急性腎損傷臨床指南2012中文版

1、急性腎損傷（ AKI ）臨床指南推薦意見的強(qiáng)度分級 意義1級“我們推薦”你的醫(yī)院中大多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)接受推薦的治療措施，僅有少數(shù)患者不然2級“我們建議”你的醫(yī)院中多數(shù)患者應(yīng)當(dāng)接受推薦的治療措施，但很多患者不然支持證據(jù)的質(zhì)量意義分級 證據(jù)質(zhì)量A高我們相信真正療效與療效評估結(jié)果非常接近B中真正療效很可能與療效評估結(jié)果接近，但也有可能兩者存在顯著差別C低真正療效可能與療效評估存在顯著差別D很低療效評估結(jié)果非常不肯定，常與真實情況相去甚遠(yuǎn)推薦意見總結(jié)推推薦意見2. AKI 定義2.1 AKI 的定義與分級2.1.1 AKI 的定義為以下任一 未? 48 小時內(nèi) SCr增加 0.3 mg/dl （ 26.5

2、 卩 mol/l）;或分 ?已知或推測在過去 7天內(nèi)SCr增加至 基礎(chǔ)值的1.5倍；或級? 尿量 0.3 mg/dl ( 26.5 卩 mol/l)2 基礎(chǔ)值的2.0 - 2.9倍基礎(chǔ)值的 3.0 倍 或肌酐升高至 4.0 mg/dl ( 353.6l) 或3開始進(jìn)行腎臟替代治療 或年齡 18歲時，eGFR下降至 351.73 m2應(yīng)當(dāng)盡可能確定 AKI 的病因 0.5 ml/kg/hr x 6 - 12hrs 12 hrsmol/ 24 hrs 或無尿 12 hrsml/min/未 分 級2.2 風(fēng)險評估2.2.1 1 我們推薦根據(jù)患者的易感性和暴露情況對 AKI 的風(fēng)險進(jìn)行分級B2.2.2

3、 未根據(jù)患者的易感性和暴露情況進(jìn)行治療以減少 AKI 的風(fēng)險(見相關(guān)指南部分)分級2.2.3 未通過測定SCr和尿量鑒別AKI高?；颊咭詸z測AKI分級2.3 AKI 高?；颊叩脑u估和一般治療2.3.1 未迅速對 AKI 患者進(jìn)行評估，以確定病因，尤其應(yīng)當(dāng)注意可逆因素分級2.3.2 通過測定SCr和尿量對AKI患者進(jìn)行監(jiān)測，并依照的推薦意見對AKI的嚴(yán)重程度未進(jìn)行分級級2.3.3 未根據(jù)分級和病因?qū)?AKI 患者進(jìn)行治療（圖 4）分級2.3.4 發(fā)生 AKI 后 3 個月對病情恢復(fù)、新發(fā)疾病或既往CKD 加重情況進(jìn)行進(jìn)行評估未 ?如果患者罹患CKD，應(yīng)當(dāng)根據(jù)KDOQI CKD指南的詳細(xì)內(nèi)容進(jìn)行治

4、療分?即使患者未罹患CKD,仍應(yīng)將其作為CKD的高危患者，并根據(jù) KDOQI CKD指南3級 中有關(guān) CKD 高?；颊叩耐扑]治療進(jìn)行治療2.4 臨床應(yīng)用2.5 腎臟功能和結(jié)構(gòu)改變的診斷3. AKI 的預(yù)防和治療3.1 血流動力學(xué)監(jiān)測和支持治療以預(yù)防和治療 AKI3.1.1 在沒有失血性休克的情況下，我們建議使用等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）2作為 AKI 高危患者或 AKI 患者擴(kuò)容治療的初始選擇B3.1.2 對于血管舒張性休克合并 AKI 或 AKI 高?；颊?，我們推薦聯(lián)合使用升壓藥物和輸液治1療C3.1.3 對于圍手術(shù)期高?；颊呋蚋腥拘孕菘嘶颊?，我們建議根據(jù)治療方案糾正血流動力學(xué)和2

5、氧合指標(biāo)，以防止發(fā)生 AKI 或?qū)е?AKI 惡化C3.2 AKI 患者一般支持性治療，包括并發(fā)癥的處理3.3 血糖控制與營養(yǎng)支持3.3.1 對于危重病患者，我們建議使用胰島素治療維持血糖110 - 149 mg/dl （6.1 - 8.32mmol/l）C3.3.2 對于任何階段的 AKI患者，我們建議總熱卡攝入達(dá)到20 - 30 kcal/kg/d23.3.3 2 我們建議不要限制蛋白質(zhì)攝入，以預(yù)防或延遲 RRT 的治療C3.3.4 對于無需透析治療的非分解代謝的AKI患者，我們建議補(bǔ)充蛋白質(zhì) 0.8 - 1.0 g/kg/d ,2 對于使用 RRT的AKI患者，補(bǔ)充1.0 - 1.5 g

6、/kg/d ;D 對于使用持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)或高分解代謝的患者，應(yīng)不超過1.7 g/kg/d3.3.5 2我們建議 AKI 患者優(yōu)先選擇腸道進(jìn)行營養(yǎng)支持C3.4 臨床應(yīng)用3.4.1 1我們推薦不使用利尿劑預(yù)防 AKIB3.4.2 2我們建議不使用利尿劑治療AKI，除非在容量負(fù)荷過多時C3.5 血管擴(kuò)張藥物治療：多巴胺，非諾多巴和利鈉肽1A2C我們建議不使用小劑量多巴胺預(yù)防或治療 AKI我們建議不使用非諾多巴 (fenoldopam) 預(yù)防或治療 AKI3.5.1 我們建議不使用心房利鈉肽(ANP)預(yù)防(2C)或治療(2B) AKI3.6 生長激素治療3.6.1 1我們推薦不使用重組人

7、 (rh) IGF-1 預(yù)防或治療 AKIB3.7 腺苷受體拮抗劑3.7.1 2對于圍產(chǎn)期嚴(yán)重窒息的 AKI 高危新生兒，我們建議給予單一劑量的茶堿B3.8 預(yù)防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān) AKI我們建議不使用氨基糖甙類藥物治療感染，除非沒有其他更為適合、腎毒性更小的治療藥物選擇對于腎功能正常且處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者，我們建議氨基糖甙類藥物應(yīng)每日給藥一次，當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日多次用藥方案，且療程超過24 小時，我們推薦監(jiān)測藥物濃當(dāng)氨基糖甙類藥物采用每日一次用藥方案，且療程超過48 小時，我們建議監(jiān)測藥物濃我們建議在適當(dāng)可行時，局部使用（例如呼吸道霧化吸入，instilled antibiotic

8、beads )2而非每日多次給藥而非靜脈應(yīng)用氨基糖甙類藥物我們建議使用脂質(zhì)體兩性霉素 B 而非普通兩性霉素 B治療全身性真菌或寄生蟲感染時， 如果療效相當(dāng)， 我們推薦使用唑類抗真菌藥物和 （或）1棘白菌素類藥物，而非普通兩性霉素3.9 預(yù)防氨基糖甙和兩性霉素相關(guān) AKI我們建議不要單純因為減少圍手術(shù)期AKI 或 RRT 需求的目的采用不停跳冠狀動脈搭橋 2對于合并低血壓的危重病患者，我們建議不使用NAC 預(yù)防 AKI我們推薦不使用口服或靜脈 NAC 預(yù)防手術(shù)后 AKI4. 造影劑誘導(dǎo) AKI未 造影劑誘導(dǎo) AKI ：定義，流行病學(xué)和預(yù)后4.1 分 血管內(nèi)使用造影劑后，應(yīng)當(dāng)根據(jù)推薦意見2.1.1

9、- 對AKI進(jìn)行定義和分級級4.1.1 未 對于血管內(nèi)使用造影劑后腎臟功能改變的患者，應(yīng)當(dāng)對 CI-AKI 和 AKI 的其他可能原因分進(jìn)行評估級4.2 CI-AKI 高危人群評估4.2.1 未 對于需要血管內(nèi)（靜脈或動脈）使用碘造影劑的所有患者，應(yīng)當(dāng)評估 CI-AKI 的風(fēng)險，分尤其應(yīng)對既往腎臟功能異常進(jìn)行篩查級4.2.2 未對于 CI-AKI 高?；颊?，應(yīng)當(dāng)考慮其他造影方法 分未分級1B4.3 CI-AKI 的非藥物干預(yù)措施對于 CI-AKI 高?；颊?，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑對于 CI-AKI 高?；颊?，我們推薦使用等滲或低滲碘造影劑，而非高滲碘造影劑4.4 血糖控制與營養(yǎng)支持4.4.1

10、 1 對于 CI-AKI 高?；颊?，我們推薦靜脈使用等張氯化鈉或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行擴(kuò)容治療A4.4.2 1 對于 CI-AKI 高?；颊?，我們推薦不單獨(dú)使用口服補(bǔ)液C4.4.3 2 對于CI-AKI高危患者，我們建議口服NAC,聯(lián)合靜脈等張晶體液D4.4.4 2 我們建議不使用茶堿預(yù)防 CI-AKIC4.4.5 我們推薦不使用非諾多巴預(yù)防 CI-AKI14.5 血液透析或血液濾過的作用4.5.1 對于CI-AKI高?；颊撸覀兘ㄗh不預(yù)防性使用間斷血液透析（IHD）或血液濾過（HF）清除2造影劑C5. 透析治療 AKI5.1 AKI 腎臟替代治療的時機(jī)5.1.1 未出現(xiàn)危和生命的容量、電解質(zhì)和酸堿

11、平衡改變時，應(yīng)緊急開始 RRT分級5.1.2 未 作出開始 RRT 的決策時，應(yīng)當(dāng)全面考慮臨床情況，是否存在能夠被 RRT 糾正的情況，分 以和實驗室檢查結(jié)果的變化趨勢，而不應(yīng)僅根據(jù) BUN 和肌酐的水平 級5.2 AKI 停止腎臟替代治療的標(biāo)準(zhǔn)5.2.1 未當(dāng)不再需要 RRT 時（腎臟功能恢復(fù)至足以滿足患者需求， 或 RRT 不再符合治療目標(biāo)） ，分 應(yīng)當(dāng)終止 RRT級5.2.2 2我們建議不使用利尿劑促進(jìn)腎臟功能恢復(fù)，或縮短 RRT 療程或治療頻率B5.3 抗凝5.3.1 未對于 CI-AKI 高?；颊撸瑧?yīng)當(dāng)使用最小劑量的造影劑分級5.3.1.1 如果 AKI 患者沒有明顯的出血風(fēng)險或凝血

12、功能障礙，且未接受全身抗凝治療，1我們推薦在 RRT 期間使用抗凝B5.3.2 對于沒有出血高?；蚰δ苷系K且未接受有效全身抗凝治療的患者，我們有以下建議：5.3.2.1 對于間斷 RRT 的抗凝，我們推薦使用普通肝素或低分子量肝素，而不應(yīng)使用 1 其他抗凝措施 C5.322 對于CRRT的抗凝，如果患者沒有枸櫞酸抗凝禁忌癥， 我們建議使用局部枸櫞2酸抗凝而非肝素B5.3.2.3 對于具有枸櫞酸抗凝禁忌癥的患者 CRRT期間的抗凝，我們建議使用普通肝素2或低分子量肝素，而不應(yīng)使用其他抗凝措施C5.3.3 對于出血高?；颊撸绻词褂每鼓委?，我們推薦CRRT期間采取以下抗凝措施：5.3.3.

13、1 對于沒有枸櫞酸禁忌癥的患者，我們建議CRRT期間使用局部枸櫞酸抗凝，而2不應(yīng)使用其他抗凝措施C5.3.3.2 2對于出血高?；颊?，我們建議CRRT期間避免使用局部肝素化C5.3.4 對于罹患肝素誘導(dǎo)血小板缺乏（HIT）患者，應(yīng)停用所有肝素，我們推薦RRT期間使用凝1 血酶直接抑制劑（如阿加曲班 argatroban ）或 Xa 因子抑制劑（如達(dá)那肝素 danaparoA id 或達(dá)肝癸鈉 fondaparinux ），而不應(yīng)使用其他抗凝措施5.3.4.1 對于沒有嚴(yán)重肝功能衰竭的HIT患者，我們建議RRT期間使用阿加曲班而非 2其他凝血酶或 Xa 因子抑制劑C5.4 血糖控制與營養(yǎng)支持D未

14、分級1A5.4.1 對于AKI患者，我們建議使用無套囊無隧道的透析導(dǎo)管進(jìn)行RRT，而不應(yīng)使用隧道導(dǎo) 25.4.2 AKI 患者選擇靜脈置入透析導(dǎo)管時，應(yīng)注意以下考慮：? 首選：右側(cè)頸內(nèi)靜脈? 次選：股靜脈? 第三選擇：左側(cè)勁內(nèi)靜脈? 最后選擇：鎖骨下靜脈（優(yōu)先選擇優(yōu)勢肢體側(cè)）我們推薦在超聲引導(dǎo)下置入透析導(dǎo)管5.4.3 我們推薦置入頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈透析導(dǎo)管后，在首次使用前應(yīng)拍攝胸片15.4.4 對于罹患AKI需要RRT的ICU患者，我們建議不在非隧道透析導(dǎo)管置管部位皮膚局部2使用抗生素C5.4.5 對于需要RRT的AKI患者，我們建議不使用抗生素鎖預(yù)防非隧道透析導(dǎo)管的導(dǎo)管相關(guān)2感染C5.5

15、AKI 腎臟替代治療的濾器膜5.5.1 2 對于 AKI 患者，我們建議使用生物相容性膜材料的透析器進(jìn)行 IHD 或 CRRTC5.6 AKI 患者腎臟替代治療的模式5.6.1 未AKI 患者應(yīng)使用持續(xù)和間斷 RRT 作為相互補(bǔ)充分級5.6.2 2對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，我們建議使用CRRT而非標(biāo)準(zhǔn)的間斷RRTB5.6.3 對于急性腦損傷或罹患導(dǎo)致顱內(nèi)高壓或彌漫性腦水腫的其他疾病的AKI 患者，我們建議 2使用CRRT而非間斷 RRTB5.7 AKI 患者腎臟替代治療的緩沖溶液選擇5.7.1 2 AKI 患者進(jìn)行 RRT 時，我們建議使用碳酸鹽而非乳酸鹽緩沖液作為透析液和置換液C5.7.2 合并休克的AKI患者進(jìn)行RRT時，我們推薦使用碳酸鹽而非乳酸鹽作為透析液和置換1液B5.7.3 合并肝臟功能衰竭和(或)乳酸酸中毒的 AKI患者進(jìn)行RRT時，我們推薦使用碳酸鹽 2而非乳酸鹽B5.7.4 我們推薦 AKI 患者使用的透析液和置換液應(yīng)當(dāng)至少符合美國醫(yī)療設(shè)備協(xié)會