計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請(qǐng)及鑒定表

1、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥申請(qǐng)及鑒定表申請(qǐng)人：所在行政區(qū)：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）縣（市、區(qū)）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）村（居委會(huì)）國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)一、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥首次鑒定申請(qǐng)表受術(shù)姓名性別出生年月者基本人 1 寸照片本情身份證號(hào)郵編聯(lián)系電話況工作單位職業(yè)現(xiàn)住址施行手術(shù)名稱施術(shù)時(shí)間年月日計(jì)劃生育手術(shù)施術(shù)地點(diǎn)施術(shù)單位情況（描述術(shù)后不適發(fā)生時(shí)間及相應(yīng)治療等，并將有關(guān)材料附于表后）：申請(qǐng)鑒定理申請(qǐng)人（簽字 /公章）：由年月日（提供原件，并留復(fù)印件，附在最后頁(yè)上）提供1. 受術(shù)者2. 施術(shù)機(jī)構(gòu)有關(guān)（ 1）有效身份證（）（ 1 ）執(zhí)業(yè)許可證明（ 2）婚姻證明（）（ 2 ）施術(shù)人員資質(zhì)證明證件（ 3）施行計(jì)劃生育手

2、術(shù)的證明（） （3）其他（ 4）其他（）施術(shù)單位所在地的縣級(jí)人口計(jì)生負(fù)責(zé)人（簽字）：行政部門(mén)單位公章：審查意見(jiàn)（注：縣級(jí)鑒定前填寫(xiě)）年月日二、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書(shū)（縣級(jí)）主訴：查體：檢查項(xiàng)目及結(jié)果（檢查報(bào)告單附后）：縣級(jí)診斷的疾病名稱：鑒是否與手術(shù)有關(guān)：鑒定結(jié)論：屬于、不屬于術(shù)后并發(fā)癥定并發(fā)癥等級(jí)劃分：級(jí)等記醫(yī)療護(hù)理建議：錄鑒定組專家簽字：鑒定組組長(zhǎng)簽字：鑒定時(shí)間：年月日縣級(jí)人口計(jì)生行政部門(mén)對(duì)鑒定審核意見(jiàn)承辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：時(shí)間：年月日時(shí)間：年月日三、申請(qǐng)市級(jí)人口和計(jì)劃生育行政部門(mén)鑒定申請(qǐng)表姓名性別出生年月受術(shù)者基身份證號(hào)郵編聯(lián)系電話本人 1寸照片本情工作單位職業(yè)況現(xiàn)住址施

3、行手術(shù)名稱施術(shù)時(shí)間年 月日計(jì)劃生育手術(shù)施術(shù)地點(diǎn)施術(shù)單位情況縣級(jí)1. 屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為級(jí)等術(shù)后并發(fā)癥。鑒定結(jié)2. 不屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。論申請(qǐng)?jiān)俅舞b定理由施術(shù)單位所在地的縣級(jí)人口計(jì)生行政部門(mén)上報(bào)市級(jí)鑒定的意見(jiàn)施術(shù)單位所在地的市級(jí)人口計(jì)生行政部門(mén)審查意見(jiàn)鑒定日期：年月日申請(qǐng)人（簽字/公章）：申請(qǐng)日期：年月日負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝还拢海ㄗⅲ荷蠄?bào)市級(jí)鑒定前填寫(xiě)）年月日負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝还拢海ㄗⅲ菏屑?jí)鑒定前填寫(xiě)）年月日四、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書(shū)（市級(jí)）主訴：查體：檢查項(xiàng)目及結(jié)果（檢查報(bào)告單附后）：市級(jí)診斷的疾病名稱：鑒是否與手術(shù)有關(guān)：定鑒定結(jié)論：屬于、不屬于術(shù)后并發(fā)癥記并發(fā)癥等級(jí)

4、劃分：級(jí)等錄醫(yī)療護(hù)理建議：鑒定組專家簽字：鑒定組組長(zhǎng)簽字：鑒定時(shí)間：年月日市級(jí)人口計(jì)生行政部門(mén)對(duì)鑒定審核意見(jiàn)承辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：時(shí)間：年月日時(shí)間：年月日五、申請(qǐng)省級(jí)人口和計(jì)劃生育行政部門(mén)鑒定申請(qǐng)表姓名性別出生年月受術(shù)者基身份證號(hào)郵編聯(lián)系電話本人 1寸照片本情工作單位職業(yè)況現(xiàn)住址施行手術(shù)名稱施術(shù)時(shí)間年 月日計(jì)劃生育手術(shù)施術(shù)地點(diǎn)施術(shù)單位情況市級(jí)1. 屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥，為級(jí)等術(shù)后并發(fā)癥。鑒定結(jié)2. 不屬于計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥。論申請(qǐng)?jiān)俅舞b定理由施術(shù)單位所在地的市級(jí)人口計(jì)生行政部門(mén)上報(bào)市級(jí)鑒定的意見(jiàn)施術(shù)單位所在地的省級(jí)人口計(jì)生行政部門(mén)審查意見(jiàn)鑒定日期：年月日申請(qǐng)人（簽字/公章）：申請(qǐng)日期：年月日負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝还拢海ㄗⅲ荷蠄?bào)省級(jí)鑒定前填寫(xiě)）年月日負(fù)責(zé)人（簽字）：?jiǎn)挝还拢海ㄗⅲ菏〖?jí)鑒定前填寫(xiě)）年月日六、計(jì)劃生育手術(shù)并發(fā)癥技術(shù)鑒定書(shū)（省級(jí)）省級(jí)鑒定記主訴：查體：檢查項(xiàng)目及結(jié)果（檢查報(bào)告單附后）：診斷的疾病名稱：是否與手術(shù)有關(guān)：鑒定結(jié)論：屬于、不屬于術(shù)后并發(fā)癥并發(fā)癥等級(jí)劃分：級(jí)等醫(yī)療護(hù)理建議：錄鑒定組專家簽字：鑒定組組長(zhǎng)簽字：鑒定時(shí)間：年月日省級(jí)人口計(jì)生行政部門(mén)對(duì)