急性肺栓塞診治指南設(shè)計(jì)

1、急性肺栓塞診治指南基本概念肺栓塞（pulm on ary embolism , PE）是源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙 的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣 栓塞、腫瘤栓塞等。肺梗死（pulmonary infarction,PI）:是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死靜脈血栓栓塞癥（venous thrombolism,VTE）: PTE和DVT是同一疾病過程中兩個(gè)不 同階段，統(tǒng)稱為VTE.肺血栓栓塞癥（pulm on ary thromboembolism ， PTE）:來自靜脈系統(tǒng)或右心的 血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障

2、礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見的肺栓塞類型。纖維蛋白、血小板、紅深靜脈血栓形成（deep ven ous thrombosis,DVT）: 細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔形成凝血塊（血栓）靜脈血栓栓塞易患因素易患因素 中等易患因素（ 膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù) 中心靜脈置管 化療 慢性心衰或呼衰 激素替代治療 惡性腫瘤中風(fēng)發(fā)作 口服避孕藥治療 懷孕/產(chǎn)后 既往下肢靜脈血栓 血栓形成傾向患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)患者相關(guān)環(huán)境相關(guān)OR 2-9）易患因素強(qiáng)易患因素（0R> 10） 骨折（髖部或腿） 髖或膝關(guān)節(jié)置換 普外科大手術(shù)大創(chuàng)傷 脊髓損傷 弱易患因素（O亡2） 臥床3天 久坐不動(dòng)（如長(zhǎng)途車或空中旅行）年齡增長(zhǎng)

3、 腹腔鏡手術(shù)（如膽囊切除術(shù)）肥胖懷孕/產(chǎn)前 靜脈曲 肺栓塞的自然病程PE多發(fā)于深靜脈血栓形成后 3-7天；10%患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)。5- 10% PE表現(xiàn) 有休克或低血壓；50 %患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90%死亡病例是未治療過的，只有 10%死亡病例是被治療的，0.5 5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢 性血栓栓塞性肺高壓，未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在三個(gè)月復(fù)發(fā)。臨床表現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、煩躁不安、暈厥、咳嗽、心悸 體征：呼吸加快、心動(dòng)過速、DVT體征、發(fā)熱、面色蒼白急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)臨床特征休克 低血壓a右心室功能

4、不全超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大BNP或 NT-proBNP 升高右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白T或1陽性a：低血壓疋義：收縮壓 90mmH或血壓降低40mmHg寺續(xù)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律 失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。急性肺栓塞危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)分層指標(biāo)推薦治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷（休克或低血壓）高危(>15%)+aa溶栓或栓子切除術(shù)非中危一+高（3% -15 %）+住院治療危+低危（1%）早期出院或院外治療臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或 PE1.5近期有手術(shù)或制

5、動(dòng)1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀（下肢周長(zhǎng)測(cè)量）3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度2.0;中度2.0-6.0; 高度6.0肺栓塞診斷方法1、D-二聚體：敏感性95%,特異性40%。腫瘤、炎癥、感染、組織壞死和主動(dòng)脈夾層均可引起D-二聚體升高，因此陽性預(yù)測(cè)值不高。對(duì)于臨床低中可能性的PE患者，D二聚體陰性（500ng/L ）可排除診斷，不需進(jìn)一步影像學(xué)檢查。對(duì)于臨床高可能性的 PE患者，D -二聚體正常也不能排除診斷肺栓塞診斷。2、靜脈加壓超聲（CUS）:對(duì)診斷DVT的敏感性達(dá)90%，特異性達(dá)95%單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的

6、可疑PE患者，建議行下肢 CUS進(jìn)一步排除診斷肺栓塞診斷。3、肺通氣/灌注核素掃描（V/Q sean）:具有重要的PE診斷或排除診斷意義，其特異性高，檢測(cè)結(jié)果正常或接近正常時(shí)可基本排除PE; V/Q掃描高度可能時(shí) PE可能性也高，但應(yīng)進(jìn)一步檢查明確診斷。4、CT掃描/ （ SDCT和MDCT：可作出段以上肺栓塞診斷單層螺旋CT（SDCT :特異性達(dá)90%但敏感性只有 70%因此SDCT陰性者，必須行下 肢靜脈加壓超聲排除診斷多層螺旋CT （MDCT：特異性96%敏感性達(dá)90%可作為PE的一線確診手段，直接征象：肺動(dòng)脈低密度充盈缺損。間接：肺野楔形帶狀影、盤狀肺不。5、肺動(dòng)脈造影：是診斷 PE的

7、“金標(biāo)準(zhǔn)”，但是其為有創(chuàng)檢查，易導(dǎo)致致命性的并發(fā)癥，目前很少使用，并被 CTPA取代。6、 心臟超聲：對(duì)可疑非高危PE的診斷意義不大，敏感性只有6070%而且陰性結(jié)果也不能排除PE;但能檢測(cè)有無右室功能障礙，禾U于危險(xiǎn)分層，也可排除部分心血管疾病 對(duì)于高危PE伴有休克或低血壓的患者，超聲可顯示肺動(dòng)脈高壓或右室負(fù)荷過重的間接 征象，若不能進(jìn)行其他檢查，可根據(jù)超聲作出PE診斷診斷策略1可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）是否具備立即進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)MDCT僉超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷不增加尋找其他病因增加I 具備增強(qiáng)CT檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療考慮溶栓或血栓切除陽性尋

8、找其他病因缺乏其他檢查 或病情不穩(wěn)定診斷策略2可疑非高危急性肺栓塞診斷流程可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）高度可能低度或中度可能一聚體陰性陽性增強(qiáng)無肺栓塞MDCT有肺栓塞不治療增強(qiáng)MDCT不治療或進(jìn)一步尋找其他原因治療無肺栓塞有肺栓塞治療不治療診斷措施的具體推薦意見根據(jù)危險(xiǎn)分層和臨床可能性，選擇適當(dāng)?shù)脑\斷方法，針對(duì)不同的檢測(cè)結(jié)果做出診斷。可疑的高危PE推薦急診CT或床邊心臟彩超進(jìn)行診斷（1C） 可疑的非高危PE:應(yīng)根據(jù)臨床可能性選擇診斷策略（1A）*推薦在急診科采用高敏的方法急查D-聚體；盡量減少影像學(xué)和放射線檢查（1A）*可以考慮行下

9、肢靜脈加壓超聲尋找DVT如果結(jié)果是陽性，可避免進(jìn)一步的影像學(xué)檢查（Ilb-B）*不推薦行心臟超聲進(jìn)行診斷（IIIC）*當(dāng)臨床評(píng)價(jià)和非創(chuàng)影像學(xué)檢查結(jié)果有差異時(shí)，應(yīng)考慮行肺CT造影（IIa-C）*臨床可能性不同診斷標(biāo)準(zhǔn)不同（1B）PE治療一、一般處理：重癥監(jiān)護(hù)，檢測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?；防止栓子再次?落，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力；適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀；胸痛者 予以止痛。二、呼吸循環(huán)支持治療1、呼吸支持：經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣（ 注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰） ；避免做氣管切開以免溶栓 或抗凝過

10、程中局部大出血。2、循環(huán)支持：右心功能不全，心排血量降低*血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺(Ila-B )*血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素(1C)；*擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量應(yīng)當(dāng)控制。(HIB)三、溶栓治療2008年溶栓建議心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。(1A)高?；颊叽嬖谌芩ń蓵r(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。(Ilb-C)導(dǎo)管溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中危、低危)患者不推薦常規(guī)溶栓治療。(Ilb-B)對(duì)于一些中?；颊呷鏅?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)

11、后可給予溶栓治療。低危患者不推薦溶栓治療。(IIIB)溶栓治療時(shí)間窗：通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以，癥狀出現(xiàn)48小時(shí)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓藥物及溶栓方案1、尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)快速給藥：300萬IU靜點(diǎn)2小時(shí)國(guó)專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療用法為：UK 20000 IU/kg/2h 靜脈滴注_2、 rt-PA(瑞通立)：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘(最大劑量 50mg專家共識(shí)推薦rt-PA用法：50100 mg持續(xù)靜脈滴注2h用藥方法為靜推10 mg90 mg靜脈注射2小時(shí)經(jīng)

12、導(dǎo)管肺動(dòng)脈局部注入 rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方 式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)活動(dòng)性出血；(2)近期自發(fā)性顱出血。相對(duì)禁忌證：(1)2周的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺 2個(gè)月的缺血性中風(fēng)；(3)10天的胃腸道出血；(4)15天的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)難于控制的重度高血壓(收縮壓180 mnHg,舒壓110 mmHg) ； (7)近期曾行心肺復(fù)；(8)血小板計(jì)數(shù)低于 100 X 109/L ； (9)妊娠；(10)細(xì)菌性心膜 炎；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病

13、出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾??；(14)動(dòng)脈瘤； (15)左心房血栓；(16)年齡75歲。四、抗凝治療初始抗凝治療? 急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長(zhǎng)期抗凝治療? 急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。(1C)高危患者溶栓后序貫抗凝治療。(1A)中、低危患者抗凝治療是基本的治療措施。(1A)常用的抗凝藥物常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素口服抗凝藥：華法林注：阿司匹林和氯比格雷不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。 普通肝素抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征腎功能不全患

14、者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。普通肝素抗凝治療方法常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg （般3000 5000U），繼之7001 000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT ,APTT至少要大于對(duì)照值的 1.5倍（通常是1.5倍2.0倍）。低分子肝素抗凝治療,且無需監(jiān)測(cè)APTTINR 達(dá)標(biāo)（2.0 3.0 ） 2與普通肝素比，磺達(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物Eno

15、xapari n（依諾肝素）Tin zapari n（亭扎肝素）Fon dapari nux（磺達(dá)肝素）劑量間隔時(shí)間1.0 mg/kg每 12 h 一次or 1.5 mg/kg每天一次175 U/kg每天一次5 mg （體重50 kg）每天一次7.5 mg （體重 50 - 100 kg）10 mg （體重 100 kg）口服抗凝藥抗凝治療最常用口服藥物為華法林，初期應(yīng)與肝素重疊使用，直到 天后再停用肝素。對(duì)于年輕（小于60歲）患者或者既往健康的院外患者而言，起始劑量通常為5mg；而對(duì)于老年及住院患者，起始劑量通常為2.5-3mg，以后根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 （INR） 調(diào)整劑量，長(zhǎng)期服用者INR

16、宜維持在2.03.0之間抗凝治療時(shí)程急性肺栓塞的抗凝時(shí)間長(zhǎng)短應(yīng)個(gè)體化，一般至少需要3個(gè)月。如果急性肺栓塞（0.5 %- 5%患者）發(fā)展成慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓者應(yīng)長(zhǎng)期抗 凝治療。如果急性肺栓塞治療成功，癥狀基本消失，無右心壓力負(fù)荷，影像學(xué)檢查肺栓塞基 本消失者應(yīng)根據(jù)血栓形成的誘發(fā)因素類型決定抗凝時(shí)程。由暫時(shí)或可逆性誘發(fā)因素（服用雌激素、臨時(shí)制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)）導(dǎo)致的肺栓塞患者推薦抗凝時(shí)程為 3個(gè)月。（1A）對(duì)于無明顯誘發(fā)因素的首次肺栓塞患者（特發(fā)性靜脈血栓） 建議抗凝至少3個(gè)月，3個(gè)月后評(píng)估出血和獲益風(fēng)險(xiǎn)再?zèng)Q定是否長(zhǎng)期抗凝治療，對(duì)于無出血風(fēng)險(xiǎn)且方便進(jìn)行 抗凝監(jiān)測(cè)的患者建議長(zhǎng)期抗凝治療。（1A）對(duì)于再次發(fā)生的無誘發(fā)因素的肺栓塞患者建議長(zhǎng)期抗凝。（1A）對(duì)于靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在的患者應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療，如癌癥