急性腎損傷臨床指南2012中文版

1、急性腎損傷（ AKI ）臨床指南推薦意見的強度分級 意義1級“我們推薦”你的醫(yī)院中大多數(shù)患者應當接受推薦的治療措施，僅有少數(shù)患者不然2級“我們建議”你的醫(yī)院中多數(shù)患者應當接受推薦的治療措施，但很多患者不然支持證據(jù)的質量意義分級 證據(jù)質量A高我們相信真正療效與療效評估結果非常接近B中真正療效很可能與療效評估結果接近，但也有可能兩者存在顯著差別C低真正療效可能與療效評估存在顯著差別D很低療效評估結果非常不肯定，常與真實情況相去甚遠推薦意見總結推推薦意見2. AKI 定義2.1 AKI 的定義與分級2.1.1 AKI 的定義為以下任一 未? 48 小時內 SCr增加 0.3 mg/dl （ 26.5

2、 卩 mol/l）;或分 ?已知或推測在過去 7天內SCr增加至 基礎值的1.5倍；或級? 尿量 0.3 mg/dl ( 26.5 卩 mol/l)2 基礎值的2.0 - 2.9倍基礎值的 3.0 倍 或肌酐升高至 4.0 mg/dl ( 353.6l) 或3開始進行腎臟替代治療 或年齡 18歲時，eGFR下降至 351.73 m2應當盡可能確定 AKI 的病因 0.5 ml/kg/hr x 6 - 12hrs 12 hrsmol/ 24 hrs 或無尿 12 hrsml/min/未 分 級2.2 風險評估2.2.1 1 我們推薦根據(jù)患者的易感性和暴露情況對 AKI 的風險進行分級B2.2.2

3、 未根據(jù)患者的易感性和暴露情況進行治療以減少 AKI 的風險(見相關指南部分)分級2.2.3 未通過測定SCr和尿量鑒別AKI高?；颊咭詸z測AKI分級2.3 AKI 高?；颊叩脑u估和一般治療2.3.1 未迅速對 AKI 患者進行評估，以確定病因，尤其應當注意可逆因素分級2.3.2 通過測定SCr和尿量對AKI患者進行監(jiān)測，并依照的推薦意見對AKI的嚴重程度未進行分級級2.3.3 未根據(jù)分級和病因對 AKI 患者進行治療（圖 4）分級2.3.4 發(fā)生 AKI 后 3 個月對病情恢復、新發(fā)疾病或既往CKD 加重情況進行進行評估未 ?如果患者罹患CKD，應當根據(jù)KDOQI CKD指南的詳細內容進行治

4、療分?即使患者未罹患CKD,仍應將其作為CKD的高危患者，并根據(jù) KDOQI CKD指南3級 中有關 CKD 高?；颊叩耐扑]治療進行治療2.4 臨床應用2.5 腎臟功能和結構改變的診斷3. AKI 的預防和治療3.1 血流動力學監(jiān)測和支持治療以預防和治療 AKI3.1.1 在沒有失血性休克的情況下，我們建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）2作為 AKI 高危患者或 AKI 患者擴容治療的初始選擇B3.1.2 對于血管舒張性休克合并 AKI 或 AKI 高?；颊?，我們推薦聯(lián)合使用升壓藥物和輸液治1療C3.1.3 對于圍手術期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊?，我們建議根據(jù)治療方案糾正血流動力學和2

5、氧合指標，以防止發(fā)生 AKI 或導致 AKI 惡化C3.2 AKI 患者一般支持性治療，包括并發(fā)癥的處理3.3 血糖控制與營養(yǎng)支持3.3.1 對于危重病患者，我們建議使用胰島素治療維持血糖110 - 149 mg/dl （6.1 - 8.32mmol/l）C3.3.2 對于任何階段的 AKI患者，我們建議總熱卡攝入達到20 - 30 kcal/kg/d23.3.3 2 我們建議不要限制蛋白質攝入，以預防或延遲 RRT 的治療C3.3.4 對于無需透析治療的非分解代謝的AKI患者，我們建議補充蛋白質 0.8 - 1.0 g/kg/d ,2 對于使用 RRT的AKI患者，補充1.0 - 1.5 g

6、/kg/d ;D 對于使用持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)或高分解代謝的患者，應不超過1.7 g/kg/d3.3.5 2我們建議 AKI 患者優(yōu)先選擇腸道進行營養(yǎng)支持C3.4 臨床應用3.4.1 1我們推薦不使用利尿劑預防 AKIB3.4.2 2我們建議不使用利尿劑治療AKI，除非在容量負荷過多時C3.5 血管擴張藥物治療：多巴胺，非諾多巴和利鈉肽1A2C我們建議不使用小劑量多巴胺預防或治療 AKI我們建議不使用非諾多巴 (fenoldopam) 預防或治療 AKI3.5.1 我們建議不使用心房利鈉肽(ANP)預防(2C)或治療(2B) AKI3.6 生長激素治療3.6.1 1我們推薦不使用重組人

7、 (rh) IGF-1 預防或治療 AKIB3.7 腺苷受體拮抗劑3.7.1 2對于圍產(chǎn)期嚴重窒息的 AKI 高危新生兒，我們建議給予單一劑量的茶堿B3.8 預防氨基糖甙和兩性霉素相關 AKI我們建議不使用氨基糖甙類藥物治療感染，除非沒有其他更為適合、腎毒性更小的治療藥物選擇對于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，我們建議氨基糖甙類藥物應每日給藥一次，當氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案，且療程超過24 小時，我們推薦監(jiān)測藥物濃當氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方案，且療程超過48 小時，我們建議監(jiān)測藥物濃我們建議在適當可行時，局部使用（例如呼吸道霧化吸入，instilled antibiotic

8、beads )2而非每日多次給藥而非靜脈應用氨基糖甙類藥物我們建議使用脂質體兩性霉素 B 而非普通兩性霉素 B治療全身性真菌或寄生蟲感染時， 如果療效相當， 我們推薦使用唑類抗真菌藥物和 （或）1棘白菌素類藥物，而非普通兩性霉素3.9 預防氨基糖甙和兩性霉素相關 AKI我們建議不要單純因為減少圍手術期AKI 或 RRT 需求的目的采用不停跳冠狀動脈搭橋 2對于合并低血壓的危重病患者，我們建議不使用NAC 預防 AKI我們推薦不使用口服或靜脈 NAC 預防手術后 AKI4. 造影劑誘導 AKI未 造影劑誘導 AKI ：定義，流行病學和預后4.1 分 血管內使用造影劑后，應當根據(jù)推薦意見2.1.1

9、- 對AKI進行定義和分級級4.1.1 未 對于血管內使用造影劑后腎臟功能改變的患者，應當對 CI-AKI 和 AKI 的其他可能原因分進行評估級4.2 CI-AKI 高危人群評估4.2.1 未 對于需要血管內（靜脈或動脈）使用碘造影劑的所有患者，應當評估 CI-AKI 的風險，分尤其應對既往腎臟功能異常進行篩查級4.2.2 未對于 CI-AKI 高危患者，應當考慮其他造影方法 分未分級1B4.3 CI-AKI 的非藥物干預措施對于 CI-AKI 高?；颊撸瑧斒褂米钚┝康脑煊皠τ?CI-AKI 高?；颊撸覀兺扑]使用等滲或低滲碘造影劑，而非高滲碘造影劑4.4 血糖控制與營養(yǎng)支持4.4.1

10、 1 對于 CI-AKI 高危患者，我們推薦靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進行擴容治療A4.4.2 1 對于 CI-AKI 高危患者，我們推薦不單獨使用口服補液C4.4.3 2 對于CI-AKI高?；颊?，我們建議口服NAC,聯(lián)合靜脈等張晶體液D4.4.4 2 我們建議不使用茶堿預防 CI-AKIC4.4.5 我們推薦不使用非諾多巴預防 CI-AKI14.5 血液透析或血液濾過的作用4.5.1 對于CI-AKI高?；颊撸覀兘ㄗh不預防性使用間斷血液透析（IHD）或血液濾過（HF）清除2造影劑C5. 透析治療 AKI5.1 AKI 腎臟替代治療的時機5.1.1 未出現(xiàn)危和生命的容量、電解質和酸堿

11、平衡改變時，應緊急開始 RRT分級5.1.2 未 作出開始 RRT 的決策時，應當全面考慮臨床情況，是否存在能夠被 RRT 糾正的情況，分 以和實驗室檢查結果的變化趨勢，而不應僅根據(jù) BUN 和肌酐的水平 級5.2 AKI 停止腎臟替代治療的標準5.2.1 未當不再需要 RRT 時（腎臟功能恢復至足以滿足患者需求， 或 RRT 不再符合治療目標） ，分 應當終止 RRT級5.2.2 2我們建議不使用利尿劑促進腎臟功能恢復，或縮短 RRT 療程或治療頻率B5.3 抗凝5.3.1 未對于 CI-AKI 高?；颊?，應當使用最小劑量的造影劑分級5.3.1.1 如果 AKI 患者沒有明顯的出血風險或凝血

12、功能障礙，且未接受全身抗凝治療，1我們推薦在 RRT 期間使用抗凝B5.3.2 對于沒有出血高?；蚰δ苷系K且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議：5.3.2.1 對于間斷 RRT 的抗凝，我們推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而不應使用 1 其他抗凝措施 C5.322 對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥， 我們建議使用局部枸櫞2酸抗凝而非肝素B5.3.2.3 對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者 CRRT期間的抗凝，我們建議使用普通肝素2或低分子量肝素，而不應使用其他抗凝措施C5.3.3 對于出血高?；颊?，如果未使用抗凝治療，我們推薦CRRT期間采取以下抗凝措施：5.3.3.

13、1 對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而2不應使用其他抗凝措施C5.3.3.2 2對于出血高?；颊?，我們建議CRRT期間避免使用局部肝素化C5.3.4 對于罹患肝素誘導血小板缺乏（HIT）患者，應停用所有肝素，我們推薦RRT期間使用凝1 血酶直接抑制劑（如阿加曲班 argatroban ）或 Xa 因子抑制劑（如達那肝素 danaparoA id 或達肝癸鈉 fondaparinux ），而不應使用其他抗凝措施5.3.4.1 對于沒有嚴重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議RRT期間使用阿加曲班而非 2其他凝血酶或 Xa 因子抑制劑C5.4 血糖控制與營養(yǎng)支持D未

14、分級1A5.4.1 對于AKI患者，我們建議使用無套囊無隧道的透析導管進行RRT，而不應使用隧道導 25.4.2 AKI 患者選擇靜脈置入透析導管時，應注意以下考慮：? 首選：右側頸內靜脈? 次選：股靜脈? 第三選擇：左側勁內靜脈? 最后選擇：鎖骨下靜脈（優(yōu)先選擇優(yōu)勢肢體側）我們推薦在超聲引導下置入透析導管5.4.3 我們推薦置入頸內靜脈或鎖骨下靜脈透析導管后，在首次使用前應拍攝胸片15.4.4 對于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我們建議不在非隧道透析導管置管部位皮膚局部2使用抗生素C5.4.5 對于需要RRT的AKI患者，我們建議不使用抗生素鎖預防非隧道透析導管的導管相關2感染C5.5

15、AKI 腎臟替代治療的濾器膜5.5.1 2 對于 AKI 患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器進行 IHD 或 CRRTC5.6 AKI 患者腎臟替代治療的模式5.6.1 未AKI 患者應使用持續(xù)和間斷 RRT 作為相互補充分級5.6.2 2對于血流動力學不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT而非標準的間斷RRTB5.6.3 對于急性腦損傷或罹患導致顱內高壓或彌漫性腦水腫的其他疾病的AKI 患者，我們建議 2使用CRRT而非間斷 RRTB5.7 AKI 患者腎臟替代治療的緩沖溶液選擇5.7.1 2 AKI 患者進行 RRT 時，我們建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作為透析液和置換液C5.7.2 合并休克的AKI患者進行RRT時，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換1液B5.7.3 合并肝臟功能衰竭和(或)乳酸酸中毒的 AKI患者進行RRT時，我們推薦使用碳酸鹽 2而非乳酸鹽B5.7.4 我們推薦 AKI 患者使用的透析液和置換液應當至少符合美國醫(yī)療設備協(xié)會