。積極參加院內(nèi)組織的各種業(yè)務(wù)學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內(nèi)的上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師的“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組的醫(yī)療技術(shù)水平；制定小組的業(yè)務(wù)學習計劃、科研工作，承擔相應的專題講座。（2）小組人員設(shè)立及職責： 組長：組長為科主任，負責主持相關(guān)工作。小組成員 : 康復醫(yī)師，負責完成相關(guān)工作。 2. 醫(yī)院感染管理組（ 1）小組職責：負責開展科室的醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染的預防與控制措施， 培訓、考核本科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的

4、數(shù)據(jù)資料進行分析、 總結(jié)、提出整改措施， 持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。（ 2）小組人員設(shè)立及職責： 組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室的醫(yī)院感染管理工作及相關(guān)任務(wù)。 副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染的預防與控制措施，負責培訓、 考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能，記錄相關(guān)資料。 小組成員 : 選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染的預防與控制措施；協(xié)助副組長培訓、考核全科各類工作人員的醫(yī)院感染相關(guān)知識和技能； 參與科室質(zhì)量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生和

5、院感監(jiān)控護士，負責履行主管部門對其制定的職責。3病案質(zhì)量管理組（ 1）小組職責：負責開展科室的病案質(zhì)量管理工作，負責制定科室病案質(zhì)量監(jiān)控管理流程和方案， 并嚴格按照流程進行病歷檢查， 針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施，持續(xù)改進科室的病案質(zhì)量。（2）小組人員設(shè)立及職責：.精品文檔 組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質(zhì)量管理活動，組織落實科室病案質(zhì)量管理工作及相關(guān)任務(wù)。 副組長：選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔任副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫的電子病歷、紙質(zhì)病歷的病案質(zhì)量管理，護士長負責護理病案質(zhì)量的管理。 小組成員 :設(shè)立醫(yī)生組其他人員和一名護理組高

6、年資人員作為小組成員，參與病案質(zhì)量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質(zhì)控。在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔任科室病歷質(zhì)控員，負責自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷， 針對自查存在的問題及醫(yī)院主管部門反饋的問題通知責任醫(yī)生及時整改，記錄相關(guān)資料， 每月對病案質(zhì)量存在的問題進行總結(jié)、分析，為小組的病案質(zhì)量管理活動提供依據(jù)。4.抗菌藥物臨床應用管理組（ 1）小組職責：負責開展科室的抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度， 并嚴格按照制度執(zhí)行， 針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)、提出整改措施， 持續(xù)改進科室抗菌藥物的合理應用。

7、（ 2）小組人員設(shè)立及職責： 組長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關(guān)任務(wù)。 副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應用相關(guān)知識，自查科室抗菌藥物使用情況， 記錄相關(guān)資料， 針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋的數(shù)據(jù)資料進行分析、總結(jié)，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據(jù)。 小組成員 :設(shè)立醫(yī)生組其他人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。5.醫(yī)療安全（不良）事件管理組（ 1）小組職責：負責監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件的上報，并對科室發(fā)生的醫(yī)療

8、安全（不良）事件進行及時總結(jié)、分析，提出科室質(zhì)量與安全的改進措施，促進科室醫(yī)療質(zhì)量與安全得到持續(xù)改進。 （ 2）小組人員設(shè)立及職責： 組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關(guān)任務(wù)。 副組長：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長的醫(yī)師組人員負責監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全 （不良） 事件的上報和登記； 擔任副組長的治療師組人員負責治療師組醫(yī)療安全 （不良） 事件的上報和登記； 擔任副組長的護理組人員負責護理組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記； 小組成員 : 選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組

9、長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件的上報和登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。 6. 護理質(zhì)量與安全管理組（ 1）小組職責：負責科室各項護理工作質(zhì)量的檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質(zhì)量與安全。（ 2）小組人員設(shè)立和職責： 組長：組長為護士長，在護理部及科主任領(lǐng)導下，負責組織落實科室護理質(zhì)量與安全管理工作及相關(guān)任務(wù)。 成員：選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長進行護理質(zhì)量與安全的管理，記錄相關(guān)資料。三、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的方法遵循 PDCA循環(huán)原理， P 即計劃（ Plan），D 即實施（ Do），C 即檢查（ Check）， A 即改進（ Action ）。 P-計劃：在醫(yī)院領(lǐng)導

10、下，制定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理指標及目標。D-實施： 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理組各小組根據(jù)自己的職責和任務(wù)，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行，并落實到具體的人員。C-檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進措施、重新設(shè).精品文檔計流程，納入新的內(nèi)容，并試執(zhí)行。A-改進：根據(jù)檢查結(jié)果，將成功的經(jīng)驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留的問題轉(zhuǎn)下一循環(huán)解決。四、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的監(jiān)測項目平均住院日、平均病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、病案質(zhì)量、抗菌藥物合理應用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過30 天患者管理、傳染病報告、輸血管理

11、、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術(shù)差錯率、住院患者跌倒/ 墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。五、康復醫(yī)學科保障醫(yī)療安全十大原則1.嚴格掌握入院指征 不屬于康復醫(yī)學科診治對象門診患者，特別是惡病質(zhì)患者不能收入住院，應介紹到相關(guān)科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應待入院后經(jīng)進一步檢查再下診斷。2.簽署知情同意書 入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情同意書。3.醫(yī)患溝通 患者入院后， 醫(yī)患之間應保持良好的溝通，主管醫(yī)師應耐心給患方講解治療或檢查的意義和必要性， 如患方仍然拒絕醫(yī)師建議的治療或檢查，主管醫(yī)師應在病歷上記錄并要求患方簽字。

12、4.保護患者隱私 醫(yī)師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫(yī)師、護工在檢查、治療、 護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情和隱私。5.先評定后治療 醫(yī)師、治療師和護士共同確立患者的主要功能障礙、康復治療目標和治療方案， 先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2 周）、末（出院） 3次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結(jié)果。6.疑難病例討論對疑難病、診斷不清和療效差的患者， 各治療組醫(yī)師必須和相關(guān)治療師一起，在組內(nèi)、科內(nèi)討論，必要時請相關(guān)科室會診。7.安全第一 治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質(zhì)疏松、老年等感覺運

13、動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、 骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送。8.崗前培訓 對新進員工、研究生、進修生、實習生和住院醫(yī)師， 各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術(shù)規(guī)范操作等與本組工作相關(guān)的部門規(guī)范培訓，經(jīng)培訓合格后方能上崗。9.醫(yī)療文書質(zhì)控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質(zhì)控， 科室病歷質(zhì)控員負責審核全科病歷并通知責任醫(yī)師整改。10.醫(yī)療應急 成立科室醫(yī)療應急小組。職責：處理科室發(fā)生的醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救和各種醫(yī)療應急； 原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結(jié)協(xié)作、及時正確應急。 六、康復醫(yī)師醫(yī)療與

14、質(zhì)量安全管理規(guī)定1. 接診制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方和治療單，介紹患者到相關(guān)治療室治療。 住院部醫(yī)師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案， 開醫(yī)囑， 送交治療單和安排患者到相關(guān)治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調(diào)患者每日治療時間， 并告之注意事項； 主管醫(yī)師因上課、 門診和休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責。2. 醫(yī)療安全制度 醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權(quán)委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質(zhì)疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調(diào)專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質(zhì)疏松、再卒中等意外

15、情況發(fā)生；遵循醫(yī)院的三級查房制度查房， 各組醫(yī)師應與患者主管治療師、 護士共同制定新入院和療效差患者的功能診斷、康復目標（出院目標） 、康復治療計劃。3. 交班制度 住院總醫(yī)師、各醫(yī)師和值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內(nèi)容如下： （1）新入院患者。.精品文檔（2）病情變化、治療方案變動交班。（ 3）因故臨時停止治療患者交班。（4）上述（ 2）、（3）項交班對象是主管治療師。4修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士和相關(guān)治療師實施。5. 病情反饋制度 熟悉主管患者的病情，及時了解治療后反應，并

16、在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者和上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者， 組織當天評定， 并修訂治療方案，于次日實施。6. 康復教育制度 醫(yī)師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。7. 醫(yī)師質(zhì)量保證基本程序 （1）專題講座日：每周至少1 次。 （ 2）定期康復評定：每周1 次；各組住院 1 個月和療效差的患者每周1 次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者24 小時內(nèi)評定；出院患者， 出院前 72 小時內(nèi)評定， 各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結(jié)果記錄在病歷中。（ 3）病歷審核制度： 科室病

17、歷質(zhì)控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫(yī)師及時整改。8.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。七、康復治療師醫(yī)療質(zhì)量與安全管理規(guī)定1.組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護士共同制定患者的康復治療計劃/ 方案，確定患者出院目標。2.治療前安全宣教： 治療前告知患方： 患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、 骨折、再卒中等意外發(fā)生； 治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師的監(jiān)護下進行，未經(jīng)治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。3.治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內(nèi)容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。4.

18、交班：每日晨交班，交班內(nèi)容如下： （1）新入院患者。（2）因故臨時停止治療患者的交班。（ 3）治療方案變動的交班。5.熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其他原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通， 待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施； 治療效果差者， 晨交班時匯報， 并與主管醫(yī)生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施。6.患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字。7.對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。8.定期康復評定：每周1 次；各組住院 1 個月和療效差的患者每周1 次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者24 小時內(nèi)評定；出院患者，出院前72 小時

19、內(nèi)評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結(jié)果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結(jié)果記錄在病歷中。9.治療時注意保護患者隱私。10.注意各種治療設(shè)備及電源安全使用。11.保持治療室床、椅子的穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。12.治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療。13.注意特殊患者的安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。 14.執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關(guān)規(guī)定。八、康復醫(yī)學護士醫(yī)療與質(zhì)量安全管理規(guī)定執(zhí)行護理核心制度等相關(guān)規(guī)定。.精品文檔做人最好狀態(tài)是懂得尊重，不管他人閑事，不曬自己優(yōu)越，也不秀恩愛。你越成長越懂得內(nèi)斂自持，這世界并

20、非你一人存在。做人靜默，不說人壞話，做好自己即可。不求深刻，只求簡單。你活著不是只為討他人喜歡，也不是為了炫耀你擁有的，沒人在乎，更多人在看笑話。你變得優(yōu)秀，你身邊的環(huán)境也會優(yōu)化。3. 從今天開始，幫自己一個忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的評價，為自己活著。從今天開始，幫自己一個忙，做喜歡的事情，愛最親近的人，想笑就大笑，想哭就痛哭，不再束縛情感的空間，讓自己活得輕松些。.精品文檔4. 很多你覺得天大的事情，當你急切地向別人傾訴時，在別人眼中也是個小事，他最多不痛不癢呵呵地應和著。因為他不是你，他無法感知你那種激烈的情緒。直到有一天，你覺得無需再向別人提起，你就已經(jīng)挽救了你自己。這世界上

21、除了你自己，沒誰可以真正幫到你。5, 我們總是帶著面具走進愛情的，總想展示自己最優(yōu)越的一面，你要接受一個人，不只是接受他的優(yōu)越，而是看清了他的平凡普通卻仍然去深愛。事實經(jīng)常是：我們走著走著，就感覺對方變了，其實我們并沒有變，我們只是走進對方最真實的地方，然后迷失了自己。6. 我捧你，你就是杯子，我放手，你就是玻璃渣子。無論是戀人還是朋友，珍惜在你每一次難過、傷心時都陪伴在你身邊的人。珍惜經(jīng)常和你開玩笑的人，說明你在這個人的心中肯定有一定的分量。珍惜在你心情不好時第一個發(fā)現(xiàn)的人。7. 今天再大的事，到了明天就是小事；今年再大的事，到了明年就是故事；今生再大的事，到了來世就是傳說。人生如行路，一路

22、艱辛，一路風景。你目光所及，就是你的人生境界。總是看到比自己優(yōu)秀的人，說明你正在走上坡路；總是看到不如自己的人，說明你正在走下坡路。與其埋怨，不如思變。8. 歸零是一種積極的心態(tài)。所有的成敗相對于前一秒都是一種過去。過去能支撐未來，卻代替不了明天。學會歸零，是一種積極面向未來的意識。把每一天的醒來都看作是一種新生，以嬰兒學步的態(tài)度，認真用好睡眠以前的時刻。歸零，讓壞的不影響未來，讓好的不迷惑現(xiàn)在。9. 總有一天，你會與那個對的人不期而遇：所謂的幸福，從來都是水到渠成的。它無法預估，更沒有辦法計算，唯一能做得是：在遇見之前保持相信，在相遇之后寂靜享用。寧可懷著有所期待的心等待下去，也不愿去對歲月妥協(xié)，因為相信幸福也許會遲到，但不會缺席。.精品文檔做人最好狀態(tài)是懂得尊重，不管他人閑事，不曬自己優(yōu)越，也不秀恩愛。你越成長越懂得內(nèi)斂自持，這世界并非你一人存在。做人靜默，不說人壞話，做好自己即可。不求深刻，只求簡單。你活著不是只為討他人喜歡，也不是為了炫耀你擁有的，沒人在乎，更多人在看笑話。你變得優(yōu)秀，你身邊的環(huán)境也會優(yōu)化。3. 從今天開始，幫自己一個忙，不再承受身外的目光，不必在意他人的評價，為自己活著。從今天開始，幫自己一個忙，做喜歡的事情，愛最親近的人，想笑就大